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Caso clínico | 22 ABR 09
Mujer de 21 años embarazada con hipertensión y proteinuria
Causas de hipertensión en la mujer embarazada, diagnósticos diferenciales.
Autor: Luk A, Ma RCW, Lam CW, et al. PLoS Medicine 2009;6:169-173.

Introducción

Una mujer de 21 años embarazada consulta por hipertensión y proteinuria a las 20 semanas de gestación. Existen antecedentes de preeclampsia durante su primer embarazo hace un año atrás donde tuvo un parto por cesárea de urgencia. Después del parto su presión arterial se normalizó y no recibió medicación adicional.

Su madre fue hipertensa a partir de los 40 años de edad, el resto de su familia es sana. No tiene adicciones.
Al examen físico la presión arterial es de 145/100 mmHg y como único síntoma presenta cefalea leve. La frecuencia cardíaca es de 100 latidos por minuto y el índice de masa corporal es de 16,9 kg/m2. El resto del examen físico es normal.

La glucemia es de 3,8 mmol/l y el hemograma mostró una anemia microcítica ferropriva moderada. Se detectó proteinuria leve con un índice proteína/creatinina de 40,6 mg/mmol (normal <30 mg/mmol durante el embarazo).

¿Cuales son los diagnósticos diferenciales?

La causa más frecuente de hipertensión durante el embarazo es la preeclampsia y se caracteriza por hipertensión arterial y proteinuria durante la fase tardía del embarazo. Puede asociarse con hiperuricemia, alteración de la función hepática y signos neurológicos como irritabilidad, cefaleas, hiperreflexia y convulsiones.
En esta paciente, la hipertensión apareció más precozmente que lo habitual para preeclampsia y la proteinuria se podría deber a daño subyacente renal por hipertensión mal tratada. Además, el electrocardiograma mostró hipertrofia ventricular izquierda, otro signo de cronicidad. Por lo tanto hay que buscar otras causas de hipertensión como las siguientes:

♦ Hipertensión esencial

♦ Hiperaldosteronismo primario por adenoma de Conn o hiperplasia suprarrenal bilateral

♦ Síndrome de Cushing

♦ Feocromocitoma

♦ Estenosis de la arteria renal

♦ Glomerulopatía

♦ Coartación de aorta

Se descartaron las siguientes patologías:

Causa renal: la creatinina y el análisis de orina eran normales

Estenosis de arteria renal:
la ecografía resultó normal

Síndrome de Cushing
: faltaban los componentes clásicos de esta enfermedad

Hiperaldosteronismo primario:
el potasio en sangre era normal (aunque esto no necesariamente descarta a esta patología)

Coartación de aorta:
los pulsos de miembros inferiores eran normales

¿Cual es el diagnóstico?

Los valores de catecolaminas en la orina de 24 horas estaban sumamente elevados. La excreción urinaria de noradrenalina osciló entre 5.659 nmol/día y 9.601 nmol/día en varios registros (normal 63–416 nmol/día). Si bien el embarazo puede aumentar los valores de catecolaminas, lo hace en forma leve. Los valores hallados en la paciente son propios de un feocromocitoma.

La imagen por resonancia magnética sin gadolinio mostró un tumor sólido de 4, 2 cm en la región aorto-cava abdominal.

¿Cual es el tratamiento indicado?

Se inició tratamiento con fenoxibenzamina ajustando la dosis a 30 mg en la mañana y 10 mg a la noche. Varios días después se agregó propranolol y el tratamiento fue bien tolerado durante el embarazo, lográndose normalizar la presión arterial.

Excepto una leve elevación de la fosfatasa alcalina, las restantes enzimas hepáticas fueron normales y desapareció la proteinuria. La paciente tuvo un parto por cesárea sin complicaciones.

Seguimiento

Se le realizó tomografía computada para completar el estudio y se encontró además del tumor previamente detectado, un nódulo hipervascular de 9 mm en la bifurcación de la carótida izquierda sugestivo de tumor del cuerpo carotídeo.

Una tomografía con un compuesto radioactivo de yodo mostró alta captación de esta sustancia por el paraganglioma abdominal, pero no por el tumor del cuerpo carotídeo que aparentemente no era funcional.

Cuatro meses después del parto se le efectuó a la paciente la extirpación quirúrgica del paraganglioma y la paciente tuvo una evolución normal. Se le indicaron controles periódicos.

Discusión

La hipertensión durante el embarazo es un hallazgo relativamente frecuente que se presenta en el 6%–8% de los embarazos. El feocromocitoma como causa de hipertensión en estas circunstancias es raro, pero cuando está presente el riesgo de mortalidad materna es del 4% y el de la pérdida del feto es del 11%. Además, el feocromocitoma a semejanza de cualquier otra causa de hipertensión durante el embarazo aumenta en 10 veces el riesgo de preeclampsia.

El feocromocitoma produce palpitaciones, diaforesis, cefalea e hipertensión que puede ser permanente o esporádica con disminución marcada en la posición de pie debido a hipovolemia y respuesta vasoconstrictora postural alterada.

El 10% de los feocromocitomas es extraadrenal y en estos casos la tendencia a ser malignos aumenta, especialmente cuando segregan dopamina.

El diagnóstico de feocromocitoma requiere la combinación de estudios bioquímicos y el hallazgo anatómico.
Las catecolaminas y sus metabolitos las metanefrinas se pueden medir fácilmente en la orina o en el plasma. Las metanefrinas son más constantes.

La localización del tumor se logra por tomografía computada o por imagen de resonancia magnética del abdomen. En el embarazo hay que optar por la segunda técnica que no produce irradiación. Fuera de la circunstancia del embarazo, se sugiere determinar la actividad del tumor mediante medicina nuclear.

Enfoque terapéutico

Una vez confirmado el diagnóstico se debe realizar el tratamiento a la brevedad para bloquear los efectos cardiovasculares de las catecolaminas. La fenoxibenzamina es un bloqueante-alfa no selectivo de larga duración. Su principal efecto colateral es la hipotensión postural y la taquicardia por reflejo. Esta última se puede controlar con beta-bloqueantes, pero es importante señalar que los beta-bloqueantes no se deben administrar en forma aislada debido a que el bloqueo de los adrenoreceptores-beta2, que tienen un efecto vasodilatador, puede producir una vasoconstricción no controlada por estimulación de los adrenoreceptores-alfa1, precipitando una hipertensión severa.

El tratamiento definitivo del feocromocitoma es la extirpación quirúrgica.

En la mujer embarazada es importante evaluar los pro y los contra de la cirugía teniendo en cuenta el grado de respuesta con el tratamiento médico y las dificultades técnicas que produce el útero grávido para extirpar el tumor del abdomen junto con el riesgo fetal. En general, el tratamiento quirúrgico está indicado cuando el diagnóstico se efectúa antes de las 24 semanas de gestación. La ausencia de tratamiento o un tratamiento inadecuado puede producir graves consecuencias en la madre y en el feto como insuficiencia cardíaca y hemorragia intracerebral.

Los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma deben ser controlados por el resto de sus vidas, ya que la tasa de recidiva a los 5 años oscila entre el 2 y el 4%. Es importante confirmar la presencia de mutaciones genéticas para determinar la malignidad del tumor y la necesidad de investigar al resto de los familiares en primer grado.

Comentarios

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Dr. Juan Pedro Macaluso   Hace más de un año
Los paragangliomas son neoplasias que asientan en las células quimiorreceptores (células glómicas) localizadas generalmente en el trayecto de los grandes vasos arteriales o venosos.
La mayor concentración de estas células glómicas está en el cuerpo carotídeo y en el arco aórtico, aunque están distribuidas ampliamente en el organismo, formando parte del sistema paragangliónico. Este último, está formado por los paraganglios extraadrenales del sistema nervioso autónomo, derivado de la cresta neural.
Por lo tanto, los paragangliomas son tumores neuroendocrinos muy cercanamente relacionados con los feocromocitomas. Aunque las células de los paragangliomas contienen gránulos neurosecretorios, solo 1 a 3% tienen evidencias clínicas de hipersecreción.
Cuando los paragangliomas ocurren en más de un sitio como en el caso de esta paciente (probablemente localizado en el órgano de Zuckerkland), deben descartarse los síndromes genéticos hereditarios, tal como la neoplasia endócrina múltiple tipo II-A y II-B, así como las mutaciones de los genes SDHD (gene encoding succinate dehydrogenase complex, subunit D, integral membrane protein), SDHC (gene encoding succinate dehydrogenase complex, subunit C, integral membrane protein, 15 kDa) y SDHB, el síndrome de Von Hippel-Lindau, Ataxia-telangiectasia, Esclerosis tuberosa y el síndrome de Sturge-Weber
Un cuarto de los feocromocitomas obedecen a mutaciones de la línea germinal, aún sin evidencias de enfermedad en otros miembros de la familia
Con respecto al uso del término feocromocitoma y paraganglioma existen controversias. La clasificación de la OMS usa el término feocromocitoma, exclusivamente para los tumores adrenales, y usa el término paraganglioma para los tumores en otra localización del sistema nervioso autónomo, incluyendo el abdomen, pelvis, tórax, cuello y base de cráneo. Hay otros en cambio que reservan el término paraganglioma para los tumores de sistema nervioso autónomo de cabeza y cuello (generalmente no funcionantes), y usan el término feocromocitoma para todos los tumores adrenales y extra-adrenales abdominales y torácicos que se presentan como tumores hormonalmente activos
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