Enfermedad arterial obstructiva femoral: colocación de stent

Introducción

La angioplastia con balón ha ganado alguna aceptación como el tratamiento primario para las lesiones de la arteria femoral superficial en pacientes con isquemia crítica del miembro inferior, que tienen un riesgo quirúrgico prohibitivo. La tasa de éxito inicial de la angioplastia con balón de la arteria femoral superficial (AFS) va desde el 89% al 95%; sin embargo, su tasa de permeabilidad a largo plazo sigue siendo pobre, del 47% - 71% después de 1 año, 38% - 51% después de 3 años y 26% - 48% después de 5 años [1-5].

Los stents endovasculares fueron introducidos para resolver los problemas de la estenosis residual, del retroceso elástico y de la disección limitante del flujo, después de la angioplastia con balón. La eficacia del emplazamiento del stent en la AFS de los pacientes con enfermedad arterial periférica está bien establecida. Un meta-análisis de Muradin y col., que revisó 19 estudios, sugirió que la colocación de un stent en un adyuvante útil de la angioplastia con balón y que en el tratamiento de las oclusiones e isquemia crítica del miembro, el emplazamiento del stent puede asociarse con resultados más favorables a largo plazo que con la angioplastia con balón [6]. Schillinger y col., también demostraron que, al menos en el tiempo intermedio, la colocación primaria de un stent autoexpandible de Nitinol brinda mejores resultados que la angioplastia con balón con stent opcional secundario [7].

Estimulada por estos resultados recientes favorables, la colocación primaria de un stent está ganando popularidad sobre la angioplastia con balón o la cirugía de bypass en pacientes seleccionados con alto riesgo en Japón. Los autores evaluaron los resultados preliminares del emplazamiento de un stent en lesiones de la AFS en pacientes de alto riesgo con enfermedad arterial oclusiva en Japón.

Pacientes y métodos
Pacientes

Entre febrero de 2005 y abril de 2007, pacientes de alto riesgo con enfermedad vascular periférica sintomática severa confinada al segmento de la AFS fueron tratados con la colocación primaria de un stent y seguidos prospectivamente para este estudio. Un paciente fue definido como de alto riesgo si su puntaje de estado físico, categorizado por la American Society of Anesthesiologists (ASA) era > 3. Todas las colocaciones primarias de stents fueron realizadas en la Eniwa Midorino Clinic  y en el Fujita Health University Hospital por dos cirujanos cardiovasculares certificados (TN y YK).

Procedimiento de colocación del stent

Todos los procedimientos fueron efectuados en una sala de operaciones con un sistema portátil de imágenes o en una sala de angiografía. Bajo anestesia local, se obtuvo el acceso percutáneo a la AFS por un abordaje anterógrado ipsilateral a la arteria femoral común, usando una vaina brite-tip (CORDIS Endovascular, Warren, NJ, USA). Cuando el abordaje anterógrado ipsilateral no fue exitoso, se realizó un abordaje contralateral retrógrado a la arteria femoral común o uno ipsilateral retrógrado a la arteria poplítea. Típicamente, se suministraron endovenosamente 70 unidades/kg de heparina sódica.

Las lesiones fueron cruzadas con un alambre guía hidrofílico de 0,035 pulgadas, angulado (Terumo Medical, Tokyo, Japan) con o sin el apoyo de un catéter recto de 4 F. Los autores usaron 2 tipos de stent autoexpandibles: uno de acero inoxidable (Wallstent; Boston Scientific, Natick, MA, USA) y uno de Nitinol (SMART stent; Cordis Endovascular). Ambos stents fueron usados en 11 y 18 miembros inferiores, respectivamente. Los Wallstents no fueron usados después que los SMART fueron aprobados por el Japanese Ministry of Health, Labor and Welfare el 23 de mayo de 2005 y estuvieron comercialmente disponibles el 1 de enero de 2006. El diámetro de la lesión fue medido con ecografía endovascular y se seleccionaron stents con un diámetro un 10% - 20% más grande.

Los Wallstents fueron desplegados con predilatación con balón mientras que los stents SMART fueron desplegados sin predilatación. Se colocaron múltiples stents con un solapamiento de al menos 1 cm para cubrir toda la lesión, cuando fue necesario. De requerirse, la dilatación posterior fue efectuada con un balón no complaciente (Ultrathin Diamond; Boston Scientific) (Fig. 1). Al final del procedimiento de colocación del stent cualquier lesión estenótica u obstructiva en la arteria femoral común fue reparada mediante una endarterectomía quirúrgica abierta bajo anestesia local (n = 7). La heparina sódica fue inyectada endovenosamente a 200 unidades/hora por 48 horas después del emplazamiento del stent. La aspirina (100 mg/día), cilostazol (200 mg/día) y beraprost sódico (120 mg/día) fueron dados rutinariamente y continuados mientras no se desarrollaran efectos colaterales.

· FIGURA 1: Arteriografía de la extremidad inferior mostrando (a) múltiples estenosis de la arteria femoral superficial y (b) colocación del stent en la AFS (flecha superior) justo por encima de la arteria poplítea (flecha inferior). Obsérvese la preservación de las arterias geniculadas. El índice de presión tobillo-brazo (ITB) antes y después del emplazamiento del stent aumentó de 0,58 a 0,79.

Análisis de los datos y métodos estadísticos

El análisis de los datos fue efectuado en los pacientes con colocación primaria técnicamente exitosa del stent. La mejora hemodinámica fue investigada mediante el índice de presión tobillo-brazo (ITB), realizado antes y 2-6 días después del procedimiento y luego cada 2-3 meses. Además de la medición regular del ITB, el seguimiento incluyó rayos X anuales para detectar fracturas en el stent. La permeabilidad primaria, la permeabilidad primaria-asistida y el salvataje de la extremidad fueron definidos de acuerdo con las normas de la Society for Vascular Surgery [8]. Durante el seguimiento, la pérdida de la permeabilidad o la restenosis fueron detectadas por una caída en el ITB mayor de 0,15 y fueron confirmadas mediante angiografía de sustracción digital o ecografía dúplex.

El ITB antes y después del procedimiento fue comparado usando la prueba de t de Student apareada. Las tasas de sobrevida, permeabilidad primaria, permeabilidad primaria-asistida y salvataje del miembro fueron calculadas utilizando el método de la tabla de vida de Kaplan-Meyer.

Resultados

Características de los pacientes

Hubo 21 hombres y 7 mujeres con un total de 30 miembros inferiores requiriendo tratamiento. La edad promedio de los pacientes fue 70 ± 7,9 años (rango, 49-88 años). Todos los pacientes tenían múltiples factores de riesgo concomitantes, incluyendo edad avanzada (> 75 años), enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica con requerimiento de hemodiálisis, hipertensión, hiperlipidemias y tabaquismo. La indicación para la colocación primaria de un stent fue isquemia clase II de Fontaine (claudicación intermitente invalidante) en 12 miembros, clase III de Fontaine (dolor de reposo) en 10 extremidades y clase IV de Fontaine (gangrena o úlcera) en 8 miembros inferiores. Los angiogramas fueron revisados y las lesiones fueron categorizadas de acuerdo con la clasificación TASC II. Diez lesiones fueron categorizadas como TASC tipo A; 12, como TASC tipo B; 6, como TASK tipo C y 2, como TASC tipo D.

Éxito inicial y hemodinámico

El stent  se emplazó exitosamente en la AFS en 29 (97%) de los miembros inferiores, pero 1 intento falló debido a que el alambre guía no pudo pasar a través de la oclusión el la AFS, a pesar de múltiples intentos. Los stents fueron confinados a la AFS y no necesitaron ser colocados en la arteria poplítea. El número promedio de stents fue de 1,86 ± 0,83. El ITB medio antes y después del emplazamiento del stent aumentó significativamente de 0,41 ± 0,33 a 0,82 ± 0,20 (Fig. 2, n = 29, P < 0,001). La tasa de sobrevida a 30 días fue del 100% y no hubo complicaciones severas. No hubo complicaciones causadas por el acceso local, tales como hematomas, pseudoaneurismas, disecciones o embolias.

· FIGURA 2: cambios en el ITB antes y después de la colocación del stent. El ITB promedio antes y después aumentó significativamente de 0,41 ± 0,33 a 0,82 ± 0,20 (n = 29, P < 0,001)

Seguimiento

La duración media del seguimiento después de la colocación del stent en la AFS fue de 203 días (rango, 2-697 días). No hubo pacientes perdidos durante el seguimiento. Las tasas de permeabilidad primaria y primaria-asistida fueron del 86% y 90% a los 6 meses,  86% y 90% a los 12 meses y 68% y 90% a los 24 meses, respectivamente (Fig. 3). Un procedimiento fue seguido por un bypass subsecuente y dos procedimientos fueron seguidos por procedimientos endovasculares adicionales. La tasa de salvataje del miembro fue del 92% a los 6, 12 y 24 meses; sólo una amputación por arriba de la rodilla fue efectuada, 3 meses después del emplazamiento primario de un stent, debido al deterioro continuo de un pie diabético, cuando no hubo opciones para cualquier otro procedimiento endovascular o de cirugía abierta (Fig. 4). La tasa de sobrevida fue del 95% a los 6,12 y 24 meses (Fig. 5). Una única fractura asintomática de un Wallstent fue detectada al año, sin obstrucción del flujo sanguíneo.