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27 ABR 09 | Infecciones necrotizantes
Gangrena de Fournier: cierre asistido por vacío vs. curaciones convencionales
El objetivo de este trabajo fue comparar dos abordajes diferentes para el manejo de la herida después de un debridamiento quirúrgico agresivo

Czymek R, Schmidt A, Eckmann C, Bouchard R, Wulff B, Laubert T, Limmer S, Bruch HP, Kujath P.
Am J Surg 2009; 197(2): 168-176
 

 


Introducción

En 1883, Jean Alfred Fournier, un dermatólogo y venereólogo francés, describió una entidad clínica que se caracterizaba por el comienzo abrupto de un edema escrotal doloroso en un hombre joven y sano, con rápida progresión a la gangrena y la ausencia de una causa definida [1,2]. Esta condición está aún inseparablemente conectada con el nombre de Fournier, aunque en la actualidad se puede determinar en muchos casos la etiología, y la patogenia de este proceso inflamatorio fulminante ha sido extensivamente investigada [3]. En la mayoría de los casos, puede detectarse un origen colorrectal o urogenital de esta fascitis necrotizante sinérgica y frecuentemente polimicrobiana del escroto y periné. Las infecciones locales, especialmente cuando se asocian con lesiones, pueden diseminarse por la fascia de Buck que recubre las estructuras más profundas del pene y de la región periuretral, a la fascia de Colles y de Dartos [3,4] e incluso hacia el tronco. Esta diseminación de la infección caracteriza la descripción original de Fournier de una gangrena “de la verge”. La enfermedad ha sido observada cada vez más en pacientes ancianos. Además, se han reportado en la literatura  casos femeninos [6] y pediátricos [7].
La gangrena de Fournier comienza como una infección local y es iniciada por una flora comensal a través de puertas de entrada que pueden ser extremadamente pequeñas. Luego los organismos aeróbicos y anaeróbicos [8] actúan juntos sinérgicamente y elaboran diferentes proteínas y enzimas que contribuyen a la agregación plaquetaria, coagulación intravascular e hipoxia tisular. Este proceso conduce rápidamente a la producción de una trombosis vascular y a la necrosis irreversible [9]. La resección radical de todo el tejido necrosado es aún el pilar principal indiscutido del tratamiento. Asimismo, los cuidados intensivos y los antibióticos de amplio espectro son consideraros componentes del tratamiento estándar. No obstante, después del debridamiento radical, una amplia variedad de abordajes son empleados para manejar la herida hasta que se complete la cicatrización. El propósito de este estudio fue comparar las curaciones convencionales (polihexanida) con el cierre asistido por vacío (VAC por Vacuum-Assisted Closure), que es una técnica relativamente nueva para el manejo de las heridas.
 

 

Métodos

Este estudio evaluó a 35 pacientes que recibieron tratamiento internados en el Departamento de Cirugía General y Visceral, entre junio de 1996 y agosto de 2007 y que fueron dados de alta con diagnóstico de egreso de gangrena de Fournier de acuerdo con la definición en la International Classification of Diseases, 10th Revisión (ICD-10). El diagnóstico de gangrena de Fournier fue validado examinando la evidencia de fascitis necrotizante que se ajustara a los criterios definidos por Fisher y col., en 1979 [10] y que estuviera localizada en el escroto o la región perineal. Se obtuvo confirmación histológica en la mayoría de los casos.
El método VAC fue usado por primera vez en la muestra de pacientes bajo investigación en septiembre de 1998. Dentro del marco de duración del estudio, el primer paciente que fue tratado con cierre asistido por vacío fue el séptimo de la muestra estudiada. El primer año en que lmás pacientes fueron tratados con VAC que con las curaciones convencionales fue en 2001. Por consiguiente, las curaciones convencionales fueron usadas exclusivamente por un período de 2 años (1996 y 1997) y ambos tipos de curaciones fueron usados en paralelo por un período de 10 años (desde 1998 hasta 2007).
Todos los datos y parámetros que se investigaron en este estudio fueron evaluados prospectivamente y analizados retrospectivamente. Se excluyeron a los pacientes con una inflamación simple de la región urogenital o perianal, tales como abscesos sin compromiso de la fascia. También se excluyeron a los pacientes con fascitis necrotizante en otras localizaciones. Se recolectaron datos sobre sexo, edad, duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), duración de la estadía hospitalaria, número de procedimientos quirúrgicos, uso de VAC, número de muertes, microbiología, factores predisponentes, resultados de los análisis de sangre al momento de la admisión, transfusiones, enterostomías, derivación urinaria, complicaciones y readmisiones planificadas.
Todos los pacientes fueron sometidos a debridamiento quirúrgico tan pronto como fue posible. Siguiendo a la remoción inicial del tejido necrótico y desvitalizado, las heridas fueron cubiertas postoperatoriamente con apósitos antisépticos convencionales impregnados con solución de polihexanida (polihexanida 0,04%; 8,6 g ClNa; 0,3 g KCl; 0,33 g CaCl2 x 2 H2O; en 1.000 ml de H2O). En caso de necrosis progresiva, se repitió el debridamiento quirúrgico. Los pacientes del grupo I continuaron siendo tratados con curaciones convencionales hasta que los lechos de las heridas estaban limpios y sanos y las heridas locales podían cerrarse con injertos con malla o colgajos. Los apósitos eran cambiados una vez por día. Tres a cinco días después del debridamiento primario se inició la terapia con VAC en los pacientes del grupo II. Se aplicó una presión negativa continua de 75 mmHg en las heridas y los apósitos del VAC fueron cambiados cada 48 horas. En el período postoperatorio temprano, el cambio de las curaciones y, de ser necesario, los debridamientos adicionales se realizaron en condiciones quirúrgicas con el paciente bajo anestesia general. Una vez que se alcanzó la estabilización de la inflamación local y sistémica, las curaciones fueron cambiadas sin anestesia general. Las condiciones locales de las heridas tenían que cumplir los mismos requerimientos en los grupos I y II antes de ser cubiertas con mallas o colgajos de avance (Figuras 1-3). Los defectos residuales de menos de 10 cm2 no requirieron cirugía plástica.



· FIGURA 1: Paciente 1 con gangrena de Fournier 36 horas después de una circuncisión



· FIGURA 2: El mismo paciente de la Figura 1. La cirugía reconstructiva fue realizada el día 37º.



· FIGURA 3: El mismo paciente de las Figuras 1 y 2 después de la cirugía reconstructiva utilizando un injerto de piel.

Inmediatamente después de la admisión, todos los pacientes recibieron antibióticos se acuerdo con las recomendaciones del grupo de expertos de la Paul Ehrlich Society sobre antibióticos parenterales. Una vez que se determinó el organismo causante, la terapia antibiótica fue modificada de acuerdo con el mismo.
Se realizaron enterostomías en los pacientes del grupo I y II con compromiso del complejo esfinteriano o con lechos grandes de heridas que estaban persistentemente contaminados por heces.
Análisis estadístico
Se utilizaron las pruebas de Chi-cuadrado, exacta de Fisher y U de Mann-Whitney para el análisis estadístico. Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos si el valor de P era menor de 0,05.

Resultados

Desde 1996 hasta 2007, 35 hombres y mujeres recibieron tratamiento en internación y fueron sometidos a cirugía por gangrena de Fournier en el departamento de cirugía en donde se desempeñan los autores. El diagnóstico fue confirmado por los hallazgos clínicos, las pruebas químicas de laboratorio, histología y radiología. Dependiendo del tipo de curación empleada (VAC o convencional) los pacientes fueron retrospectivamente asignados a 1 de 2 grupos.
El grupo I consistió de 16 pacientes que recibieron curaciones convencionales de la herida. El grupo II comprendió a 19 pacientes que fueron sometidos a terapia de cierre asistido por vacío de la herida.
La relación hombre-mujer fue de 9:7 en el grupo I y de 15:4 en el grupo II. La edad promedio fue de 58,2 ± 13,6 años (rango 40-79) en el grupo I y de 57,2 ± 9,6 años (rango 42-77) en el grupo II (no significativo).
No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en la distribución de comorbilidades y factores predisponentes. De los 16 pacientes en el grupo I, 4 (25%) presentaban diabetes mellitus, 4 (25%) tenían alcoholismo crónico, 7 (43,8%) eran obesos con un índice de masa corporal (IMC) de 30 o más, 3 (18,8%) habían estado inmovilizados por un período extendido de tiempo, 3 (18,8%) estaban en un estado de insuficiencia renal compensada y 1 (6,3%) había recibido radioterapia pelviana. De los 19 pacientes en el grupo II, 8 (42,1%) eran diabéticos, 6 (31,6%) alcohólicos, 8 (42,1%) eran obesos con un IMC de 30 o mayor, 2 (10,5%) habían estado inmovilizados por un período extenso de tiempo, 3 (15,8%) estaban en un estado de insuficiencia renal compensada y 4 (21,1%) habían recibido terapia radiante pelviana.
Se obtuvieron pruebas diagnósticas de laboratorio en todos los pacientes en el momento de la admisión. En el grupo I, un recuento elevado de leucocitos indicó la presencia de inflamación (recuento leucocitario medio 21.179 ± 8.241 cel/mL; rango 9.000-42.000). Tres pacientes exhibieron trombocitopenia, 10 pacientes tuvieron hipoproteinemia y 10 se presentaron con anemia. Asimismo, los pacientes en el grupo II también tuvieron leucocitosis marcada (recuento leucocitario medio 20.994 ± 7.975 cel/mL; rango 5.700-38.100), 4 pacientes presentaron trombocitopenia, 16 hipoproteinemia y 14 anemia (no significativo).
En 32 casos (91,4%) fue posible identificar el organismo causante de la gangrena. Veintiocho de los 35 pacientes (80%) tenían infecciones polimicrobianas. Los agentes más comúnmente aislados fueron Escherichia coli (n = 22; 62,9% de todos los pacientes), especies de estreptococos (n = 14; 40%), Pseudomonas aeruginosa (n = 9; 25,7%) y Staphylococcus aureus (n = 5; 14,3%).
El tiempo promedio de estadía hospitalaria fue de 27,8 ± 27,6 días (rango 1-73) para todos los pacientes del grupo I (curación convencional) y 40,1 ± 27,5 días (rango 5-73) para todos los pacientes sobrevivientes del grupo I. En contraste, la duración promedio de la estadía hospitalaria fue de 96,8 ± 77,2 días (rango 39-329) para todos los pacientes del grupo II (VAC). Esta diferencia es extremadamente significativa (P < 0,001). El tiempo promedio de estadía hospitalaria para los sobrevivientes del grupo II fue de 99,3 ± 78,5 días (rango 39-329). Esta diferencia fue significativa (P = 0,014).
Mientras que los pacientes del grupo I pasaron un promedio de 7,2 ± 8,9 días (rango 0-28) en la UCI, la estadía promedio en la UCI para los pacientes del grupo II fue de 19,9 ± 18,6 días (rango 0-69). Esta diferencia fue significativa (P = 0,032).

Seis pacientes (37,5%) fallecieron en el grupo I. Cinco de ellos fueron mujeres. Cuatro de los seis pacientes que no sobrevivieron (66,7%) murieron dentro de los primeros 3 días. En contraste, hubo 1 sólo no sobreviviente (5,3%) en el grupo II, que falleció en el día 51 del tratamiento. Esta diferencia fue significativa (P = 0,032). La tasa de mortalidad fue del 20% entre todos los pacientes, 45,5% entre las mujeres y 8,3% entre los hombres. Esta diferencia entre pacientes hombres y mujeres fue significativa (P = 0,021).
Los pacientes del grupo I requirieron transfusiones de sangre con un promedio de 17,7 ± 28,8 unidades de glóbulos rojos (rango 0-119) durante su estadía hospitalaria. En contraste, los pacientes del grupo II recibieron un promedio de 16,1 ± 15 U (rango 0-51). Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,625),
Veinticuatro de los 35 pacientes requirieron una enterostomía durante su permanencia hospitalaria. Cuatro pacientes recibieron una ileostomía y 20 una colostomía. La enterostomía se realizó en 7 pacientes del grupo I (43,8%) y en 17 pacientes del grupo II (89,5%). Esta diferencia fue significativa (P = 0,004). Seis pacientes requirieron un estoma por compromiso esfinteriano. Dos pacientes con grandes heridas perineales recibieron una enterostomía de protección. En 6 pacientes con carcinoma rectal, el recto fue removido y se creó un estoma terminal. Dos de esos pacientes habían sido sometidos a resección rectal por gangrena antes de ser admitidos en el departamento donde se desempeñan los autores.
La derivación urinaria fue requerida en 14 pacientes (87,5%) que fueron tratados con curaciones convencionales y en 18 pacientes (94,7%) que fueron sometidos a terapia con VAC (sin diferencia significativa). Mientras 12 (85,7%) de los 14 pacientes del grupo I tuvieron una derivación urinaria mediante catéter transuretral, en 2 casos (14,3%) se insertó un catéter suprapúbico. En el grupo II se usaron 11 catéteres transuretrales (61,1%) y 7 catéteres suprapúbicos (38,9%).
Los pacientes en el grupo I tuvieron un promedio de 4,9 procedimientos quirúrgicos (rango 1-21) y los pacientes en el grupo II un promedio de 10,1 cirugías (rango 2-21).
En el grupo I, 13 pacientes (81,3%) tenían criterios para sepsis al momento de la admisión hospitalaria o durante su estadía. Además, hubo 8 pacientes (50%) con insuficiencia renal, 3 (18,8%) con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y 6 (37,5%) con falla multiorgánica. El grupo II incluyó 15 pacientes (78,9%) con sepsis, 7 (36,8%) con SDRA, 4 (21,1%) con insuficiencia renal y 1 (5,3%) que falleció con falla multiorgánica (Figura 7).
En total, 22 de los 28 pacientes sobrevivientes fueron sometidos a cirugía plástica reconstructiva durante su estadía hospitalaria. Los procedimientos de cirugía plástica fueron realizados en 7 de los 10 sobrevivientes del grupo I (70%) y 15 de los 18 sobrevivientes del grupo II (83,3%) (no significativo). Al egreso, 4 de los pacientes sobrevivientes del grupo I (40%) fueron programados para cirugía ulterior internados. En el grupo II, 8 de los sobrevivientes (44,4%) requirieron cirugía de revisión.
El análisis de la dependencia del tiempo en los 12 años del período de observación, que distingue entre la primera fase (1996-2001) y la segunda fase (2002-2007) brindó los siguientes resultados: se trató un total de 15 pacientes en la primera fase (3 no sobrevivieron; mortalidad 20%) y 20 pacientes en la segunda fase (4 no sobrevivientes; mortalidad 20%). Desde 1996 hasta 2001, 10 pacientes fueron colocados en el grupo I y 5 en el grupo II. Desde 2002 hasta 2007, hubo 6 pacientes en el grupo I y 14 pacientes en el grupo II.

Comentarios

La gangrena de Fournier fue denominada así después que el Prof. Jean Alfred Fournier describiera en 1883 una entidad clínica caracterizada por 3 factores cardinales: comienzo repentino de edema escrotal doloroso en un hombre joven sano, rápida progresión a la gangrena y ausencia de una causa definida [1]. En las décadas subsiguientes, esta descripción fue seguida por una extensa discusión sobre como definir esta enfermedad. Algunos autores como Campbell [11] en 1955 y Kilby [12] en 1962 recomendaron que el término “gangrena de Fournier” debería ser usado sólo para referirse a procesos inflamatorios sin una puerta de entrada obvia. Otros autores sugirieron que debería distinguirse entre una forma primaria y una secundaria de esta infección [13,14]. La forma primaria debería referirse a los casos con etiología desconocida. La literatura actual recomienda un compromiso que involucra el uso del término “gangrena de Fournier” para un proceso patológico específico o, en otras palabras, una fascitis necrotizante que afecta las regiones perineal, genital o perianal [9]. En la actualidad, la enfermedad no está más restringida a los hombres sino que también puede afectar a mujeres y niños. Se reporta que los hombres tienen 10 veces más posibilidades que las mujeres de desarrollar la enfermedad [3]. Los niños raramente están afectados, sobre todo por la ausencia de factores de riesgo típicos tales como el alcoholismo y la diabetes mellitus [15]. Esta moderna definición brindó las bases para la inclusión o exclusión de pacientes en el presente estudio. La ubicación perineal, genital o perianal fue determinada clínicamente, la presencia de fascitis necrotizante fue confirmada histológicamente en la mayoría de los casos o clínicamente en unos pocos en los que la cirugía primaria (emergencia) fue realizada en otro hospital y no se obtuvo la evaluación anatomopatológica.
Dependiendo del tipo de manejo de la herida, los pacientes fueron colocados en 1 de 2 grupos. El grupo I consistió en 16 pacientes con una edad promedio de 58 años. El grupo II abarcó 19 pacientes, con una edad promedio de 57 años. La edad de los pacientes en estos grupos de estudio fue similar a la reportada en la literatura de las décadas pasadas, lo que sugiere que la incidencia es más alta en la sexta década de la vida [15-17]. Una comparación con estudios previos revela que existe un cambio en la distribución de la edad hacia las mayores, lo que puede estar influenciado por un aumento en la expectativa de vida en los países industrializados, de donde proviene la mayoría de las publicaciones. En este estudio, los sitios más comunes de origen fueron perianal y rectal (abscesos perianales, carcinoma rectal asociado con radioterapia o complicación de la cirugía de hemorroides). Como resultado de ello, la Escherichia coli y los estafilococos fueron frecuentemente identificados. Asimismo, los factores predisponentes típicos, tales como diabetes mellitus [18,19]. alcoholismo [20], obesidad [21] e insuficiencia renal [22] fueron significativamente más comunes en los grupos de pacientes que en la población general. En una revisión de 1.726 casos de gangrena de Fournier, Eke [3] encontró que un 10% al 60% de los pacientes tenían diabetes mellitus. Dado que la incidencia de obesidad y de diabetes está en aumento debido a los hábitos nutricionales en muchos países industrializados, es probable que la gangrena de Fournier se vuelva más frecuente. El aumento consecutivo en la prevalencia de los factores de riesgo tales como la hipertensión arterial y la arteriosclerosis frustrará los avances médicos y llevará a un estancamiento en la tasa de mortalidad. En los 2 grupos de pacientes descritos aquí, la diabetes mellitus y el alcoholismo crónico fueron más comunes en el grupo II y la obesidad fue más frecuentemente vista en el grupo I (no significativo).
Sobre la base de las pruebas diagnósticas iniciales de laboratorio, los perfiles de riesgo no sugieren diferencias entre los 2 grupos en términos de recuento de leucocitos 21.179 cel/mL en el grupo I versus 20.994 cel/mL en el grupo II) o en la incidencia de trombocitopenia, hipoproteinemia o anemia.

Existe un acuerdo general en la literatura de los años recientes sobre el tratamiento inicial de la gangrena de Fournier. El manejo de cada paciente que se presenta en el departamento de emergencia de un hospital requiere un abordaje sistemático que está basado, por ejemplo, en los principios del ATLS (advanced trauma life support). Una vez que los signos vitales están estables y el paciente ha sido resucitado con fluidos para corregir el severo desbalance líquido frecuente, se realiza el examen clínico y las pruebas de laboratorio. Los procedimientos de diagnóstico radiológico deberían ser realizados luego. Además de la radiografía convencional, que se usa para detectar aire en los tejidos blandos, la tomografía computada [23] ha demostrado ser particularmente efectiva para determinar la extensión de la infección. La ecografía abdominal, endosonografía y resonancia magnética nuclear [24] son herramientas útiles para la investigación de problemas específicos. El tratamiento también consiste en la administración de antibióticos de amplio espectro, comenzando – por ejemplo – con penicilina para las especies de estreptococos o una cefalosporina de 3º generación + metronidazol para la cobertura anaeróbica + gentamicina. Sin embargo, la clave para la sobrevida es un pronto y agresivo debridamiento quirúrgico. El objetivo de la cirugía es remover todo el tejido desvitalizado con la visión de detener el proceso de la infección y eliminar los efectos sistémicos del material necrótico, toxinas y bacterias. La resección repetida del tejido necrótico puede ser requerida [25,26]. El debridamiento radical hasta tejido sano fue descrito y exitosamente realizado por Meleney en 1924 [7]. En muchos casos, no es difícil distinguir intraoperatoriamente los límites de las áreas afectadas de las capas intactas, porque el tejido infectado puede ser fácilmente separado mediante disección roma del tejido sano, que se presenta firme y más adherente. El papel de la terapia con oxígeno hiperbárico permanece controvertido. Aunque los efectos beneficiosos de la oxigenación hiperbárica tales como el aumento en la tensión de oxígeno en el área infectada han sido reportados [28-30] parece dudoso que esta opción costosa de tratamiento pueda mejorar de manera mensurable el pronóstico y reducir las tasas de morbilidad y mortalidad [16,31-33]. Una vez que la infección está controlada tanto a nivel sistémico como local, los médicos deben decidir como manejar mejor los defectos tisulares frecuentemente extensos para asegurar una rápida recuperación y mejorar la calidad de vida a largo plazo. En la mayoría de los casos, las heridas son manejadas con curaciones clásicas que contienen una amplia variedad de agentes activos, tales como solución salina, povidona iodada, permanganato de potasio, solución de Dakin, agentes enzimáticos para la limpieza de la herida, o polihexanida, que ha sido el agente de elección en el departamento quirúrgico de los autores por mucho tiempo. Varios autores han reportado recientemente que se alcanzó un mejor resultado clínico y cosmético con la aplicación tópica diaria de 20 a 50 mL de miel no procesada [34]. En años recientes, el VAC ha sido usado en muchos casos para cubrir defectos e infecciones de tejidos blandos. Este procedimiento está bien establecido en el hospital de los autores y es usado en una amplia variedad de indicaciones. También es aplicado frecuentemente en el manejo de grandes heridas provocadas por una gangrena de Fournier. Sin embargo, una revisión de la literatura revela escasez de datos sobre el uso de la terapia al vacío en el tratamiento de la gangrena de Fournier. Por ejemplo, esta indicación para su uso fue mencionada por Ferreira y col. [35], en 2006 y por Bourrée y Kozianka [36] en su presentación de un caso en donde un hombre de 78 años de edad desarrolló una gangrena de Fournier después de una apendicitis con perforación intraperitoneal y fue exitosamente tratado con VAC. En un intento de evaluar esta técnica, los autores analizaron sus propios resultados y presentan el primer estudio sobre esta cuestión.

La literatura muestra variaciones considerables en la duración de la hospitalización, yendo desde 2 [37] a 278 [38] días. Ferreira y col., reportaron que el promedio de la estadía hospitalaria fue de 74 días en su grupo de 43 pacientes [15]. La duración de la hospitalización puede ser exacerbada por complicaciones inducidas por la sepsis o por grandes defectos de tejidos blandos extendiéndose tan lejos como las regiones torácica o axilar [39]. La duración máxima de la estadía hospitalaria para un paciente, en el presente estudio, fue de 329 días.
Los pacientes que fueron tratados con curaciones convencionales (grupo I) permanecieron en el hospital por un promedio de 28 días. Cuando se excluyó a los pacientes que fallecieron en una etapa temprana y se consideraron sólo a aquellos que tuvieron la posibilidad de recibir la terapia de cierre asistido por vacío después de una mejora en su situación sistémica y local, la estadía hospitalaria promedio fue aún significativamente más corta en el grupo I (40 días) que en el grupo II. La estadía promedio fue de 97 días para todos los pacientes con VAC y 99 días para todos los sobrevivientes del grupo II. Este hallazgo se refleja en los resultados obtenidos para la permanencia en la UCI. Mientras que los pacientes del grupo I estuvieron un promedio de 7 días en UCI, los del grupo II permanecieron un promedio de 20 días. La media de la permanencia para todos los 35 pacientes fue de 65,3 días, lo que es muy similar a los resultados reportados por Ferreira y col., (74 días).

La tasa de mortalidad asociada con la gangrena de Fournier es más baja que la de otras formas de fascitis necrotizante y ha sido reportada en un rango que va desde el 3% al 45% [40]. Eke halló una tasa de mortalidad de 16% en los 1.726 casos involucrados en su revisión de la literatura [3]. La muerte no es causada primariamente por los defectos locales en los tejidos sino por sepsis severa [41], coagulopatía [42], insuficiencia renal aguda [43], cetoacidosis diabética [42] o falla multiorgánica [25]. En el presente estudio, la mortalidad fue significativamente más alta en el grupo I (38%) que en el grupo II (5%). Mientras que el 67% de las muertes en el grupo I ocurrió durante los primeros 3 días, el único paciente que no sobrevivió en el grupo II falleció en el día 51 de tratamiento. La tasa de mortalidad en todo el grupo entero de pacientes fue aproximadamente del 20% y es, por lo tanto, similar a los resultados reportados en la literatura internacional. En este estudio, los autores hallaron una diferencia en las tasas de mortalidad específica por género. Aunque es menos probable que las mujeres desarrollen una gangrena de Fournier, la mortalidad es significativamente más alta entre las pacientes del sexo femenino que entre aquellos del sexo masculino. Por lo tanto, el género debe ser considerado un factor de riesgo. No obstante, debería notarse que esta es una comparación no randomizada. Aunque los pacientes fueron distribuidos equitativamente entre ambos grupos, en términos de parámetros iniciales de laboratorio, condiciones predisponentes y edad, la muerte temprana de algunos pacientes dentro de los primeros 3 días, impidió que los mismos fueran colocados en el grupo II. Como resultado de ello, la media de la estadía fue más corta en el grupo I. La razón subyacente es que los autores usualmente no aplican el VAC inmediatamente después del debridamiento de emergencia sino después del segundo o tercer procedimiento. Esto también explica la tasa significativamente más baja de mortalidad en el grupo II. El uso del cierre asistido por vacío, por lo tanto, no debe ser directamente asociado con una tasa de mortalidad más baja. No obstante, es posible concluir que la mortalidad por gangrena de Fournier disminuye drásticamente una vez que los pacientes han sobrevivido a la sepsis inicial en la fase aguda (aproximadamente 3 días).
Aún cuando los pacientes que murieron en una etapa temprana fueron excluidos del análisis, la distribución de la duración de la estadía hospitalaria y en UCI muestra todavía resultados más pobres en el grupo II. En opinión de los autores, esto puede ser explicado por su práctica en los últimos años de usar el VAC en el manejo de casos problemáticos y heridas extensas, debido a los efectos beneficiosos de esta técnica, reportados en la literatura pertinente. Sus observaciones subjetivas sugieren que la terapia al vacío no disminuye significativamente el tiempo de curación de las heridas cuando se la compara con las técnicas convencionales de curación. Sin embargo, cuando se usa el VAC, es casi siempre posible obtener heridas mucho más limpias sin exudados, aún en el caso de heridas extremadamente problemáticas y con bolsillos profundos (Figuras 4 y 5). Esto es prácticamente imposible de lograr con las curaciones estándar.

· FIGURA 4: Paciente 2 después del primer procedimiento de debridamiento quirúrgico



· FIGURA 5: El mismo paciente de la Figura 4 en el día 24 después del empleo de la terapia con VAC. Un tejido de granulación saludable está presente

Aunque los pacientes del grupo II permanecieron por más tiempo en el hospital y tenían presumiblemente superficies cruentas más grandes que los del grupo I, requirieron menos transfusiones de sangre (un promedio de 16 unidades de glóbulos rojos) que los pacientes del grupo I (18 unidades en promedio), durante su estadía hospitalaria (no significativo). La gran cantidad de productos basados en sangre que son requeridos por los pacientes con gangrena de Fournier es una evidencia adicional de la complejidad de esta enfermedad.
Dado que la gangrena de Fournier afecta a las regiones perianal y perineal y produce grandes heridas abiertas, algunos pacientes requieren una enterostomía generalmente temporaria. La creación de una colostomía sigue siendo controvertida. Mientras algunos autores rechazan completamente la idea de una colostomía [44], muchos más recomiendan su realización para indicaciones específicas [40,45]. Aparte del intento de alentar una curación más rápida de la herida en un entorno limpio y de prevenir ulteriores complicaciones infecciosas, hay otras indicaciones que justifican esta intervención quirúrgica. Por ejemplo, debería efectuarse una colostomía cuando el esfínter está siendo destruido y aparece incontinencia. La nutrición parenteral o la administración oral de una dieta nutritiva y fácilmente absorbible (“dieta de los astronautas”) puede ayudar a reducir el número de enterostomías. En este estudio, se creó una enterostomía en 24 de los 35 pacientes para derivación fecal. Cuatro pacientes recibieron una ileostomía y 20 una colostomía. En el grupo I, 44% de los pacientes tenían una enterostomía. En el grupo II el 90% de los pacientes tenían una enterostomía. La enterostomía de protección fue realizada en 12 pacientes del grupo I y en sólo 4 del grupo II, para prevenir la contaminación de grandes heridas perineales y permitir que las mismas fueran curadas adecuadamente. Un estoma terminal fue confeccionado en 6 pacientes sometidos a cirugía de resección por carcinoma rectal y que desarrollaron una inflamación severa. Dos de ellos habían sido operados por gangrena antes de ser admitidos en el departamento de cirugía donde desarrollan sus tareas los autores. El compromiso del esfínter fue la razón para la creación de un estoma en 6 pacientes. La presencia de un carcinoma rectal en la muestra de pacientes de este trabajo no tuvo influencia significativa en la creación de un estoma y en la comparación de las 2 técnicas de curación. El sellado del vacío en las superficies cruentas perineales y perianales requiere que el flujo de las heces sea derivado y que el estoma no esté ubicado bajo la línea del vacío. En la mayoría de esos casos se confeccionó una enterostomía. Otra opción es derivar el contenido intestinal transanalmente utilizando un colector fecal. No obstante, en muchos casos es difícil sellar una bolsa recolectora fecal en estrecha proximidad con el cierre por vacío. Como resultado de esto, el uso del VAC para esta indicación está – en opinión de los autores – inevitablemente asociado con un aumento significativo en el número de enterostomías, dado que es virtualmente imposible en la práctica clínica diaria aplicar un cierre asistido por vacío complejo en un sitio dificultoso y quizás varias veces en el día cambiarlo después de cada movimiento intestinal. En contraste, la limpieza de la herida en la ducha y la aplicación de un antiséptico después de la defecación requiere una aceptable cantidad de tiempo y puede ser integrada dentro de los cuidados clínicos de rutina. La creación de un estoma no influencia la probabilidad de sobrevida dado que este procedimiento es realizado generalmente después de que el paciente se ha estabilizado o, en otras palabras, después de que el pico de mortalidad (por ejemplo, las primeras horas o días después de la internación) ha ocurrido. Aunque es técnicamente más fácil crear una ileostomía de doble barrera y revertirla una vez obtenida la curación de la herida, que realizar una colostomía descendente, los autores recomiendan la colostomía en muchos casos porque las ileostomías se asocian con grandes pérdidas de líquidos y con un riesgo alto en pacientes con heridas perineales extensas y en paciente críticamente enfermos (con sepsis). Además, muchos pacientes con gangrena de Fournier tienen un estoma por un período extendido de tiempo (aproximadamente 12 meses) debido a sus grandes defectos en los tejidos blandos, por lo que deberían recibir una colostomía.
En la experiencia de los autores, la mayoría de esos pacientes críticamente enfermos que a menudo requieren atención en UCI, necesitan una derivación urinaria aún cuando esto representa una posible fuente de infección. En la literatura, la derivación urinaria es un tema de controversia. Mientras algunos autores nunca recomiendan su uso, otros abogan por redirigir el flujo urinario en todos los casos [46,47]. La derivación urinaria suprapúbica es requerida en presencia de un flemón periuretral o de extravasación [48]. En el grupo de pacientes que integró este trabajo, el 88% de los que fueron tratados con curaciones convencionales y el 95% de los que fueron tratados con VAC requirieron derivación urinaria (no significativo; Figura 6). En el grupo I, se indicó un catéter transuretral en el 86% de los 13 pacientes con derivación urinaria y un catéter suprapúbico en el 14% de los casos. En el grupo II, el 61% de los pacientes que recibieron derivación urinaria fueron manejados con un catéter transuretral y el 39% con un catéter suprapúbico.

· FIGURA 6: VAC con derivación fecal y urinaria (paciente 3)

El número promedio de procedimientos quirúrgicos fue 5 en el grupo I y 10 en el grupo II. Las curaciones convencionales pueden ser cambiadas en la guardia, sin anestesia general, en una etapa relativamente temprana. En contraste, los autores realizaron generalmente las curaciones con VAC por un período de tiempo más largo bajo condiciones controladas en la sala de operaciones y con anestesia general. Debería señalarse que el número diferente de cirugías refleja. una vez más, la tendencia a usar el VAC en el manejo de los grandes defectos.
En el grupo I, el 81% de los pacientes cumplían con los criterios de sepsis ya sea al momento de la admisión inicial o durante la hospitalización. La insuficiencia renal se observó en 8 pacientes (50%), SDRA en 3 casos (19%) y falla multiorgánica en 6 pacientes (38%). En el grupo II, la sepsis estuvo presente en el 79%, SDRA en 7 (37%) e insuficiencia renal en 4 (21%). Un paciente (5%) falleció por falla multiorgánica.
En el análisis con dependencia del tiempo, en donde se compararon los primeros 6 años del estudio con el período restante, se observó un aumento del 33% en el número de pacientes con diagnóstico confirmado de gangrena de Fournier. Los autores interpretaron este hallazgo como una evidencia de una tendencia que refleja el envejecimiento de la sociedad, dado que la gangrena de Fournier afectó predominantemente a las personas mayores. Además, notaron un aumento tiempo-dependiente en el uso del VAC durante la segunda parte del período de observación. Este hallazgo subraya la importancia cada vez mayor que le han dado los autores a la terapia de cierre asistido por vacío desde 1998/99 y los excelentes resultados que han alcanzado utilizando este método. La mortalidad fue del 20% en ambas partes del período en estudio.
Al egreso, el 40% de los pacientes sobrevivientes en el grupo I fueron programados para cirugía adicional con internación. En el grupo II, el 44% requirieron cirugía de revisión. Los procedimientos quirúrgicos ulteriores fueron necesarios para mejorar los resultados cosméticos o para revertir la enterostomía, lo que fue más frecuente en el grupo II que en el grupo I. El uso de la terapia de vacío parece estar asociado con una preparación del lecho de la herida que permite que la cirugía plástica reconstructiva sea realizada más frecuentemente (83% vs 70%). Sin embargo, esta tendencia no fue significativa.

Conclusiones

Este estudio no demuestra que el VAC, que es una opción de tratamiento bien establecida, sea superior a las curaciones convencionales en términos de duración de la estadía hospitalaria o de resultados clínicos. No obstante, la experiencia ha demostrado que el cierre asistido por vacío es clínicamente efectivo y exitosamente usado en el manejo de grandes heridas. La única forma confiable de evaluar este tratamiento en comparación con las curaciones convencionales es realizar estudios prospectivos randomizados, pero esto es virtualmente imposible de efectuar debido a la rareza de la gangrena de Fournier.

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