IntraMed - Artículos - Actualización sobre faringitis estreptocóccica aguda
  
"American Academy of Pediatrics" | 24 MAR 09

Actualización sobre faringitis estreptocóccica aguda

Prevención de la fiebre reumática y diagnóstico y tratamiento de la faringitis estreptocóccica aguda.
27
69
Autor: Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Circulation published online Feb 26, 2009.

Introducción

Esta guía es una actualización de la de 1995 sobre la prevención de la fiebre reumática producida por este mismo comité. La prevención del primer episodio y de los ataques recurrentes de la fiebre reumática depende del control de la tonsilofaringitis producida por el estreptococo grupo A beta hemolítico (EGA) mediante la identificación y el tratamiento adecuado de la infección estreptocóccica.

Después de un ataque de fiebre reumática es frecuente la recurrencia si se producen nuevos episodios de faringitis EGA y se necesita profilaxis antibacteriana durante años. La fiebre reumática aguda afecta a los países en desarrollo y es la principal causa de muerte cardiovascular durante las primeras 5 décadas de la vida. Estas recomendaciones están principalmente dirigidas a aquellos países que tienen tasas elevadas de fiebre reumática aguda.

Clasificación de las recomendaciones

· Clase I: Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso y eficaz.

· Clase II: Existe evidencia limitada o hay divergencia de opiniones sobre la utilidad y eficacia de un determinado procedimiento.

· Clase IIa: El peso de la evidencia es a favor del procedimiento.

· Clase IIb: La eficacia y utilidad del procedimiento está menos establecida por la evidencia o la opinión.

· Clase III: Existe evidencia de que el procedimiento no es útil y en algunos casos puede ser contraproducente.
Nivel de la evidencia (NDE):

· A: Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios o metanálisis.

· B: Los datos provienen de un solo estudio aleatorio o de estudios no aleatorios.

· C: solamente hay consenso de expertos o tratamiento estándar.

Prevención del ataque inicial (prevención primaria)

Alrededor del 3% de las infecciones por EGA no tratadas van seguidas de fiebre reumática. El tratamiento apropiado de las faringitis estreptocóccicas previene la fiebre reumática aguda en la mayoría de los casos.

Diagnóstico

La prevención del episodio inicial de fiebre reumática aguda requiere la identificación del proceso y el tratamiento adecuado de la faringitis por EGA. En general las faringitis agudas son virósicas y los agentes son el virus de la gripe, el, rinovirus, el coronavirus, el adenovirus, el virus sincitial respiratorio, el virus Epstein-Barr, el enterovirus y el virus del herpes. Otras causas de faringitis aguda incluyen al estreptococo C y G, la Neisseria gonorrhoeae, el Micoplasma, la Chlamydia pneumoniae, el Arcanobacterium hemolyticum y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La faringitis por EGA afecta esencialmente a los niños de 5 a 15 años de edad y en climas templados, preferentemente durante el invierno y el comienzo de la primavera.

Los signos clínicos de EGA como causa de faringitis aguda son (Clase I, NDE B):

· Dolor de garganta
· Odinofagia
· Fiebre
· Cefalea
· Dolor abdominal, náuseas y vómitos
· Eritema de las amígdalas y el velo del paladar con o sin exudados
· Adenopatía cervical anterior
· Exantema escarlatiniforme

Ninguno de estos signos es específico de faringitis por EGA y un contacto previo con una persona que se le diagnosticó faringitis por EGA ayudará al diagnóstico. La tos, la conjuntivitis, la disfonía y la rinitis son más frecuentes en las faringitis virósicas.

El diagnóstico de faringitis por EGA se logra mediante el cultivo de material de las fauces y por la prueba rápida de detección del antígeno (RADT), (Clase I, NDE B). Ante la presencia de los signos clínicos de faringitis por EGA, previamente mencionados, se realizará un cultivo o la RADT para confirmar el diagnóstico.

Es más fácil excluir el diagnóstico de faringitis por EGA que confirmarlo. Por lo tanto, si no se dan la mayoría de los signos que forman la constelación de faringitis por EGA, no se justifica realizar los estudios mencionados (Clase IIb, NDE B). Sin embargo cuando se confirma faringitis por EGA en un niño es conveniente estudiar a los demás miembros de la familia y tratar a quién tenga resultado positivo.

Es muy raro que un adulto adquiera la fiebre reumática por una faringitis por EGA y generalmente no se recomienda el tratamiento antibacteriano (Clase III, NDE B).

Cultivo de las fauces

El cultivo de las fauces es el método convencional y de referencia para establecer el diagnóstico de faringitis por EGA. Un cultivo positivo no necesariamente indica que el paciente tiene faringitis por EGA, ya que se puede tratar de una colonización crónica y la faringitis puede estar causada por otro agente, pero sirve para no administrar antibióticos cuando el cultivo es negativo.

Pruebas de detención del antígeno

Existen en el mercado diversos tipos de pruebas, todas de alta especificidad, pero de baja sensibilidad. De todas maneras el tratamiento está indicado en el paciente con faringitis aguda que tiene un RADT positivo (Clase I, NDE B). Una prueba negativa no excluye la presencia de EGA y se debe realizar un cultivo de las fauces (Clase I, NDE B).

Títulos de anticuerpo antiestreptococo

Los títulos de anticuerpo antiestreptococo reflejan episodios inmunitarios pasados y por lo tanto no se pueden utilizar para establecer si una persona con faringitis y EGA en la faringe está realmente infectada o es un simple portador. De todas maneras señalan que el individuo tuvo un episodio anterior de infección por EGA.
Las determinaciones de anticuerpos más frecuentemente utilizadas son la antiestreptolisina O y la antideoxiribonucleasa B. La antiestreptolisina O se utiliza primero y si no está aumentada se emplea la segunda.
Los títulos de anticuerpos comienzan a elevarse a la semana y alcanzan el pico entre las 3 y 8 semanas después de la infección. Estas pruebas son de valor en pacientes que tienen complicaciones no supurativas de infección por EGA como la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis aguda.
No se recomienda el uso de una nueva prueba para detección de anticuerpos que es la Streptozyme test (Wampole Laboratories, Stamford, Conn), porque no está estandarizada (Clase III, NDE B).

Regímenes terapéuticos

Al seleccionar un régimen terapéutico para la faringitis por EGA, se deben considerar varios factores como la eficacia bacteriológica, el cumplimiento terapéutico, el costo y los efectos colaterales.

Ningún régimen terapéutico erradica el 100% de EGA de la faringe.

Se recomiendan la penicilina G benzatina y la penicilina oral V, a menos que el paciente tenga alergia a las penicilinas (Clase I, NDE B). La penicilina tiene un pequeño espectro de actividad y una eficacia largamente probada. No se documentaron casos de EGA resistentes a la penicilina. La penicilina se puede administrar por vía oral o intramuscular y es eficaz para prevenir el ataque primario de fiebre reumática aunque se haya administrado hasta 9 días después de iniciado el cuadro agudo. Por lo tanto una demora de hasta 48 horas en espera del resultado del cultivo antes del tratamiento antibiótico no aumenta el riesgo de fiebre reumática. Después de 48 horas de iniciado el tratamiento con antibióticos el paciente deja de ser contagioso.

Penicilinas orales

Los antibióticos de elección son la penicilina V y la amoxicilina. En los niños generalmente se recomienda una dosis de 250 mg 2 veces por día (Clase I, NDE B). En el adolescente y el adulto la dosis es de 500 mg 2 a 3 veces por día (Clase I, NDE B). En todos los casos el tratamiento debe continuar durante 10 días aunque el paciente se vuelva asintomático al segundo o tercer día (Clase I, NDE A). La penicilina V es preferible a la G porque es más resistente a la secreción ácida del estómago. La amoxicilina en una toma diaria de 50 mg/kg (máximo 1000 mg) durante 10 días demostró ser eficaz para la faringitis por EGA (Clase I, NDE B).

Penicilina G benzatina intramuscular

Esta aplicación está indicada en pacientes que no pueden completar el curso oral de 10 días y en las personas en riesgo de adquirir (antecedentes personales y familiares, factores ambientales) (Clase IIa, NDE B). La dosis recomendada es 600.000 U IM para los pacientes ≤ 27 kg y 1.200.000 U para los que pesan > 27 kg.
Las reacciones alérgicas son más comunes en los adultos que en los niños, pero siempre hay que investigar la posibilidad de alergia a la penicilina.

Otros agentes: cefalosporinas. A los pacientes alérgicos a la penicilina se les puede administrar cefalosporina oral durante 10 días (Clase I, NDE B). Generalmente se prefiere a las cefalosporinas de pequeño espectro como la cefalexina o el cefadroxil. Algunas personas alérgicas a la penicilina (hasta un 10%) también son alérgicas a las cefalosporinas y por lo tanto no se les debe administrar estos antibióticos.

Clindamicina oral:  La resistencia del EGA a la clindamicina es del 1% y por lo tanto es una alternativa adecuada para las personas alérgicas a la penicilina y a las cefalosporinas (Clase IIa, NDE B).

Macrolidos. Están indicados en las personas alérgicas a la penicilina. Dentro de los macrolidos se encuentran la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina (Clase IIa, NDE B). El tratamiento es de 10 días excepto para la azitromicina, que se administra durante 5 días. Estos agentes pueden producir alargamiento del intervalo QT en forma dosis dependiente. Debido a que son metabolizados por el citocromo P-450, no se los debe administrar junto con inhibidores de esta molécula como los fungicidas azólicos, los inhibidores de la proteasa VIH y algunos antidepresivos recaptadores de la serotonina.
La eritromicina además, posee uma mayor tasa de efectos gastrointestinales que los otros macrolidos (Clase IIb, NDE B).

Otros agentes: Otros agentes como las tetraciclinas, las sulfonamidas, la trimetoprima y la levofloxacina no son de utilidad para la faringitis por EGA (Clase III, NDE B).

Falta de respuesta terapéutica

En los pacientes que persisten con EGA en los cultivos y se encuentran asintomáticos se considerará un segundo curso terapéutico solamente si tuvieron previamente fiebre reumática o en los miembros de su familia. Se puede usar el mismo agente antimicrobiano o una dosis intramuscular de penicilina G benzatina (Clase II, NDE C). Otra alternativa es la combinación de penicilina con rifampina (Clase IIa, NDE B).

Portadores sanos

Los portadores sanos tienen un riesgo muy bajo de desarrollar fiebre reumática y no requieren tratamiento antibiótico a menos que presenten una faringitis aguda y EGA en el cultivo (Clase I, NDE C).

Prevención de los ataques recurrentes de fiebre reumática

La persona con faringitis por EGA con antecedentes de fiebre reumática, tiene un alto riesgo de volver a presentar la enfermedad y la recurrencia aumenta el riesgo de afección cardiaca y empeoramiento de una lesión cardiaca ya instituida. La prevención de nuevos episodios de faringitis por EGA (profilaxis secundaria) es la mejor forma de evitar la enfermedad cardiaca reumática (Clase I, NDEA). Los pacientes con cardiopatía reumática, con o sin enfermedad valvular deben recibir profilaxis con antibióticos hasta bien entrados en la vida adulta y posiblemente durante el resto de sus vidas (Clase I, NDE C).

La profilaxis debe continuar incluso después de una reparación o reemplazo valvular. En los pacientes sin enfermedad valvular persistente la profilaxis se debe extender durante 10 años, o hasta la edad de 21 años (Clase I, NDE C).

En los pacientes que tuvieron fiebre reumática sin componente cardiaco, la profilaxis se continuará durante 5 años o hasta que haya cumplido 21 años (Clase I, NDE C).

Régimen terapéutico de profilaxis

Penicilina G benzatina intramuscular. Cada 4 semanas el paciente recibirá una dosis de 1.200.000 U de esta penicilina de larga duración (Clase I, NDE A). En poblaciones donde la incidencia de fiebre reumática es particularmente alta, se administrará esta penicilina cada 3 semanas (Clase I, NDE A).

Las reacciones alérgicas son muy raras en estos casos. La penicilina G benzatina por vía intramuscular es más eficaz que los regímenes orales. Estos últimos están indicados en pacientes que alcanzaron la adolescencia tardía o ya son adultos jóvenes y se encuentran libres de ataques reumáticos durante los últimos 5 años (Clase IIb, NDE C). En estos casos se recomienda la penicilina V en dosis de 250 mg dos veces por día (Clase I, NDEB).

En los pacientes alérgicos a la penicilina se utilizará sulfisoxasol 0,5 g una vez por día cuando el peso corporal es ≤ 27 kg y 1 g una vez por día cuando el peso corporal es > 27 kg. (Clase IIa, NDE C). Este agente está contraindicado durante los últimos meses del embarazo.

Cuando el paciente es alérgico a la penicilina y al sulfisoxazol se puede administrar eritromicina, claritromicina o azitromicina (Clase I, NDE C).

Profilaxis de la endocarditis bacteriana

Los pacientes con prótesis cardiaca, trasplante cardiaco, antecedentes de endocarditis y cardiopatías congénitas están en alto riesgo de endocarditis bacteriana. En estos casos se recomienda usar un antibiótico que no sea penicilina debido a la posibilidad de resistencia.

Artritis reactiva postestreptococcica (ARPE)

El término ARPE se aplica al paciente que tuvo artritis después de un episodio de faringitis por EGA, pero sin otros criterios mayores de fiebre reumática aguda. Los pacientes con ARPE y con fiebre reumática aguda tienen artritis que se produce después de un intervalo libre de síntomas después de un episodio de faringitis por EGA. Sin embargo, la artritis de la fiebre reumática ocurre 14 a 21 días después de un episodio de faringitis por EGA y responde rápidamente a la aspirina, mientras que la ARPE se presenta a los 10 días después de la faringitis por EGA y no responde fácilmente a la aspirina. Además la artritis de la fiebre reumática es migratoria y temporaria y afecta las grandes articulaciones, mientras que la RPE es acumulativa y persistente y afecta tanto a las grandes como a las pequeñas articulaciones.

Se recomienda la observación de estos pacientes y respecto de la profilaxis con antibióticos durante un año, su eficacia no está bien establecida (Clase IIb, NDE C). 

Comentarios

Usted debe estar registrado para expresar su opinión. Si ya es usuario de IntraMed o desea registrase como nuevo usuario, ingrese aquí
Dr. José Luis Calderón Rodríguez   Hace más de un año
disculpas benzatinica seguida de procainicas gracias. Dr. José Luis Calderón Rodriguez
Dr. José Luis Calderón Rodríguez   Hace más de un año
En caso de infección agúda por EBHA es necesaria. para el paciente, la respuiesta clínica, por lo cual sí se sugiere primero penicilina procainica tres dosis seguida de benzatinica por el objetivo comentado o bien benzatinica, para no abandonar el tratamiento, seguida de la benzatinica. Dr. José Luis Caloderón Rodriguez
Enf. Elsa Uribe Gomez   Hace más de un año
como se toma la muestra de titulo ASTO
Dra. maria jose sanchez   Hace más de un año
articulo sobre un enfermedad de constante requerimiento en el consultorio.Donde se resalta que la penicilina es de primera eleccion y eficaz p el tratamiento y erradicacion del EGA
Dr. Rodolfo Licea Hidalgo   Hace más de un año
Es un interesante artículo,es parte del pan nuestro de cada dia en mi especialidad.Perdurará por mucho tiempo el uso de penicilinas para tratar esta afección.Mi pregunta es &es una entidad clínica u otorrinolaringologica?
Dra. Raquel Correa   Hace más de un año
Muy buen Art., importante para realizar el diagnóstico y trtamiento adecuados y evitar complicaciones.
Dra. Rosaluz Arostegui Sanchez   Hace más de un año
Dra. Rosaluz Arostegui
Importante articulo y creo que es muy importante el diagnostico etiologico con la prueba rapida para iniciar el tratamiento adecuado, la penicilina benzatinica creo es la opinion favorable en general
Dra. Dalia Laurel Castillo Hernandez   Hace más de un año
Muy buen articulo, siempre es bueno refrescar los conocimientos basicos. En cuanto al tratamiento he visto que en varios hospitale se utiliza el comentado por el Dr. Jesús de la fuente, de 4 procainicas seguidas de una benzatinica, sin embargo no tengo informacion de donde se recomienda este esquema, que en mi opinion es redundante
Sra. Silvia Esther Bravo   Hace más de un año
EN MI ADOLESCENCIA TUVE UNA ANGÌNA CON ESTRÈPTOCOCO (+) DEJANDOME FIEBRE REUMÀTICA,YA HE TENIDO EN EL AÑO 1982 LA PRIMER CIRUJÌA DE CORAZÒN Y , 1992 LA SEGUNDA CON REMPLAZO VALVULAR.GRACIAS POR EL MATERIAL.SE DEBE CONOCER SOBRE ESTE TEMA YA QUE MUCHAS MADRES ACOSTUMBRAN A LA AUTOMEDICACIÒN Y NO SABEN EL DAÑO QUE PROVOCA ESTA ENFERMEDAD.
Dr. Jose Alfredo Martinez   Hace más de un año
Dr. Marcelo, siguen vigentes los criterios de Jones (modificados), la corea de sydenham la he visto en cuatro pacientes (a todos se le descartó carditis por eco y valoracion por cardiopediatra), aunque se describe más en mujeres, tres de los cuatro que vi, son varones pre-adolescentes.
Srta. karla veronica pazmiño quiñonez   Hace más de un año
Muy bueno si todos pudiesen leerlo
Dr. Julio César Meléndez Carranza   Hace más de un año
adecuada informacion y clara para la comunidad medica, y cabe mencionar que las penicilinas siguen siendo la piedra angular en el manejo de faringitis por EGA; por tanto simpre es recomendable iniciar con antibioticos que dentro de su cobertura, sean adecuados para estos agentes; tambien es bueno comentar las dosis profilacticas en procedimientos dentales para pacientes con valvulopatias, cardiopatias o antecedente de fiebre reumatica o faringitis por EGA, a base de amoxicilina 200mgkgdosis unica via oral 30 minutos antes del procedimiento a realizar.
Y los Criterios de Jones siguen siendo actuales para el diagnostico de Fiebre Reumatica, de acuerdo a la AAP.GRACIAS
Dr. marcelo rosenzvit   Hace más de un año
Mi mención de la Corea es errónea, la correcta es la de Sydenham ó Corea menor. La de Huntington es la mayor y responde a otras etiologías.
Dr. marcelo rosenzvit   Hace más de un año
Todos estamos de acuerdo en que el artículo esta bien pero nadie aclara cuales son los criterios actuales de la Fiebre Reumática (FR) Por eso yo plantée si los de Jones siguen vigentes.Si es así, la población para profilaxis queda reducida a muy pocos: aquellos con compromiso cardíaco o con demostrada artritis o Corea (y repito la pregunta:alguien vio una Corea Huntington?). Si esto no se aclara vamosa seguir viendo pacientes con penicilina por meses ó años, sólo por tener ASTOs altos y alguna faringitis con EBHA.
Dr. Juan Carlos Andrade Cajas   Hace más de un año
Un muy buen artículo el publicado, tomando en cuenta que las infecciones estreptocócicas son un motivo usual de la consulta externa, además mencionando que un gran número de profesionales de la salud tratan faringitis virales con protocolos de antibióticos por el simple hecho de la "prevención", o por la subestimación al examen físico, lo cual es un gran error, pues debemos tomar muy en cuenta los signos y síntomas del paciente para llegar a un diagnóstico adecuado y un acertado tratamiento. Por otro lado la importancia de la prevención de la fiebre reumática, hace de este tema un punto clave para llegar al éxito en tratar a este tipo de pacientes.

SALUDOS A TODOS

ATT
DR. JUAN CARLOS ANDRADE
Dr. Fernando Angel Portillo Herrera   Hace más de un año
creo que se mantienen los criterios de siempre respecto a la amigdalitis estreptococcica .
Pregunto : un paciente con anticuerpos positivos postinfecciones reiteradas merece profilaxis 3,6,12 meses?
gracias saludos
Dra. Maylet del Carmen Pire de Sanchez   Hace más de un año
Muy buen articulo me encantó ya que en la practica se consulta con frecuencia esta patologia; muchas gracias.
Sr. Hector Sebastian Videla   Hace más de un año
muy buen articulo , es esencial para los estudiantes.
ahora yo me pregunto ¿que hacer con un paciente que sigio solamente 8 dias el tratamiento via oral?
?completo la dosis faltante , si es q paso menos de trwes dias ?
comienzo un nueva serie ?
Dr. julio henchoz   Hace más de un año
muy buen articulo el cuadro clinico es florido en signos y sintomas y tratar en consecuencia lo importante es erradicar EGA y lo lograremos con medidas higienico economicas .
Dr. jesus de la fuente de la fuente   Hace más de un año
Buen artículo; veo que después de muchos años, continuan los esquemas a base de Penicilina para el tratamiento de las infecciones rinofaringeas por Estreotococo B hemolítico, ya que responden muy bien los casos con Esquema Inicial de Penicilian Benzatínica, seguida de cuatro dosis de Pencilina Procaina a dosis convencionales. Además de las otras alternativas para los alérgicos o intolerantes a la penicilina (eritormicina. claritromicina y azitromicina) aunque he observado más lentitud en la respuesta terapeútica...muy bien...saludos..
Dra. lia sanmiguel ardila   Hace más de un año
Buén artículo, interesante recordar coceptos claros hasta para los mas sabios.
Sin embargo el tema mas controversial y que falta tocar es el de los ASTOS(anticuerpos atiestreptolisinas) pues hay mucho error en esta terapÉutica, vemos niños a los que se les aplica mensualmente p . benzatinica por tener astos elevados.ESTE DEBE SER UN TEMA QUE DEBE TOCARSE Y ACLARARSE PRONTO. YO LE LLAMARIA "EL MITO DE LOS ASTOS ".
Y en cuanto a la indicaciónd e benzatinica para amigdalitis en niños ? Hay instituciones que prohibieron el uso de esta para evitar el efecto de s nicolau - Es esta medida correcta ???
Dr. marcelo rosenzvit   Hace más de un año
Interesante artículo pero en cuanto al diagnóstico de FR no aclara si siguen vigentes los criterios de Jones (mayores y menores), por lo tanto a quién entonces hacer profilaxis?
Yo veo muy a menudo la profilaxis larga en pacientes que sólo tienen amigdalitis recurrentes y ASTOs altas y esto no constituye FR. Si obviamos alos pacientes con compromiso cardiológico, quién queda como portador de FR? Alguien vió una Corea de Huntington? Si alguien aclara este item estaré muy agradecido.
Dra. Claudia Monica Dominguez   Hace más de un año
Corrijo ASTO
Dra. Claudia Monica Dominguez   Hace más de un año
Por la practica se ha usado para adultos la dosis de 2.400.000 UI de penicilina G benzatinica ante la duda de si la dosis de 1.200.000 UI a sido insuficiente hay algun estudio comparativo al respecto.?
Otra pregunta es si se dosa ASLO (anticuerpos antiestreptolisina ) y da titulos altos se debe hacer tratamiento profilactico a adultos?
Dra. Soraya Elizabeth Rocafuerte Rosero   Hace más de un año
Un tema muy interesante y muy frecuente en la consulta estoy de acuerdo en tratar largamente a pesar de que no se logra erradicar del todo al estreptococo del grupo A.

Un cordial saludo para todos.
Dra. Gleyddis Maria Hernandez Bolivar   Hace más de un año
articulo muy interesante y didáctico, es apropiado para los estudiantes de medicina. gracias por mantenernos informados
Dr. Carlos Casares Carrera   Hace más de un año
importante nunca Cefalosporinas a los supuestos alérgicos a la penucilina, ya que el nucleo 6 aminopenicilánico produce sensibilidad cruzada
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2017