Revisión del diagnóstico y tratamiento | 07 JUN 10

Trastornos temporomaxilares

A pesar del adelanto en las técnicas diagnósticas y nuevos conocimientos de la estructura y función de la articulación temporomaxilar, los trastornos temporomaxilares TTM no se conocen por completo.
Autor/a: Dres. Steven J. Scrivani, David A. Keith, Leonard B. Kaban N Engl J Med 2008;359:2693-705.

La articulación temporomaxilar (ATM) puede estar afectada por procesos inflamatorios, traumáticos, infecciosos, congénitos, del desarrollo y neoplásicos. Sin embargo, la afección más común de la ATM y el aparato masticatorio es un grupo de trastornos funcionales dolorosos que ocurren sobre todo en las mujeres. Previamente eran conocidos como síndrome de disfunción dolorosa de la ATM. Desde 1978, se han producido varios cambios importantes en el estudio de los factores etiológicos, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de los ahora denominados trastornos temporomaxilares (TTM). El concepto generalizado que todos los síntomas de la cabeza, la cara y la región de la mandíbula sin causa justificable constituyen un problema de la ATM es infundado.

Los trastornos de la ATM se definen como un subgrupo de problemas dolorosos craneofaciales que comprenden la ATM, los músculos masticatorios y las estructuras músculo esqueléticas de la cabeza y el cuello. A menudo, los pacientes con TTM sufren dolor, limitación o asimetría del movimiento mandibular y ruidos en la ATM. El dolor o la molestia se localizan en la mandíbula, la ATM o los músculos de la masticación. Los síntomas más comunes son el dolor, la rigidez, el tinnitus, los mareos, el dolor del cuello y la cefalea. En algunos casos, el comienzo es agudo y los síntomas son leves y autolimitados. En otros, la molestia puede pasar a la cronicidad, con dolor persistente y síntomas físicos, de actitud, psicológicos y psicosociales como los que acompañan a cualquier dolor crónico, lo que requiere un diagnóstico y tratamiento interdisciplinario.

La International Headache Society in the International Classification of Headache Disorders II de 2004 clasifica a los TTM como un subtipo de las cefaleas secundarias. Esta clasificación ha sido ampliada por la American Academy of Orofacial Pain.

Trastornos temporomaxilares

Trastornos anticuares

Congénitos o del desarrollo
-Trastornos del primer y segundo arco branquial:
microsomía hemifacial, Síndrome de Treacher Collins, microsomía facial bilateral
-Hiperplasia condílea
-Reabsorción condílea idiomática (condílisis)

Trastornos de desorganización discal
-Desplazamiento y reducción  
-Desplazamiento sin reducción   
-Perforación

Trastornos articulares degenerativos
-Inflamatorios: capsulitis, sinovitis, artritides (artritis reumatoidea, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, Síndrome de Reiter, gota)
-No inflamatorias: artrosis

Trauma
-Contusión  
-Hemorragia intracapsular  
-Fractura

Hipermotilidad de la ATM
-Laxitud articular
-Subluxación
-Dislocación

Hipomotilidad de la ATM 
-Trismus  
-Fibrosis por radioterapia  
-Anquilosis: anquilosis verdadera (ósea o fibro-ósea), seudoanquilosis

Infección

Neoplasia

Trastorno de los músculos masticatorios

Trastorno doloroso miofascial

Mialgia local

Miositis

Espasmo muscular

Contractura miofibrótica

Neoplasia


La prevalencia de TTM en adultos de Estados Unidos es 40-75%; el 33% de ellos tiene al menos un síntoma. Casi el 50% de las personas asintomáticas siente ruidos en la ATM y desviación en la apertura de la mandíbula pero sin requerimiento de tratamiento. Otros signos, como la disminución de la abertura bucal y las alteraciones oclusivas ocurren en menos del 5% de la población general. Los TTM son más comunes en los 20-50 años (relación mujer-hombre 3:1 a 9:1). A pesar de su elevada prevalencia, los signos y síntomas que requieren tratamiento solo asciende al 5-10% (el 40% remite sus síntomas en forma espontánea). 

Etiología

En la actualidad se considera que existen múltiples factores de orden biológico, ambiental, social, emocional y cognitivo y, patrones de conducta, solos o combinados, que contribuyen al desarrollo de los signos y síntomas de los TTM.

Diversas formas de trauma  en los ligamentos, cartílago, disco articular, hueso de la ATM pueden provocar alteraciones bioquímicas intraarticulares que derivan en un estrés oxidativo y la generación de radicales libres. La producción posterior de citocinas inflamatorias en el líquido sinovial altera el funcionamiento de los tejidos normales generando una enfermedad degenerativa en la ATM.

Se ha comprobado que cierto polimorfismo genético provoca alteraciones en la respuesta y el procesamiento del dolor en los pacientes con TTM crónicos. Se ha demostrado que las mujeres tienen un umbral más bajo a los estímulos nocivos que los hombres y más hiperalgesia, con componente afectivo del dolor que puede estar realzado durante la fase hipoestrogénica del ciclo menstrual. 

Los estudios por imágenes funcionales del cerebro muestran alteraciones en el circuito cortical lo que avala el concepto de que los TTM son muy similares a otros trastornos dolorosos crónicos y pueden estar relacionados con un procesamiento anormal del dolor en el sistema trigeminal. En particular, los trastornos dolorosos del músculo se acompañan por escasas o nulas anormalidades del músculo o los tejidos periféricos y pueden representar un proceso productor de dolor causado por sensibilización central. Por otra parte, muchos estudios sobre el biocomportamiento comprobaron una conexión entre los TTM crónicos y la psicopatología coexistente (ansiedad y depresión, estrés postraumático, abuso infantil físico, sexual o psicológico).

Evaluación clínica

Aunque los TTM son una causa común de dolor craneofacial, es importante confeccionar una historia clínica completa, y hacer estudios diagnósticos para excluir otros trastornos. En el diagnóstico diferencial se incluirán las causas odontológicas y extra odontológicas del dolor facial, tumores primarios o metastásicos de la mandíbula, tumores intracraneanos y de la base del cráneo, enfermedades de otras estructuras faciales (incluyendo las glándulas salivales), cefaleas primarias y secundarias, neuralgia del trigémino y, enfermedades sistémicas (cardíacas, virales y, enfermedades autoinmunes, diabetes y arteritis temporal).

El síntoma más común es el dolor facial unilateral con irradiación a los oídos, regiones temporal y periorbitaria, gonion y región posterior del cuello. Es un dolor sordo, constante, que empeora en ciertas horas del día. Puede haber episodios de dolor agudo más intenso, desencadenado por los movimientos mandibulares. Puede ser diario o intermitente pero también hay intervalos sin dolor. El movimiento de la mandíbula suele estar limitado y la masticación, el habla o el bostezo aumentan el dolor. Puede haber “bloqueo” mandibular, siendo el más común el bloqueo con la boca cerrada (imposibilidad de abrir la boca); el bloqueo de la boca abierta impide el cierre mandibular. Estos síntomas empeoran a la mañana, por la existencia de bruxismo durante el sueño. Son comunes el bruxismo y otros movimientos involuntarios compensatorios no funcionales (denominados hábitos orales parafuncionales).

Junto con la limitación del movimiento suele haber desviación de la mandíbula hacia el lado afectado y ruidos en la articulación. En general, los TTM tienen una presentación característica que ayuda al diagnóstico. Antes de proceder al examen físico es necesario conocer básicamente la anatomía y la función normal del complejo estomatognático (boca, maxilares y estructuras relacionadas). La apertura normal de la mandíbula comienza con la contracción de los músculos suprahioideos y la cabeza inferior del músculo pterigoideo lateral, causando una rotación de la cabeza del cóndilo en la fosa glenoide, con el disco articular entre el cóndilo y la eminencia articular de la fosa glenoide (la boca se abre unos 20 mm). Con la posterior contracción de las cabezas inferior y superior de los músculos pterigoideos laterales (los músculos mas importantes para la apertura bucal) el cóndilo continúa su movimiento de rotación y traslación (siguiendo un arco de movimiento) hacia abajo y adelante a lo largo de la eminencia articular de la fosa glenoide, con un movimiento del disco articular hacia atrás cuando el cóndilo se dirige hacia delante, para lograr un movimiento suave (apertura normal de la boca: 35-55 mm).

El examen físico incluye la observación y medición del movimiento mandibular (abertura interincisal máxima, movimientos laterales y protrusión), la palpación de los músculos masticatorios (masetero, temporal, músculos pterigoides medio y lateral) y de la musculatura cervical, la palpación o la auscultación de la ATM y el examen de la cavidad oral, dentición, oclusión y glándulas salivares, además de la inspección y palpación del cuello anterior y posterior. Se incluirán la auscultación de las arterias carótidas y el examen de los nervios craneanos, poniendo especial atención en el trigémino.

Los pacientes asintomáticos pueden sentir ruidos en la ATM, lo que puede considerarse una disfunción leve más que una disfunción intraarticular. Suele haber dolor a la palpación intra y extra oral de los músculos masticatorios. También puede haber dolor en los músculos anteriores del cuello (suprahioideo y esternocleidomastoideo), paraespinales cervicales posteriores (semispinalis capitus, eplenius capitus y suboccipitales), y superiores del hombro (trapecio y elevador de la escápula). Puede haber hipomotilidad mandibular y desviación durante la apertura. El examen neurológico es normal.

Los estudios diagnósticos están destinados a descartar otras enfermedades: marcadores inflamatorios (enfermedades autoinmunes, vasculitides), imágenes, bloqueos nerviosos diagnósticos, inyecciones en el punto gatillo del músculo y modelos dentales para el análisis maxilomandibular.

Imágenes

Las radiografías panorámicas de la mandíbula siguen siendo las más útiles. Las radiografías simples han sido reemplazadas casi por completo por la tomografía computarizada (TC) maxilofacial de la cono-viga, una técnica más rápida y con menor radiación que la TC de todo el cuerpo. Esta técnica brinda imágenes de cortes delgados de los planos axial, coronal y sagital y mediante un programa interactivo permite el examen pormenorizado del esqueleto maxilofacial. También hay un programa tridimensional que permite analizar los beneficios potenciales de los procedimientos quirúrgicos.

Las imágenes por resonancia magnética (IRM) han reemplazado a otros métodos para evaluar el tejido blando articular y regiones vecinas, la irrigación del cóndilo y la presencia de líquido intra y periarticular. La cine IMR ayuda a evaluar la articulación en movimiento.

 

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