Lesiones erosivas, ampollares y pustulosas | 06 ABR 09

Valor del test de Tzanck en el diagnóstico de lesiones cutáneas

El test de Tzank parece ser una herramienta diagnóstica útil y práctica en ciertas enfermedades cutáneas
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Autor: Dres. Murat Durdu, Mete Baba y Deniz Seçkin Journal of the American Academy of Dermatology, vol 59, número 6.

La citología es una herramienta diagnóstica utilizada para investigar las características de células individuales.  Con éste método, el material obtenido se transfiere a un portaobjetos de vidrio, se tiñe con varias sustancias, y luego se examinan en el microscopio de luz.  La citología fue usada por primera vez por Arnault Tzank en 1947 como método diagnóstico de desórdenes cutáneos.  En éste estudio prospectivo, el objetivo fue describir los hallazgos del test de Tzank en pacientes con lesiones erosivas, vesiculares, ampollares y pustulosas y determinar la sensibilidad y especificidad del test en algunas de las enfermedades estudiadas.  También los autores intentaron desarrollar un algoritmo para el diagnóstico de lesiones húmedas utilizando el test de Tzank.

Se incluyeron pacientes con lesiones erosivas, vesiculares, ampollares y pustulosas que no pudieron llegarse al diagnóstico sólo por el exámen dermatológico, desde enero del 2006 a enero del 2008.

Preparación del extendido de Tzanck

Se tomó el material de lesiones cutáneas.  Primero se limpiaba la zona con alcohol al 70%.  Cuando existía una vesícula, ampolla o pústula, se realizaba una incisión en la lesión y se tomaba la muestra de la base.  También se obtenían muestras de lesiones erosivas.  Si las lesiones tenían costras, se removían las mismas y se tomaba la muestra de la base.  El material celular obtenido se extendía en dos portaobjetos y se dejaba secar al aire.  Todas las muestras se teñían con May- Grünwald-Giemsa solución A (metil alcohol), May-Grünwald-Giemsa solución B (eosina) y May-Grünwald-Giemsa solución C (tiazina).  Los portaobjetos se enjuagaban y secaban al aire libre.
Las lesiones sospechosas de Cándida, se teñían con azul de metileno.  Si se observaba numerosos cocos y bacilos en el extendido se realizaba también la tinción de gram.  En las muestras que sólo se observaban células acantolíticas en el exámen citológico se realizaba también inmunofluorescencia directa.

Evaluación de la tinción de Tzank y definición del diagnóstico definitivo

Luego del exámen dermatológico, se evaluaba cada tinción con microscopio de luz (x10, x40 x100 de aumento).  Los diagnósticos eran efectuados por el dermatólogo y se los clasificaba en infecciosos, inmunológicos, dermatitis espongiótica o genodermatosis.  En todos los casos se establecía el diagnóstico definitivo luego de la evaluación clínica y hallazgos de laboratorio (incluyendo cuando era apropiado exámen con hidróxido de potasio; serología viral; cultivos bacterianos y fúngicos; histopatología; inmunofluorescencia directa e indirecta; patch test).  Los diagnósticos basados en la clínica y tinción de Tzanck eran comparados con los definitivos.

Se incluyeron 400 pacientes en el estudio, 217 (54.2%) mujeres y 183 (45.8% hombres).  Las edades variaban de 2 a 68 años.  Ciento setenta y seis (44%) lesiones eran vesiculares, 116 (29%) erosivas, 63 (15.8%) pustulosas y 45 (11.2%) ampollares (tabla 1).

Con respecto a la tinción de Mac- Grünwald-Giemsa, la tinción de azul de metileno y de Gram se realizó en 12 (3%) y 25 (6.3%) pacientes, respectivamente, mientras que la inmunofluorescencia directa se realizó en 28 pacientes (7%).

Luego del exámen clínico y test de Tzank, el dermatólogo clasificó los diagnósticos como infecciosos en 299 lesiones (74. 8%), dermatitis espongiótica en 54 (13.5%), inmunológicos en 45 (11.2%) y genodermatosis en 2 (0.5%).

Para el diagnóstico definitivo se necesitaban los siguientes exámenes: histopatológico en 190 pacientes (47.5%), serología viral en 89 (22.3%), patch test en 54 (13.5%), inmunofluorescencia directa e indirecta en 32 (8%), cultivo bacteriano en 25 (6.26%), hidróxido de potasio en 12 (3%).

Hallazgos citológicos

Enfermedades infecciosas.  El exámen citológico se realizó en 299 infecciones cutáneas (74.8%).  La infección más común fue la herpética (62.3%).  El hallazgo característico de la infección herpética fue la acantólisis y las células gigantes multinucleadas.  La sensibilidad y especificidad de la citología para las infecciones herpéticas fue 84.7% y 100%, respectivamente (ver tabla II).  La positividad para la tinción de Tzanck fue del 100%, 69.2% y 59.7% en vesículas, pústulas y lesiones erosivas, respectivamente.  Las inclusiones intranucleares se observaron en 9 de 92 especímenes (9.8%) de herpes zóster (fig 1)
El exámen citológico mostró células disqueratóticas acantolíticas, numerosos neutrófilos y cocos en 23 (92%) de 25 lesiones de impétigo ampollar.  En las otras 2 lesiones de impétigo ampollar, se observaron sólo cocos y numerosos neutrófilos.  El diagnóstico se confirmó por cultivos bacterianos.

Enfermedades inmunológicas.  Las células acantolíticas estaban presentes en el exámen citológico de todas las lesiones de pénfigo.  La inmunofluorescencia directa en test de Tzanck reveló depósitos de IgG alrededor de las células de las lesiones de pénfigo.
El exámen citológico de 7 de 9 casos de penfigoide mostró numerosos eosinófilos sin células acantolíticas.  Los eosinófilos estaban ausentes en los 2 casos restantes.
En 9 de 15 casos de eritema multiforme se observaron células necróticas y numerosos leucocitos.  El test de Tzanck mostró en 6 casos células apoptóticas caracterizadas por fragmentación nuclear, picnosis y cariorrexis.

Dermatitis espongiótica.  El exámen citológico se realizó en 54 casos dermatitis espongiótica (36 dermatitis de contacto alérgica y 18 dermatitis irritativa de contacto).  La tinción de Tzanck mostró más de 10 células en renacuajo y numerosos linfocitos en 29 (80.5%) de 36 lesiones de dermatitis alérgica de contacto.  Más de 10 células en renacuajo y numerosos leucocitos polimorfonucleares se observaron en 15 de 18 lesiones de dermatitis de contacto irritativa.

Genodermatosis.  En este grupo se incluyó un caso de enfermedad de Darier y un caso de enfermedad de Hailey-Hailey. El test de Tzank reveló granos y cuerpos redondos en las lesiones de enfermedad de Darier y células acantolíticas en lesiones erosivas de la enfermedad de Hailey-Hailey.  Los tests de inmunofluorescencia directa en el test de Tzank fueron negativos en ambos casos.

Los hallazgos del frotis de Tzank en 400 pacientes con lesiones erosivas, vesiculares, ampollares y pustulosas, presentaban enfermedades cutáneas posibles de diagnosticarse con este método.

Para las infecciones por herpes simple y varicela zóster en las que las células acantolíticas y multinucleadas son diagnósticas, el porcentaje de positividad del test de Tzank para herpes simple se reportó entre el 53.1% y el 86% y la positividad para el test de Tzank para varicela–zóster fue del 64% al 79% en diferentes estudios.

En el presente estudio, la positividad fue del 81.5% para herpes simple y del 90.2% para las infecciones por varicela-zóster.  Solomon y col encontraron que el porcentaje de positividad en las tinciones de Tzank de lesiones de infecciones herpéticas en un estadio temprano tiende a ser más alto que aquellas en estadios tardíos.

El porcentaje de positividad en vesículas fue mucho mayor que en las pústulas.  También se encontraron resultados negativos en lesiones herpéticas con pústulas y costras.  Los cuerpos de inclusión intranuclear rodeados de un halo claro (cuerpo de Cowdry A) son característicos de las infecciones herpéticas, pero son difíciles de encontrar.  En este estudio, los cuerpos de inclusión se encontraron en 9 pacientes (9.8%) con herpes zóster.

La positividad de células acantolíticas en el test de Tzank en los casos de pénfigo vulgar se reportó entre el 93.3% y 100%.  Además de las células acantolíticas típicas, se pueden observar las células de Serroli en roseta (consisten en agregados de células epiteliales en el centro rodeadas por un anillo de leucocitos) y estreptocitos (cadenas de glóbulos blancos) en algunos casos de pénfigo.  Las células acantolíticas se observaron en todos los casos de pénfigo de éste estudio, y se encontraron estreptocitos en sólo uno de los pacientes.  En casos de pénfigo, la tinción de Tzank también puede utilizarse para el test de inmunofluorescencia directa.  El test de inmunofluorescencia directo en el frotis de Tzank reveló depósitos típicos de IgG alrededor de queratinocitos acantolíticos en todos los pacientes con pénfigo del presente estudio.

Los hallazgos en el frotis de Tzank para penfigoide ampollar y eritema multiforme no son específicos.  En los 6 casos de eritema multiforme del presente estudio, se observaron células apoptóticas caracterizadas por picnosis, cariorexis y fragmentación nuclear.

La presencia de más de de 10 células en renacuajo en el frotis de Tzank a una magnificación de x100 se definía como un indicador diagnóstico de dermatitis vesicular espongiótica.  Parisier reportó este criterio como 83% sensible y 100% específico para sus casos de dermatitis vesicular espongiótica.  El presente estudio demostró que este criterio fue 81.5% sensible y 99.3% específico para los casos de dermatitis vesicular espongiótica.  También se detectaron células en renacuajo densas y células acantolíticas en 3 casos de pénfigo herpetiforme; la inmunofluorescencia directa de éstos casos demostró depósitos de IgG alrededor de los queratinocitos acantolíticos.  En un estudio previo el exámen citológico de lesiones de dermatitis de contacto también mostró que los linfocitos eran las células predominantes en el 84% de los casos de dermatitis de contacto alérgica, mientras que los leucocitos polimorfonucleares predominaban en el 82% de los casos de las dermatitis de contacto irritativas.  La detección del predominio linfocitario en el 80.5% de las dermatitis alérgicas de contacto y el predominio de leucocitos polimorfonucleares en el 83.3% de los casos de dermatitis de contacto irritativa del presente estudio también apoyó los resultados del estudio comentado anteriormente.

Acorde a los hallazgos encontrados con el frotis de Tzank, los autores propusieron un algoritmo diagnóstico para lesiones erosivas, vesiculares, ampollares, y pustulosas (fig 1).  Este algoritmo está basado esencialmente en los hallazgos del frotis de Tzank reportados en el presente estudio.

El test de Tzank es barato y rápido de realizar, en minutos se obtiene el resultado.
Los dermatólogos pueden aprender la técnica y realizarla en la práctica.
En conclusión, el test de Tzank parece ser una herramienta diagnóstica útil y práctica en ciertas enfermedades cutáneas.  Los autores opinan que del número de enfermedades cutáneas diagnosticadas por el frotis de Tzank se incrementaría con su uso rutinario en la práctica dermatológica diaria.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

El frotis de Tzank es utilizado generalmente para el diagnóstico del pénfigo, e infecciones provocadas por herpes virus.  Los autores quisieron investigar los hallazgos del test de Tzank en lesiones cutáneas (erosiones, vesiculas, ampollas y pústulas). También determinaron un algoritmo diagnóstico basado en éstos resultados.
En conclusión, el test de Tzank parece ser una herramienta diagnóstica útil y práctica en ciertas enfermedades cutáneas.



Fig 1.  Cuerpos de inclusión intranuclear (flechas) en célula gigante multinucleada. Tinción May- Grünwald Giemsa.




Fig 2. Estreptocitos en pénfigo (flecha).  Tinción May- Grünwald Giemsa.




Fig 3.  Células apoptóticas en eritema multiforme mostrando fragmentación nuclear (flecha)(A) y picnosis (flecha) (B).




Fig 4.  Algoritmo diagnóstico de lesiones cutáneas erosivas, vesiculares, ampollares y pustulosas acorde a los frotis de Tzank.  DIF: inmunofluorescencia directa, SSSS: síndrome estafilocóccico de la piel escaldada.


Tabla 1.  Número y categorías de las enfermedades de piel, tipos de lesiones, hallazgos citológicos característicos, positividad de citología, y métodos diagnósticos utilizados en los sujetos en estudio.

Enfermedad cutánea

Tipo de lesión (N°)

Hallazgos citológicos

Positividad de citología, N°, %

Métodos diagnósticos (N°)

INFECCIONES 299 . . . .
Herpes 249 Vesículas (126), erosión (74), pústulas (49) Células gigantes multinucleadas y acantolíticas 211 (84,7) Histopatología (83), serología (82), hallazgos clínicos (84)
Herpes simple 157 . . 128 (81.5) .
Varicella zóster 92 . . 83 (90.2) .
Impétigo ampollar 25 Ampollas(17), erosión (8) Celulas acantolíticas disqueratóticas y cocos 23 (92) Cultivo de bacterias (25)
Enfermedad mano, pie, boca 7 Vesiculas(6), erosión (1) . 6 .
Orf 6 Pústulas (6) Cuerpos de Guarnieri 5 .
Candidiasis 12 Pústulas (8), erosión (4) Pseudohifas 12 .
DESORDENES INMUNOLOGICOS 45 . . . .
Pénfigo 21 Erosión (7), ampollas (12), vesiculas (2) Células acantolíticas 21 (100) Histopatología (30), DIF e IIF (30)
Pénfigo vulgar 14 . . . .
Pénfigo foliáceoPénfigo herpetiforme 4 . . . .
Penfigoide ampollar 9 Ampollas (9) Eosinófilos, ausencia de células acantolíticas 7 .
Eritema multiforme 15 Erosión (8) ampollas (7) Células necróticas, leucocitos, no células acantolíticas 9 Histopatología (15)
DERMATITIS ESPONGIOTICA 54 . . . .
Dermatitis de contacto alérgica 36 Erosión (12), vesicula (24) Células en renacuajo, predominio de linfocitos 29 (80.5) Histopatología (54), patch test (54)
Dermatitis de contacto irritativa 18 Vesicula (18) Células en renacuajo, predominio de neutrófilos 15 .
GENODERMATOSIS 2 . . . .
Enfermedad de Hailey-Hailey 1 Erosión (1) Células acantolíticas 1 Histopatología (2), DIF e IIF (2)
Enfermedad de Darier 1 Erosión (91) Cuerpos redondos y granos 1 .
Total 400 . . .  .


DIF, inmunofluorescencia directa, IIF, inmunofluorescencia indirecta, KOH, hidróxido de potasio.


Tabla 2.  Sensibilidad y especificidad de algunos de los hallazgos citológicos.

 .

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Infecciones herpéticasCélulas gigantes multinucleadas y acantolíticas 84.7 100
Dermatitis espongióticaMás de 10 células en renacuajo (aumento X100 81.5 99.3
Impétigo ampollarCélulas acantolíticas disqueratóticas y cocos 92.0 100
PénfigoCélulas acantolíticas 100 43.4
CandidiasisPseudohifas 100 100



♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello

 

Comentarios

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Dra. Claudia Gabriela Guitelman   Hace más de un año
"Las células acantolíticas estaban presentes en el exámen citológico de todas las lesiones de pénfigo. La inmunofluorescencia directa en test de Tzanck reveló depósitos de IgG alrededor de las células de las lesiones de pénfigo.
El exámen citológico de 7 de 9 casos de penfigoide mostró numerosos eosinófilos sin células acantolíticas. "

Digo...Entonces, las células acantolíticas no están en todos los pénfigos?
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