Melanoma: Epidemiología, factores de Riesgo y prevención

La incidencia de melanoma ha aumentado en los últimos 30 años en la mayoría de las personas de piel blanca.  El reconocimiento temprano del melanoma es una tarea importante para los profesionales de la salud.  En éste articulo se examina la epidemiología genética del melanoma y las interacciones complejas entre la incidencia, mortalidad y sobrevida, también se discute sobre la prevención.

Aunque el melanoma sigue siendo un tumor relativamente raro, muchos países europeos muestran un incremento anual del 2%; mientras que en algunos países del norte de Europa no se observó incremento significativo.  Entre 1992 y 2005, el incremento de la incidencia anual de melanoma en los Estados Unidos fue del 2.3% para todas las razas y del 2.8% en poblaciones blancas.  Desde 1982 hasta el 2001, Queensland en Australia tuvo un incremento en la incidencia del 1.4% en hombres y 0.7% en mujeres.  Datos recientes sobre la incidencia muestran que en algunas partes de US, Australia y United Kingdom, la incidencia de melanoma alcanzó una meseta y ha comenzado a decrecer.

La edad media de presentación del melanoma es 55 años, pero puede variar acorde al grosor y al subtipo histológico.  Los melanomas extensivos superficiales, generalmente finos, se ven en personas jóvenes, mientras que el melanoma nodular y lentigo maligno tiende a afectar a individuos mayores.

Generalmente la distribución de diagnóstico es igual para ambos sexos, pero en algunos países se ve un ligero predominio femenino.  Los sitios de presentación más comunes en mujeres son las piernas y en hombres el tronco.

Los diferentes sitios acorde al sexo probablemente reflejan diferencias genéticas ya que los nevos se distribuyen de manera diferente en niños y niñas a edades tempranas.

¿Cuáles son los factores de riesgo para melanoma?

Exposición solar

Aunque la exposición solar ha sido considerada por largo tiempo como factor de riesgo para melanoma, la relación entre la exposición solar y el melanoma es compleja.  La evidencia que la exposición solar puede asociarse con melanoma es aparente cuando se compara la incidencia en Australia y partes soleadas de US y Europa.  La incidencia de melanoma es tres o cuatro veces mayor en Queensland, Australia que en UK.

Un estudio de meta-análisis caso-control de melanoma encontró un riesgo relativo bajo asociado con varias mediciones de radiación ultravioleta, y la relación con la luz del sol no era dosis dependiente.

Las exposiciones agudas en la niñez y las quemaduras severas, fueron las que se asociaron más fuertemente con melanoma.  Sin embargo, la exposición ocupacional parece ser protectora en algunas poblaciones blancas.

Uso de camas solares

El melanoma es controversialmente asociado con el uso de camas solares.  Algunos estudios epidemiológicos no han encontrado un factor de riesgo significativo con el uso de las camas solares, mientras que otros encontraron pequeños incrementos de riesgo.

El uso de camas solares parece ser más perjudicial antes de los 20 años.  Los pacientes con pelo rojo, pecas, o múltiples nevos atípicos, con o sin historia familiar de melanoma, deberían evitar las camas solares ya que el riesgo de desarrollar melanoma y cáncer de piel no melanoma se incrementa significativamente.

Pigmentación cutánea

La piel clara con poca capacidad para broncearse, con pecas con o sin pelo rojo, aumenta el riesgo de melanoma al doble.  Los polimorfismos en el gen receptor de la melanocortina 1 (MCIR) han sido relacionados con la piel clara y pelo rojo y se han asociado con el incremento de riesgo de melanoma.

Los melanomas raramente se presentan en personas no blancas, en quienes la incidencia es 10 a 20 veces menor que en personas de piel blanca.  Los sitios anatómicos y subtipos histológicos difieren entre personas blancas y no blancas.  Las últimas presentan más frecuentemente melanomas lentiginosos y nodulares en palmas y plantas y raramente en otra parte del cuerpo.

Nevos

Los nevos son los predictores más fuertes de riesgo de melanoma.  Un meta-análisis de estudios observacionales encontró que una persona con más de 100 nevos comunes o más de 2 nevos atípicos tienen 5 a 20 veces riesgo incrementado de melanoma.  A diferencia del melanoma, los nevos atípicos (fig 1) generalmente no presentan un borde pronunciado con borde geográfico; la asimetría y bordes pronunciados son signos claros de transformación maligna (fig 2).  Los nevos permanecen estables mientras que el melanoma cambia en tamaño, forma o color en semanas o meses.

En individuos jóvenes los nevos atípicos en el tronco y miembros son más predictivos de melanoma superficial que de melanoma nodular o melanoma lentigo maligno, que afectan a individuos ancianos con mayor daño solar y menos nevos.  La presencia de múltiples nevos comunes y nevos atípicos denota el fenotipo del síndrome del nevo atípico, que puede indicar una susceptibilidad genética al melanoma (cuadros 1 y 2).
Este fenotipo se encuentra en aproximadamente el 2% de la población sana de UK.

Queratosis solares

Las queratosis solares acarrean un riesgo relativo de melanoma de 2 a 4.

Historia familiar de melanoma y factores genéticos

El 5 al 10% de los individuos con melanoma tienen historia familiar de melanoma.  En familias con melanoma, los individuos afectados a menudo tienen fenotipo de síndrome del nevo atípico (fig 3).  Cerca de un cuarto de las familias con melanoma tienen mutaciones en el gen supresor tumoral CDKN2A/p16 en el cromosoma 9p21, que afecta la línea germinal y se transmite a través de las generaciones.  El estudio de ésta mutación fuera del área de investigación no es recomendable ya que la prevalencia de mutaciones germinales CDKN2A es muy baja y no altera el manejo.  En algunas familias con melanoma, la susceptibilidad a otros cánceres como páncreas, cerebro, y mama, está incrementada por lo que es importante la historia familiar de cáncer en pacientes con melanoma.

Factores hormonales

Los estudios de mortalidad han mostrado que las mujeres tienen tumores más finos y mejor sobrevida que los hombres aún luego de medir el espesor de Breslow, ulceración, sitio anatómico, lo que sugiere que podría existir una expresión genética variable ligada al X o factores hormonales que afecten la sobrevida.

Un meta-análisis que examinó datos de 5000 pacientes mujeres mostró que el riesgo de melanoma no estaba afectado por el embarazo, anticonceptivos orales, o reemplazo hormonal.