Aspectos relacionados con el trabajo en la hernia inguinal

Introducción

Cada año, en Gran Bretaña, aproximadamente 1 de cada 1.000 habitantes desarrollará una hernia inguinal. Esto resulta en unas 80.000 operaciones estimadas cada año, con un 90% de las mismas realizado en hombres [1]. Aunque esta condición raramente es fatal o permanentemente discapacitante, es una causa frecuente de pérdida de días de trabajo y la cirugía de la hernia consume una significativa proporción de los recursos de salud [2]. Tradicionalmente se ha pensado que la falla estructural representada por una hernia es precipitada por un a presión intraabdominal (PIA) aumentada, frecuentemente secundaria a la obesidad, enfermedad pulmonar crónica, hipertrofia prostática, hemorroides, tabaquismo o levantamiento de objetos pesados [3,4].

Dado que existe una creencia común de que el desarrollo de una hernia puede ser atribuido a un único evento o varios eventos agotadores, son frecuentes los litigios en esta área [5]. Una demanda comúnmente encontrada por el cirujano general como testigo experto es la de un empleado buscando compensación financiera después de una ‘tarea irrazonable de levantamiento de objetos’ y el subsiguiente desarrollo de una hernia inguinal. No obstante, a pesar del gran número de demandas es esta área, la evidencia de que una hernia puede resultar de un único evento o de varios eventos agotadores es escasa.

Este trabajo examina la posible relación entre la PIA aumentada y el desarrollo de la hernia de la pared abdominal, la evidencia que apoya la relación de la hernia con el trabajo y el riesgo de un retorno laboral temprano y la recidiva herniaria. La mayoría de la evidencia disponible está centrada en la formación de una hernia inguinal pero, parece lógico que la misma evidencia pueda aplicarse a las hernias de la pared abdominal en general.

Método de la revisión literaria

Los manuscritos relacionados con el trabajo y la hernia inguinal fueron sistemáticamente buscados utilizando la base de datos de Medline. Las estrategias de búsqueda usadas incluyeron los siguientes términos: hernia, ‘hernia and recurrence’ (hernia y recidiva), combinados con ‘work related’ (relacionada con el trabajo), ‘physical activity’ (actividad física) e ‘intra abdominal pressure’ (presión intraabdominal). Las búsquedas se restringieron al lenguaje inglés y la última fue realizada en agosto de 2007. Las listas de bibliografía de los reportes recuperados y de los artículos revisados fueron buscadas a mano para obtener publicaciones adicionales relacionadas. No se incluyeron resúmenes, correspondencias u observaciones no publicadas. Los autores no fueron contactados para los datos originales. Los reportes que fueron incluidos fueron aquellos que discutían específicamente la conexión entre la presión intraabdominal elevada debida a eventos agotadores simples o reiterados y la formación de una hernia. La ‘ingle del deportista’ (sportsman’s groin), que usualmente no involucra a una hernia, por lo tanto, no fue considerada en esta revisión. Otros reportes que fueron excluidos fueron aquellos relacionados con otros aspectos del tratamiento de la hernia, técnica quirúrgica o tipo de hernia. Los tres autores concordaron sobre todas las referencias apropiadas.

Resultados de la búsqueda

Esta estrategia identificó 268 trabajos, de los que 209 fueron excluidos, porque no eran relevantes en relación con el tema de la presente revisión. El número limitado de trabajos adecuados en esta área contrasta con el vasto número de publicaciones relacionadas con la hernia. La búsqueda por el término ‘hernia’ produjo más de 40.000 resultados, con 1.437 de los mismos publicados en el año 2007.

Presión intraabdominal y hernia abdominal

Se ha sugerido que una PIA elevada está relacionada con la ocurrencia de una hernia de la pared abdominal. Más específicamente, ha sido sugerido que cualquier acción de levantamiento que provoca esfuerzo en la persona, resultará en una elevación de la PIA y esto, a su vez, puede llevar a la formación de una hernia de la pared abdominal [3,6-8].

Se cree que el mecanismo de elevación de la PIA a través de la contracción coordinada de los músculos abdominales brinda tanto estabilización al tronco como alivio a la columna lumbar durante el levantamiento de objetos [9]. En un estudio de Cresswell y Thorstensson, la PIA y la actividad electromiográfica muscular fueron registradas durante levantamientos sagitales y descensos en contra de un dinamómetro iso-quinético. Esos autores demostraron que aunque la actividad muscular fue mayor durante el descenso, la PIA fue más alta durante la elevación. También se demostró que en un esfuerzo sub-máximo hubo una relación linear entre la PIA aumentada y la fuerza de elevación o descenso aumentada, pero la PIA fue siempre menor durante el descenso que durante el levantamiento [10]. Los mismos autores demostraron que el nivel de PIA generado durante el levantamiento varió significativamente dependiendo de la estrategia de levantamiento empleada y que la habilidad para generar PIA en situaciones funcionales debería ser mejorada mediante entrenamiento de los músculos del tronco [11,12]. Una incidencia cada vez mayor de hernia del hiato en grupos de edad joven en levantadores de pesas ha sido reportada y se presume que está causada por una PIA aumentada [13,14].

Un estudio de Cobb y col., examinando el cambio de la PIA durante una variedad de actividades (levantarse, sentarse, doblarse a nivel de la cintura y rodillas, realizar flexiones abdominales, saltar y levantar pesas de 11,3 kg acostado) en individuos sanos, demostró sólo un modesto aumento de la PIA durante la elevación mientras se doblaban correctamente las rodillas [15]. Estos autores reportaron un aumento mucho mayor de la PIA asociado con el salto o la tos. Se ha demostrado que la PIA durante el descanso y durante la actividad es más alta en pacientes con un índice de masa corporal mayor, pero que no varía con el género [15-17]. Aunque en un estudio se demostró un aumento significativo de la PIA durante el esfuerzo, el grupo con hernia de la pared abdominal tenía una PIA significativamente más baja en comparación con el grupo control (esfuerzo y reposo) [18].

Otras causas de PIA aumentada incluyen la diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC). Cuando se estudió a un grupo de niños sometidos a DPAC, se encontró una PIA más alta en los niños con hernia abdominal que en los que no la tenían. Sin embargo, las estadísticas reales para la PIA fueron significativamente más bajas para los adultos [19]. Estos estudios podrían arrojar una duda significativa sobre la importancia de la PIA elevada como un factor significativo en la formación de una hernia de la pared abdominal y sugerir que otro factor, tal como la debilidad anatómica, ya sea congénita o adquirida, puede ser más importante.

Hernia inguinal

En el Reino Unido, el riesgo de una hernia inguinal durante el tiempo de vida es de 27% para los hombres y del 3% para las mujeres [1]. La hernia inguinal es responsable del 80% de todas las hernias diagnosticadas [8]. Aunque se ha sugerido que existe un riesgo aumentado de hernia de la pared abdominal con la coexistencia de venas varicosas, hipertrofia prostática, hemorroides y ascitis, todos ellos factores asociados con elevación intermitente o sostenida de la PIA, parece que la incidencia de la hernia de la pared abdominal es menor en presencia de obesidad, tos crónica, constipación y trabajo con actividad física, todos ellos – nuevamente – factores que se ha dicho asociados con una PIA elevado [3].

Hernia inguinal directa

La hernia inguinal directa resulta de una debilidad en la fascia de la pared posterior del canal inguinal. Aunque previamente se consideró que era debida a un esfuerzo persistente con PIA elevada (levantamiento de objetos pesados, esfuerzos físicos, constipación crónica, tos u obstrucción al flujo urinario), esto puede no ser más considerado como la causa principal [20]. Estas hernias son raras en los levantadores de pesas y una actividad deportiva regular puede, de hecho, conferir alguna protección contra la formación de la hernia [20-22].

Una cantidad cada vez mayor de investigaciones sugieren que el tejido conectivo en los pacientes con una hernia inguinal directa es defectuoso en comparación con aquellos sin hernia [23-25]. Esto sugiere que la hernia inguinal directa es más probable que esté relacionada con una debilidad congénita o adquirida, no relacionada con actividades que elevan la PIA [26,27]. Tanto en el trabajo como en la recreación, es probable que cuando el diagnóstico de una hernia sigue a un evento específico agotador, el evento en cuestión simplemente ha adelantado la ocurrencia de la hernia y es muy probable que ello hubiera sucedido de cualquier manera en un momento cercano. Sin embargo, es difícil estimar el marco exacto del tiempo, dado que la historia natural del desarrollo de la hernia es variable.

Aunque algunos estudios han concluido en que la formación de una hernia de la pared abdominal puede estar relacionada con el trabajo, ocurriendo a una edad más joven en ocupaciones que involucran labores manuales o levantamiento de objetos pesados [6-8], esos estudios estuvieron basados en reportes laborales de empleadores relacionados con casos de hernia y pueden estar influenciados por su creencia de que ambos están relacionados. Uno de esos estudios incluso concedió que aún si la PIA aumentada asociada con el trabajo manual y levantamiento de objetos pesados fue un factor contribuyente en la formación de la hernia, pudo tener significación sólo cuando había un defecto estructural preexistente [8]. Si los pacientes con un defecto estructural preexistente sufren una hernia debido al trabajo relacionado con una PIA aumentada, ¿es esto suficiente para etiquetarla como una condición relacionada con el trabajo? Puede ser mejor concluir que el levantamiento de objetos pesados puede conducir a la formación de una hernia sólo si existe una debilidad preexistente [28]. Dicho esto, permanece la creencia comúnmente sostenida de que la hernia abdominal puede ser el resultado de un único evento extenuante. Smith y col., reportaron una serie consecutiva de 129 pacientes con hernia inguinal [5]. Sólo en 9 (7%) casos había una historia ‘sugestivamente convincente’ de un evento agotador asociado. Sin embargo, el momento desde dicho evento hasta el diagnóstico de la hernia fue de hasta 4 años. Los autores de ese trabajo sugieren cuatro pruebas que podrían apoyar una relación causal entre un evento y el desarrollo de una hernia. De manera resumida: el evento extenuante tiene que haber sido oficialmente reportado, con severo dolor inguinal al momento del mismo, el diagnóstico de hernia debe haber sido hecho por un médico dentro de un máximo de 30 días, pero preferiblemente dentro de los 3 días y no deben existir antecedentes previos de hernia inguinal [5].

En otro estudio, 133 pacientes consecutivos con hernia (la mayoría inguinal) fueron examinados. Catorce pacientes (11%) reportaron una súbita aparición de la hernia, pero en un interrogatorio detallado a esos pacientes, no hubo buena evidencia que apuntara a un único evento como el origen [29]. Otro estudio similar reportó 108 pacientes que alegaron que su hernia fue el resultado de un accidente, claramente un pequeño sub-conjunto de la población de pacientes con hernia. Mientras que el 51% tenían un evento extenuante alegado identificable, en el 49% restante no había hernia detectable en el 23%, no había un único evento en el 19% y la hernia estaba presente de manera documentada antes del accidente alegado en el 6% [30]. Por lo tanto, la evidencia disponible podría sugerir que una hernia inguinal directa está raramente (si alguna vez) relacionada causalmente con un único evento extenuante.