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27 JUL 09 | Revisión de la literatura
Aspectos relacionados con el trabajo en la hernia inguinal
Este trabajo cuestiona la asociación tradicional entre los eventos extenuantes y el desarrollo de una hernia inguinal u otra de la pared abdominal en los adultos.

Dres. Hendry PO, Paterson-Brown S, de Meaux A
The Surgeon 2008; 6(6):
 

Introducción

Cada año, en Gran Bretaña, aproximadamente 1 de cada 1.000 habitantes desarrollará una hernia inguinal. Esto resulta en unas 80.000 operaciones estimadas cada año, con un 90% de las mismas realizado en hombres [1]. Aunque esta condición raramente es fatal o permanentemente discapacitante, es una causa frecuente de pérdida de días de trabajo y la cirugía de la hernia consume una significativa proporción de los recursos de salud [2]. Tradicionalmente se ha pensado que la falla estructural representada por una hernia es precipitada por un a presión intraabdominal (PIA) aumentada, frecuentemente secundaria a la obesidad, enfermedad pulmonar crónica, hipertrofia prostática, hemorroides, tabaquismo o levantamiento de objetos pesados [3,4].

Dado que existe una creencia común de que el desarrollo de una hernia puede ser atribuido a un único evento o varios eventos agotadores, son frecuentes los litigios en esta área [5]. Una demanda comúnmente encontrada por el cirujano general como testigo experto es la de un empleado buscando compensación financiera después de una ‘tarea irrazonable de levantamiento de objetos’ y el subsiguiente desarrollo de una hernia inguinal. No obstante, a pesar del gran número de demandas es esta área, la evidencia de que una hernia puede resultar de un único evento o de varios eventos agotadores es escasa.

Este trabajo examina la posible relación entre la PIA aumentada y el desarrollo de la hernia de la pared abdominal, la evidencia que apoya la relación de la hernia con el trabajo y el riesgo de un retorno laboral temprano y la recidiva herniaria. La mayoría de la evidencia disponible está centrada en la formación de una hernia inguinal pero, parece lógico que la misma evidencia pueda aplicarse a las hernias de la pared abdominal en general.

Método de la revisión literaria

Los manuscritos relacionados con el trabajo y la hernia inguinal fueron sistemáticamente buscados utilizando la base de datos de Medline. Las estrategias de búsqueda usadas incluyeron los siguientes términos: hernia, ‘hernia and recurrence’ (hernia y recidiva), combinados con ‘work related’ (relacionada con el trabajo), ‘physical activity’ (actividad física) e ‘intra abdominal pressure’ (presión intraabdominal). Las búsquedas se restringieron al lenguaje inglés y la última fue realizada en agosto de 2007. Las listas de bibliografía de los reportes recuperados y de los artículos revisados fueron buscadas a mano para obtener publicaciones adicionales relacionadas. No se incluyeron resúmenes, correspondencias u observaciones no publicadas. Los autores no fueron contactados para los datos originales. Los reportes que fueron incluidos fueron aquellos que discutían específicamente la conexión entre la presión intraabdominal elevada debida a eventos agotadores simples o reiterados y la formación de una hernia. La ‘ingle del deportista’ (sportsman’s groin), que usualmente no involucra a una hernia, por lo tanto, no fue considerada en esta revisión. Otros reportes que fueron excluidos fueron aquellos relacionados con otros aspectos del tratamiento de la hernia, técnica quirúrgica o tipo de hernia. Los tres autores concordaron sobre todas las referencias apropiadas.

Resultados de la búsqueda

Esta estrategia identificó 268 trabajos, de los que 209 fueron excluidos, porque no eran relevantes en relación con el tema de la presente revisión. El número limitado de trabajos adecuados en esta área contrasta con el vasto número de publicaciones relacionadas con la hernia. La búsqueda por el término ‘hernia’ produjo más de 40.000 resultados, con 1.437 de los mismos publicados en el año 2007.

Presión intraabdominal y hernia abdominal

Se ha sugerido que una PIA elevada está relacionada con la ocurrencia de una hernia de la pared abdominal. Más específicamente, ha sido sugerido que cualquier acción de levantamiento que provoca esfuerzo en la persona, resultará en una elevación de la PIA y esto, a su vez, puede llevar a la formación de una hernia de la pared abdominal [3,6-8].

Se cree que el mecanismo de elevación de la PIA a través de la contracción coordinada de los músculos abdominales brinda tanto estabilización al tronco como alivio a la columna lumbar durante el levantamiento de objetos [9]. En un estudio de Cresswell y Thorstensson, la PIA y la actividad electromiográfica muscular fueron registradas durante levantamientos sagitales y descensos en contra de un dinamómetro iso-quinético. Esos autores demostraron que aunque la actividad muscular fue mayor durante el descenso, la PIA fue más alta durante la elevación. También se demostró que en un esfuerzo sub-máximo hubo una relación linear entre la PIA aumentada y la fuerza de elevación o descenso aumentada, pero la PIA fue siempre menor durante el descenso que durante el levantamiento [10]. Los mismos autores demostraron que el nivel de PIA generado durante el levantamiento varió significativamente dependiendo de la estrategia de levantamiento empleada y que la habilidad para generar PIA en situaciones funcionales debería ser mejorada mediante entrenamiento de los músculos del tronco [11,12]. Una incidencia cada vez mayor de hernia del hiato en grupos de edad joven en levantadores de pesas ha sido reportada y se presume que está causada por una PIA aumentada [13,14].

Un estudio de Cobb y col., examinando el cambio de la PIA durante una variedad de actividades (levantarse, sentarse, doblarse a nivel de la cintura y rodillas, realizar flexiones abdominales, saltar y levantar pesas de 11,3 kg acostado) en individuos sanos, demostró sólo un modesto aumento de la PIA durante la elevación mientras se doblaban correctamente las rodillas [15]. Estos autores reportaron un aumento mucho mayor de la PIA asociado con el salto o la tos. Se ha demostrado que la PIA durante el descanso y durante la actividad es más alta en pacientes con un índice de masa corporal mayor, pero que no varía con el género [15-17]. Aunque en un estudio se demostró un aumento significativo de la PIA durante el esfuerzo, el grupo con hernia de la pared abdominal tenía una PIA significativamente más baja en comparación con el grupo control (esfuerzo y reposo) [18].

Otras causas de PIA aumentada incluyen la diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC). Cuando se estudió a un grupo de niños sometidos a DPAC, se encontró una PIA más alta en los niños con hernia abdominal que en los que no la tenían. Sin embargo, las estadísticas reales para la PIA fueron significativamente más bajas para los adultos [19]. Estos estudios podrían arrojar una duda significativa sobre la importancia de la PIA elevada como un factor significativo en la formación de una hernia de la pared abdominal y sugerir que otro factor, tal como la debilidad anatómica, ya sea congénita o adquirida, puede ser más importante.

Hernia inguinal

En el Reino Unido, el riesgo de una hernia inguinal durante el tiempo de vida es de 27% para los hombres y del 3% para las mujeres [1]. La hernia inguinal es responsable del 80% de todas las hernias diagnosticadas [8]. Aunque se ha sugerido que existe un riesgo aumentado de hernia de la pared abdominal con la coexistencia de venas varicosas, hipertrofia prostática, hemorroides y ascitis, todos ellos factores asociados con elevación intermitente o sostenida de la PIA, parece que la incidencia de la hernia de la pared abdominal es menor en presencia de obesidad, tos crónica, constipación y trabajo con actividad física, todos ellos – nuevamente – factores que se ha dicho asociados con una PIA elevado [3].

Hernia inguinal directa

La hernia inguinal directa resulta de una debilidad en la fascia de la pared posterior del canal inguinal. Aunque previamente se consideró que era debida a un esfuerzo persistente con PIA elevada (levantamiento de objetos pesados, esfuerzos físicos, constipación crónica, tos u obstrucción al flujo urinario), esto puede no ser más considerado como la causa principal [20]. Estas hernias son raras en los levantadores de pesas y una actividad deportiva regular puede, de hecho, conferir alguna protección contra la formación de la hernia [20-22].

Una cantidad cada vez mayor de investigaciones sugieren que el tejido conectivo en los pacientes con una hernia inguinal directa es defectuoso en comparación con aquellos sin hernia [23-25]. Esto sugiere que la hernia inguinal directa es más probable que esté relacionada con una debilidad congénita o adquirida, no relacionada con actividades que elevan la PIA [26,27]. Tanto en el trabajo como en la recreación, es probable que cuando el diagnóstico de una hernia sigue a un evento específico agotador, el evento en cuestión simplemente ha adelantado la ocurrencia de la hernia y es muy probable que ello hubiera sucedido de cualquier manera en un momento cercano. Sin embargo, es difícil estimar el marco exacto del tiempo, dado que la historia natural del desarrollo de la hernia es variable.

Aunque algunos estudios han concluido en que la formación de una hernia de la pared abdominal puede estar relacionada con el trabajo, ocurriendo a una edad más joven en ocupaciones que involucran labores manuales o levantamiento de objetos pesados [6-8], esos estudios estuvieron basados en reportes laborales de empleadores relacionados con casos de hernia y pueden estar influenciados por su creencia de que ambos están relacionados. Uno de esos estudios incluso concedió que aún si la PIA aumentada asociada con el trabajo manual y levantamiento de objetos pesados fue un factor contribuyente en la formación de la hernia, pudo tener significación sólo cuando había un defecto estructural preexistente [8]. Si los pacientes con un defecto estructural preexistente sufren una hernia debido al trabajo relacionado con una PIA aumentada, ¿es esto suficiente para etiquetarla como una condición relacionada con el trabajo? Puede ser mejor concluir que el levantamiento de objetos pesados puede conducir a la formación de una hernia sólo si existe una debilidad preexistente [28]. Dicho esto, permanece la creencia comúnmente sostenida de que la hernia abdominal puede ser el resultado de un único evento extenuante. Smith y col., reportaron una serie consecutiva de 129 pacientes con hernia inguinal [5]. Sólo en 9 (7%) casos había una historia ‘sugestivamente convincente’ de un evento agotador asociado. Sin embargo, el momento desde dicho evento hasta el diagnóstico de la hernia fue de hasta 4 años. Los autores de ese trabajo sugieren cuatro pruebas que podrían apoyar una relación causal entre un evento y el desarrollo de una hernia. De manera resumida: el evento extenuante tiene que haber sido oficialmente reportado, con severo dolor inguinal al momento del mismo, el diagnóstico de hernia debe haber sido hecho por un médico dentro de un máximo de 30 días, pero preferiblemente dentro de los 3 días y no deben existir antecedentes previos de hernia inguinal [5].

En otro estudio, 133 pacientes consecutivos con hernia (la mayoría inguinal) fueron examinados. Catorce pacientes (11%) reportaron una súbita aparición de la hernia, pero en un interrogatorio detallado a esos pacientes, no hubo buena evidencia que apuntara a un único evento como el origen [29]. Otro estudio similar reportó 108 pacientes que alegaron que su hernia fue el resultado de un accidente, claramente un pequeño sub-conjunto de la población de pacientes con hernia. Mientras que el 51% tenían un evento extenuante alegado identificable, en el 49% restante no había hernia detectable en el 23%, no había un único evento en el 19% y la hernia estaba presente de manera documentada antes del accidente alegado en el 6% [30]. Por lo tanto, la evidencia disponible podría sugerir que una hernia inguinal directa está raramente (si alguna vez) relacionada causalmente con un único evento extenuante.

Hernia inguinal indirecta

Es común describir a las hernias inguinales indirectas como congénitas. Este tipo de hernia usualmente representa un proceso vaginal permeable (PVP) que ocurre cuando hay una obliteración incompleta de la protrusión embriológica del peritoneo que precede el descenso testicular dentro del escroto. Aunque la hernia inguinal indirecta puede estar presente al momento del nacimiento, se puede presentar en cualquier momento desde el nacimiento hasta la vejez. Puede ser bilateral y la presentación puede adelantarse por actividades que aumenten súbita o persistentemente la PIA. Un estudio de autopsia de 1925 demostró que el 20% de los adultos tenían un proceso vaginal permeable [31]. La prevalencia a lo largo de la vida de una hernia inguinal indirecta es, sin embargo, más pequeña que eso, lo que podría sugerir que una persona con un PVP puede no necesariamente desarrollar una hernia inguinal indirecta a menos que se presente otro factor desencadenante. No obstante, la posibilidad de desarrollar una hernia inguinal indirecta con un PVP parece ser 4 veces mayor que en un paciente sin PVP [32].

Si el paciente desarrolla un dolor agudo súbito en la ingle derecha seguido por una tumoración, confirmada como una hernia, la que ha sido exteriorizada por un episodio agudo de levantamiento de objetos pesados o esfuerzo, entonces es razonable asumir que este incidente precipitó el desarrollo de la hernia. De nuevo se debe aceptar que los pacientes con una hernia indirecta podían haberla desarrollado en cualquier momento y que simplemente se presentó más prontamente que lo que hubiera ocurrido de cualquier manera. Al igual que en la hernia inguinal directa, el marco del tiempo es difícil de predecir.

Retorno al trabajo después de la reparación de una hernia inguinal

Después de la reparación sin complicaciones de una hernia inguinal, las recomendaciones dadas a los pacientes son frecuentemente inconsistentes [33,34]. Esto ha llevado a una amplia variación en el tiempo esperado sin trabajar y restricciones en la actividad normal [35,36]. Dos encuestas en los últimos 15 años muestran que, cuando la ocupación comprende elevación manual de objetos pesados, el tiempo recomendado sin trabajar puede variar desde unos pocos días hasta 12 semanas [34]. Tradicionalmente, la larga duración de la convalecencia (hasta 6 a 8 semanas) ha sido atribuida al dolor, costumbre o temor a la recidiva más que a algo basado en evidencia sólida.

Las guías del Royal College of Surgeons de Inglaterra, desde 1993, recomiendan que los adultos sometidos a una reparación de hernian inguinal deberían estar en condiciones de retornar a un trabajo de oficina después de dos semanas y a un trabajo pesado después de cuatro semanas, sin tomar en cuenta la técnica quirúrgica empleada [37]. Un cirujano que aconseja un retorno inmediato a una actividad sin restricción es más probable que promueva una recuperación más rápida que otro que brinde un consejo más cauteloso [38-42]. Un estudio mostró un tiempo medio para retornar al trabajo de siete días, que fue igual a la media del tiempo esperado para el retorno laboral [43]. Si las circunstancias sociales lo permiten, los pacientes pueden ser dados de alta del hospital a las pocas horas de una reparación de una hernia inguinal con pocas molestias y requiriendo sólo analgésicos suaves. Se debe alentar la actividad inmediata sin restricciones con un nivel razonable de molestias experimentadas por el paciente. Con un adecuado control del dolor y siguiendo a una reparación inguinal sin complicaciones, se debe alentar a la mayoría de los pacientes a reasumir su actividad normal y a trabajar inmediatamente sin importar la naturaleza de su ocupación [44]. Por lo tanto, el control del dolor más que un tiempo predeterminado debería guiar el retorno a una actividad completa.

El nivel de dolor postoperatorio no es afectado por el tipo de reparación realizada para la hernia [45]. Sin embargo, con el mayor entrenamiento y experiencia en la reparación de la hernia inguinal con acceso mínimo, dichas técnicas han permitido una mejora adicional en la tasa de recuperación [46]. Cuando se las compara con las técnicas abiertas, tanto la reparación total extraperitoneal como la reparación transabdominal preperitoneal de las hernias se han asociado con duraciones aún más cortas de estadía hospitalaria, índices más bajos de dolor, menos requerimientos de analgesia, ambulación postoperatoria más temprana y pocos días de pérdida de trabajo [47,48]. Este beneficio para el retorno a la actividad normal y laboral habitual se hace con las mismas tasas bajas de recidiva y riesgo de complicaciones mayores. Recientes actualizaciones de las guías de NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) sobre la reparación herniaria concluyeron en que la cirugía laparoscópica está recomendada como una de las opciones de tratamiento para la reparación de la hernia inguinal y que es la técnica preferida para las hernias bilaterales y las recidivadas después de la técnica abierta [49]. Mientras una revisión reciente de la Cochrane Library concluyó en que existen datos insuficientes para determinar cualquier ventaja de un tipo de reparación laparoscópica sobre la otra, los beneficios individuales de las técnicas de acceso mínimo en comparación con la cirugía abierta no fueron el foco de ese trabajo [50].

El mayor determinante para el retorno al trabajo pueden ser las expectativas del paciente y el grupo socioeconómico [43]. Con una técnica quirúrgica meticulosa combinada con una declaración consistente al paciente sobre la recuperación esperada y el retorno al trabajo, es posible evitar los prolongados períodos de convalecencia en pacientes sanos no relacionados con la real operación efectuada [51]. Minimizar el período sin trabajar después de la reparación de una hernia será minimizar la potencial pérdida de ganancias para el paciente y, además, el retorno temprano al trabajo podría beneficiar a la economía global [52].

Retorno temprano al trabajo y tasa de recidiva

Aunque existe inquietud sobre que una movilización y retorno al trabajo tempranos después de una reparación herniaria pueden incrementar la tasa de recidiva, esto no es así [52]. Además, la recidiva de una hernia inguinal no está influenciada por el período de convalecencia sin trabajar [52]. Las recomendaciones sobre dicho período no deberían estar generalmente influenciadas por el tipo de hernia o la actividad física de la ocupación del paciente [53]. La integridad de la reparación herniaria depende de una buena técnica quirúrgica, suturas apropiadas y la correcta aplicación de una malla protésica de soporte [54]. La reducción en el dolor postoperatorio y el riesgo de recidiva asociados con una reparación realizada sin tensión en los tejidos, permite que los pacientes retornen a sus actividades habituales, incluso manejar, tan temprano como una semana o menos después de la cirugía, dependiendo de su nivel de molestias y del tipo de analgésicos que requieran. El consejo postoperatorio debería ser que las actividades típicas no deberían restringirse sino manejarse de acuerdo con el nivel de comodidad del paciente [55]. Siguiendo instrucciones claras, los pacientes pueden retornar a trabajar tan temprano como una semana después de la operación y probablemente aún antes, sin un aumento en la tasa de recidiva cuando se lo comparó con los promedios nacionales [56]. Después de la cirugía ambulatoria, los pacientes deberían estar relativamente libres de dolor a los 3 días y ser capaces de retornar a sus actividades normales a los 7 días. El retorno al trabajo puede ser afectado por otros factores humanos, tales como la perspectiva de vida del paciente [57]. Por lo tanto, el cirujano debe adaptar apropiadamente sus recomendaciones a la personalidad del paciente. Con las técnicas modernas y la anestesia, no hay justificación para que los pacientes permanezcan sin trabajar durante las tradicionales 6 semanas [58]. Un área adicional de preocupación es el retorno a una actividad manual pesada y la tasa de recidiva herniaria a largo plazo. En la actualidad, sólo un trabajo ha examinado esto y no encontró evidencia que demostrara que el trabajo manual pesado ocasionara una tasa aumentada de recidiva herniaria a largo plazo [59].

Resumen

Este trabajo cuestiona la asociación tradicional entre los eventos extenuantes y el desarrollo de una hernia inguinal u otra de la pared abdominal en los adultos. Esto tendrá implicaciones significativas en relación con la hernia ‘relacionada con el trabajo’ y las demandas asociadas. El dolor inmediato al momento de una actividad intensiva o recurrente seguido por el diagnóstico de una hernia dentro de los siguientes 3 días apoya claramente una relación entre la actividad y la ocurrencia de la hernia. Sin embargo, es probable que la actividad simplemente acelere la producción de la hernia como una debilidad congénita o adquirida en el tejido conectivo o músculos del paciente lo que significa que la ocurrencia de esa hernia era casi inevitable. Aunque la naturaleza exacta de este cambio en el tiempo es difícil de predecir, como la historia natural de la hernia de la pared abdominal es pobremente entendida, es probable que el tiempo desde el desarrollo de una pequeña a una gran hernia varíe desde semanas a años.

En la literatura disponible hasta el presente, no hay evidencia que apoye la idea de que un único evento extenuante o varios puedan resultar en la formación de una hernia de la pared abdominal, lo que podría no haber ocurrido de todos modos. Tampoco existe una razón para que, después de una reparación inguinal, los pacientes no deban ser movilizados tempranamente e incluso, si los niveles de comodidad lo permiten, retornen al trabajo en pocos días. Sin importar la naturaleza de la ocupación del paciente, no hay evidencias claras que apoyen una relación entre un evento extenuante único o repetido y la subsiguiente recidiva herniaria.


Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Altrudi


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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Roberto Enrique Ambrad Ghisays   hace más de un año
Evidentemente el Diagnostico de una Hernia laboral no es fácil, son muchos los factores que pueden desencadenarla por lo tanto el estudio causa - efecto debe ser por médicos del trabajo, Se recomienda tener muy en cuenta las medidas preventivas y exigirlas en los trabajadores expuestos a desarrollar una hernia por levantamiento de peso,
Un buen examen físico ocupacional, las medidas biomecánicas, la higiene postural, la responsabilidad de la empresa en implementar el buen manejo de la carga y que esta no sobrepase el peso limite permitido, para evitar la recurrencia de la misma.
En cuanto a la incapacidad estoy de acuerdo hay que individualizar al paciente y su estado físico determina el tiempo de incapacidad para evitar una recurrencia. Posteriormente estudiar su reintegro y su posible reubicacion.
Muy buen trabajo. Gracias

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Dr. Leon Herszage   hace más de un año
Gracias por publicar trabajos relacionados con hernias,patologia tan frecuente el el mundo. Coincido totalmente con el trabajo que Uds. publican,salvo en dos hechos. No hacemos laparoscopia, ni usamos mallas eh forma indiscriminada. Desde 1990,en el Htal. Pirovano operamos,bajo mi dirección, hernias en forma totalmente ambulatoria,sin reposo ni pre ni post qiurúrgico,y sin ninguna indicación post operatoria. El paciente se retira inmediatamente de suturada la piel, vuelve a sus actividades habituales,y es controlado a las 48 horas. Operamos solo con anestesia local diluida y por via anterior,no laparoscópica, (pues esta necesita anestesia general e internación breve y/o prolongada),con la técnica adecuada a cada paciente,con y sin mallas. He operado así más de 6300 casos,sin recidivas, y con excelente evolución,y continuo en la actualidad. He presentado esta tarea en Ginebra en el congreso de Ambulatory Surgical Society hace ya más de 10 años y fué publicado en la revista de esa sociedad. En base a esta forma de operar organizé un viaje quirúrgico para operar el monte Formoseño,a 10 km de la frontera con Paraguay,a 150 km de cualquier centro sanitario,o sea que no habia donde dejar un enfermo en reposo. Se operaban y retornaban inmediatamente a sus tares. Así operamos 83 casos en 4 días,sin recidivas ni complicaciones post operatorias. Fué publicado en la revista Hernia de la American Hernia Society,hace 5 años y mostrado en varios congresos en USA. Pero lo que nadie destaca es que desde 1995 está publicado,por biologos que la cicatrización realizada con tensión física condiciona una reparación colágeno-génica de muchísima mayor solidez y eficiencia funcional,y eso es el real fundamento de nuestro éxito. Podria excederme en comentarios,pero no me parece el lugar adecuado. Los trabajos por mi publicados a nivel internacional y la pelicula sobre el viaje a Formosa estan a su disposición. Gracias,otra vez. Afectuosamente.
Dr. L.Herszage
Miembro Emérito de la American Hernia Society ( USA)

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