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Eventraciones paracolostómicas | 14 ABR 09
Uso de malla biológica en las hernias paracolostómicas complicadas
Los autores sugieren la parietalización del intestino utilizando una malla biológica.
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Autor: Dres. Lo Menzo E, Martínez JM, Spector SA, Iglesias A, DeGennaro V, Cappellani A. Am J Surg 2008; 196(5): 715-719

Introducción

Las eventraciones paraostomales están entre las complicaciones más frustrantes e incapacitantes de las colostomías permanentes. La incidencia reportada varía desde el 30% al 40% dependiendo de la duración del seguimiento alejado [1,2]. Además de las devastadoras y bien conocidas, aunque afortunadamente muy raras complicaciones de incarceración y estrangulación intestinal, la mayoría de los pacientes presentan quejas menos severas pero no necesariamente menos invalidantes. Estas incluyen dolor local, irritación de la piel, inhabilidad para mantener el dispositivo colostómico en su lugar, restricciones en la actividad física y en la vida diaria y empeoramiento de una ya alterada imagen corporal [2]. Aunque los factores técnicos (por ejemplo, una gran apertura aponeurótica), ubicación de la ostomía por fuera del músculo recto o muy cerca de una prominencia ósea) pueden jugar un papel clave en el desarrollo de las eventraciones paracolostómicas [2], los factores sistémicos como la obesidad, inmunosupresión, terapia esteroide, tratamiento radiante local, infección y mala nutrición, contribuyen significativamente.

Las opciones quirúrgicas tradicionales de la reparación primaria de estas eventraciones con o sin reposicionamiento de la ostomía han conducido a resultados desalentadores [3]. Reportes recientes indican la factibilidad y eficacia de las reparaciones permanentes con mallas sintéticas. De manera similar que en otros tipos de eventraciones abdominales, una variedad de técnicas quirúrgicas han sido descritas. Las técnicas difieren en el abordaje quirúrgico y la malla usada y en la posición y forma de la malla. Los autores de este trabajo reportan un nuevo abordaje para la eventración paracolostómica recurrente.

Métodos

Un hombre de 66 años de edad con antecedentes de una resección abdominoperineal por cáncer rectal hacía 12 años, fue visto previamente en consulta por una eventración paracolostómica recidivada por 3 veces. Los factores de riesgo alto incluían obesidad (índice de masa corporal, 33 kg/m2), hipertensión, reparación previa de la eventración con malla, antecedentes de radioterapia y cáncer. Aunque todas las reparaciones fueron realizadas en otras instituciones, el paciente reportó el uso de una malla para la última reparación. Los registros médicos de las otras instituciones y la información sobre el tipo de malla previamente empleado no estuvieron disponibles preoperatoriamente.

Los autores creen que los estudios por imágenes preoperatorios son importantes, especialmente en el caso de eventraciones recidivadas (Figura 1).

· FIGURA 1: Tomografía computada que intestino delgado herniado a través de una malla ensanchada.

Utilizan rutinariamente una cefalosporina de 2º generación preoperatoriamente y dispositivos de compresión secuencial para la profilaxis de la trombosis venosa profunda. La colostomía es cubierta con gasa estéril y una lámina impregnada en solución iodada (Ioban 3M Company, St. Paul, MN) también es usada para cubrir todos el campo operatorio. Se accede a la cavidad peritoneal en el cuadrante superior derecho bajo visión directa utilizando un trócar óptico de 5 mm (Optiview; Ethicon Endo Surgery, Inc, Cincinnatti, OH). Se insertan luego 2 trócares adicionales de 5 mm en los cuadrantes medio e inferior derechos. Posteriormente se inserta un trócar de 12 mm en posición subxifoidea, si se requiere retracción adicional. Después de la lisis de las adherencias, se encontraron varias asas de intestino delgado herniadas a través del defecto de la eventración. En la eventración recidivada descrita, fue visible la malla de politetrafluoroetileno expandida (ePFTE) colocada previamente (Figura 2). El intestino delgado fue cuidadosamente reducido a la cavidad abdominal y el defecto enteramente expuesto (Figura 3).

· FIGURA 2: Vista intraoperatoria del intestino herniado a través de una malla de ePTFE ensanchada


· FIGURA 3: Defecto de la eventración después de la lisis de adherencias.

Para minimizar el área a cubrir con la malla biológica, se usaron suturas no absorbibles transcutáneas para reducir el tamaño del defecto (Fig. 4). La reparación real se efectuó empleando una malla de pericardio bovino acelular (Veritas; Synovis Surgical Innovations, St. Paul, MN). Dos suturas no absorbibles fueron colocadas en el sitio medio de la malla. Luego se la introdujo dentro de la cavidad abdominal a través del trócar de 12 mm. La malla fue asegurada primero medialmente utilizando el método estándar de reparación laparoscópica de una eventración. El pasador de suturas fue introducido a través de una incisión de piel de 2 mm. Ambas cabos de las suturas previamente colocadas fueron secuencialmente pasados a través de la fascia, ajustados y sepultados en los tejidos subcutáneos. La colostomía fue luego empujada contra la pared lateral del abdomen y la malla fue suavemente estirada y colocada sobre la colostomía (técnica de Sugarbaker I). Utilizando un dispositivo de auto sutura con anclajes helicoidales (Pro Tack; Autosuture, Covidien, Norwalk, CT), la malla fue fijada a la pared abdominal a intervalos de 1 cm. Se colocaron suturas no absorbibles adicionales transfaciales a lo largo del borde lateral del colon para prevenir la herniación del intestino delgado (Fig. 5).

· FIGURA 4: Reaproximación del defecto con suturas transfaciales.

· FIGURA 5: Suturas transfaciales a lo largo del borde lateral del colon para prevenir la herniación del intestino delgado.

Resultados

El paciente desarrolló postoperatoriamente un pequeño seroma que se resolvió espontáneamente. Durante su seguimiento alejado de 17 meses, no presentó evidencias de recidiva, Permaneció libre de dolor y estuvo satisfecho con el resultado cosmético (Fig. 6).

· FIGURA 6: Resultados postoperatorios

 

Comentarios

Las eventraciones paraostomales son un problema desafiante. Su incidencia varía entre el 30% y el 40%, dependiendo de la duración del seguimiento alejado [1,2]. Las complicaciones graves pero poco frecuentes incluyen la incarceración intestinal y la estrangulación, pero la mayoría de los pacientes presentan más comúnmente dolor local, irritación de la piel, inhabilidad para mantener los dispositivos de la colostomía en su lugar, restricción de las actividades físicas y de la vida diaria y empeoramiento de su imagen corporal ya alterada [2].

Los factores técnicos que contribuyen al desarrollo de este tipo de eventración son una gran apertura facial y el posicionamiento de la colostomía por fuera del músculo recto o muy cercana a relieves óseos [2]. Los factores sistémicos, tales como obesidad, inmunodepresión, terapia con esteroides, tratamiento local con irradiación, infección y mala nutrición puede jugar un papel clave en este tipo de defecto de la pared abdominal.
Dado que un cierto grado de eventración es inevitable durante la creación de una colostomía [4], la posibilidad de tener una eventración sintomática es bastante alta (hasta el 40% [2]). Excepto en el emplazamiento extraperitoneal de la colostomía, todas las otras técnicas son propensas a una ocurrencia significativa de eventración [1,2].

Las opciones terapéuticas incluyen reposicionamiento de la ostomía, reparación primaria y, más recientemente, reparación con malla.

La recolocación de la ostomía ha sido el método tradicional para la reparación de las eventraciones paraostomales. Las desventajas de esta técnica incluyen la pérdida potencial de más intestino, que es problemática en ciertos casos; longitud y movilidad inadecuadas del intestino y dificultad para hallar una nueva ubicación apropiada. Además, una laparotomía completa es potencialmente necesaria, con el riesgo de futuras eventraciones y otras complicaciones postoperatorias [5]. Asimismo, los factores de riesgo potenciales que llevaron a la eventración inicial (aparte de algunos temas específicamente técnicos) pueden permanecer; de ahí los resultados desalentadores, con tasas de recidiva de hasta el 33% al 40% [5].

La reparación primaria tiene la ventaja de requerir un procedimiento menos invasivo y, por lo tanto, una recuperación más rápida. Desafortunadamente, al igual que con las reparaciones primarias para otros defectos de la pared abdominal, las tasas de recidiva son prohibitivas, con un 46% para las reparaciones primarias de primera vez y 76% para las recidivas por segunda vez [5].

De manera similar que en otros defectos de la pared abdominal, el concepto de reparación libre de tensión utilizando material protésico, parece conducir a mejores resultados a largo plazo, especialmente en las reparaciones por segunda vez [5-7].

El uso de mallas protésicas no es ciertamente una panacea y algunos autores han reportado recidivas significativas [8]. Contrariamente a la técnica más estandarizada para la reparación de eventraciones sobre la base del procedimiento de Rives-Stoppa, varios tipos de reparaciones de eventraciones paraostomales han sido descritos. Aunque algunas técnicas preperitoneales han sido descritas con buenos resultados [10], los 2 abordajes más populares siguen siendo la técnica del ojo de la cerradura y la parietalización de la malla. La colocación de mallas protésicas por encima de los tejidos debería probablemente ser abandonada, porque son esperables los mismos fracasos que en las eventraciones. Esta técnica, en efecto, viola la ley de Laplace colocando la malla sobre el exterior del área de gradiente de presión en lugar de usar la presión transmural para mantener la malla en su lugar.

La técnica del ojo de la cerradura requiere la creación de una hendidura en la malla para acomodar la ostomía. Desafortunadamente, como ha sido extensamente reportado, la hendidura inevitablemente se ensancha con el tiempo [11]. A pesar de las numerosas variaciones en la forma del ojo de la cerradura, deben esperarse recidivas [5]. Además, el estrecho contacto de los bordes de la hendidura con la pared intestinal resulta en fibrosis con dolor, obstrucción y erosión [12]. La última complicación es particularmente preocupante cuando se usa una malla dura de polipropileno y cuando la malla está demasiado ajustada alrededor de la ostomía [12].

Dado que los resultados exitosos en la prevención y tratamiento de las eventraciones paraostomales vienen de la ruta extraperitoneal del propio intestino, la técnica de parietalización tiene, en opinión de los autores, el mayor sentido fisiológico. La técnica ha sido extensamente descrita por Sugarbaker [13]. Consiste en asegurar la pared del intestino contra la pared abdominal lateral y luego colocar la malla para cubrirlo, creando una válvula de tipo bisagra. Un ensayo multi-institucional retrospectivo reciente reportó una tasa de recidiva del 4% con esta técnica [14]. De acuerdo con la descripción de los autores, una malla de ePTFE sin hender es colocada intraperitonealmente para brindar una cobertura del defecto con 5 cm de revestimiento. Además, dado que el mecanismo global resulta similar en concepto que la reparación de Ripstein para el prolapso rectal, este procedimiento es efectivo para el prolapso del estoma [15].

Los autores aplicaron el principio de la técnica de Sugarbaker y los resultados superiores de la reparación laparoscópica de la eventración comparada con la abierta, como su método preferido para la reparación de las eventraciones paracolostómicas [16]. Aunque las mallas de polipropileno y de ePTFE han sido usadas para esta técnica [15], el temor a la fibrosis y erosión los llevó a elegir una malla de la que no se ha descrito que cause esas complicaciones. En efecto, las mallas biológicas han sido usadas con seguridad en la reparación de las hernias paraesofágicas, en las que el movimiento constante del diafragma es un factor significativo de riesgo [17]. La otra ventaja de usar una malla remodelada es la posibilidad virtualmente nula de infección.

El concepto detrás de las mallas biológicas es brindar un andamiaje de colágeno y otras matrices extracelulares en donde los fibroblastos huéspedes puedan crear angiogénesis y depositar nuevo colágeno. La elección de los autores de usar mallas biológicas derivadas del pericardio bovino (Veritas) fue determinada por la idea de que otros productos hechos con dermis (alogénica o xerogénica) tiene una tendencia a remodelar en elastina en lugar de colágeno y llevan a resultados cosméticos no satisfactorios y pseudorecidivas [18]. La compliance  de la malla permite un contorneo perfecto alrededor de la pared del intestino sin crear obstrucción, evitando al mismo tiempo la herniación entre el colon y la pared abdominal lateral (Fig. 5). Dado que la malla biológica requiere tejido vascularizado para completar efectivamente el proceso de remodelación, es importante evitar puentear una separación muy grande [18]. Con este concepto en mente, los autores disminuyen la superficie a ser puenteada aplicando suturas transfaciales en el defecto ampliado.

La debilidad potencial de esta técnica incluye la posibilidad de la ausencia completa de remodelamiento en el área de contacto con mallas viejas u otras superficies no vascularizadas. Esa superficie ha sido mantenida al mínimo mediante las suturas transfaciales.

El uso de malla biológica para esta aplicación particular ha sido previamente descrito [19,20]. En ambos reportes, las mallas biológicas fueron usadas como un refuerzo suprayacente de la reparación primaria. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, esta es la primera descripción de una reparación completamente laparoscópica de una eventración paracolostómica utilizando una malla biológica con la técnica de parietalización.

Conclusión

Las hernias paraostomales son un problema desafiante. La alta tasa de recidiva sugiere la necesidad de una malla para su reparación, especialmente después de múltiples recidivas. Debido a las potenciales complicaciones asociadas con los materiales protésicos, los autores sugieren parietalizar el intestino y usar una malla biológica. Finalmente, se debe evitar puentear grandes defectos con injerto biológico y, por el contrario, se debe brindar un contacto completo y uniforme con tejido vascularizado.


♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Altrudi


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Comentarios

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Dr. Juan Poggio   Hace más de un año
tecnica para paraostomal hernia repaiir lap with mesh alloderm
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