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Saber hacer | 17 DIC 08
¿Cómo se hace? Reparación de heridas cutáneas
Las preguntas básicas y un texto donde encontrará las respuestas fundamentadas.
Autor: Dr. Randall T. Forsch Am Fam Physician. 2008;78(8):945-951, 952.

Le proponemos responder el cuestionario de orientación y luego buscar los fundamentos en el texto que le sigue.

Preguntas

1. Luego de caerse de un árbol, un niño de 6 años presenta una herida de 2 cm en su codo izquierdo. Se hizo una sutura simple interrumpida no absorbible. ¿Cuántos días después debe volver el paciente para extraer los puntos?

A. Tres
B. Cinco a siete
C. Siete a 10
D. 18 a 21 días

2. ¿Cuál/cuáles de las siguientes opciones es/son apropiadas para el manejo de las heridas?

A. Limpiar la herida con agua corriente.

B. Aplicar ungüento de vaselina blanca en la herida que va a ser reparada con adhesivo tisular.

C. Extraer los detritos o cuerpos extraños visibles con pinza.

D. Administrar vacuna antitetánica o refuerzo en un paciente con una herida limpia, pequeña y que
desconoce su estado de inmunización.

3. Identifique la/las siguientes opciones que motivan la consulta con el cirujano (marque una o más)

A. Una herida lineal, limpia, de 3 cm de longitud, en una pierna que compromete la piel y la dermis.

B. Una herida menor por apretarse la mano con la puerta del automóvil.

C. Una laceración de profundidad desconocida en el pie sobre el suelo que ocurrió después de pisar
un trozo de vidrio.

D. Una herida profunda in la fosa antecubital con posible daño arterial.


Fundamentos basados en evidencias:

Las heridas cutáneas son importantes en el consultorio de Medicina Familiar. Las suturas, los adhesivos titulares, las suturas adhesivas, las grapas y las curas oclusivas son opciones que se aplican en los pacientes ambulatorios.

Los médicos deben estar familiarizados con diversas técnicas de sutura, incluyendo la sutura simple, la continua y la sutura de esquina (de colchonero horizontal parcialmente enterrada). Aunque la sutura es el método preferido para la reparación de heridas, los adhesivos titulares tienen la misma aceptación por parte del paciente, como así similares tasas de infección y riesgo de cicatrización en áreas de piel de baja tensión y pueden tener una relación costo eficacia mayor.

La técnica de aposición de pelo con adhesivo tisular también es efectiva para reparar las heridas del cuero cabelludo. El dolor del pinchazo del anestésico local puede ser atenuado mediante el uso de agujas de pequeño calibre, administrando la inyección lentamente y utilizando una solución entibiada y neutralizada. Los estudios han demostrado que luego del procedimiento, el agua corriente es segura para la irrigación, que el ungüento de vaselina blanco es tan efectivo como el ungüento antibiótico y que si la herida se humedece al cabo de 12 horas de la sutura no aumenta el riesgo de infección. La educación del paciente y un procedimiento apropiado son muy importantes luego de la reparación.

Recomendaciones prácticas

  • El suero fisiológico o el agua corriente pueden usarse para irrigar la herida y se evitará el uso de ioduro de povidona, detergentes o agua oxigenada.

  • Se puede disminuir la molestia de la inyección del anestésico local administrando lentamente una solución neutralizada.

  • La técnica preferida para la reparación de las heridas de piel es la sutura.

  • El resultado estético de los adhesivos titulares son comparables a los de las suturas, como así las tasas de dehiscencia y el riesgo de infección.

  • La aplicación de vaselina a una herida estéril facilita la cicatrización y es tan efectiva como el ungüento antibiótico.

Heridas que requieren la consulta con el cirujano

• Heridas profundas de la mano o del pie

• Heridas profundas del espesor del párpado, labio u orejas

• Heridas con compromiso de nervios, arterias, huesos o articulaciones

• Heridas penetrantes de profundidad desconocida

• Heridas contusas graves

• Herida contaminadas que requieren drenaje

• Heridas con mal pronóstico estético

Estas heridas merecen la consulta con el cirujano pero, finalmente, depende del nivel de experiencia del médico, su experiencia y su disposición para el manejo de las heridas.

El lapso óptimo desde que ocurrió la herida hasta su reparación no está claramente definido. La decisión depende de la localización de la herida, la salud del paciente, el mecanismo productor y los factores contaminantes.

Las heridas no contaminadas pueden repararse hasta 12 horas después. Las heridas limpias de tejido bien vascularizado (cara, cuero cabelludo) pueden suturarse aun más tarde en los individuos sanos, aunque debe minimizarse el riesgo de infección. Independientemente de la localización. Para estas últimas heridas, los puntos simples interrumpidos flojos son suficientes. Si no hay infección, la herida puede mantenerse cubierta de 3 a 5 días. Si hay infección, se puede permitir que la herida cierre por segunda intención.

Luego de irrigar copiosamente la herida, preferentemente con solución salina o agua corriente, entibiada, se procede a quitar los cuerpos extraños con una pinza y los tejidos desvitalizados mediante desbridamiento romo, para reducir el riesgo de infección. No conviene afeitar el pelo local para evitar la contaminación. Se debe evitar la aproximación de los bordes de la herida de las cejas por el riesgo de un crecimiento indeseable por una reaproximación inapropiada, sin haber tenido en cuenta la indemnidad de los bulbos pilosos.

Los anestésicos locales más utilizados para las heridas pequeñas son la lidocaina al 1% o la bupivacaina al 0.25%. Para las heridas grandes de los miembros se puede necesitar el bloqueo regional con el fin de evitar las dosis tóxicas del anestésico local (lidocaína 3-5 mg/kg sin epinefrina y hasta 7 mg/kg con epinefrina; bupivacaína, 1-2 mgkg sin epinefrina y hasta 3 mg/kg con epinefrina). En los alérgicos a estos anestésicos se puede agregar una inyección intradérmica de difenhidramina al 1%. En niños y pacientes que no toleran las inyecciones se puede usar crema de lidocaína/prilocaína.

Tecnicas de reparación

Suturas

Absorbibles: poliglactina 910, ácido poliglicólico, poliglecaprina 25. Se reabsorben en 4-8 semanas.

No absorbibles: nylon y otras suturas monofilamento como el polipropileno. Deben ser removidas.

Falta evaluar el papel de las suturas absorbibles continuas en heridas de piel de baja tensión. La tasa de dehiscencia, el riesgo de infección y los resultados estéticos son comparables a los de las suturas no absorbibles; la relación costo efectividad es mayor debido a que no se requiere la extracción de los puntos. No se usa hilo de seda para la piel porque soporta poca tensión y provoca reacción tisular. Las suturas absorbibles se utilizan para las heridas en las mucosas.

Adhesivos titulares

El 2-octilcianoacrilato es un adhesivo con el que se obtienen resultados estéticos comparables a la suturas, como también son comparables las tasas de dehiscencia y el riesgo de infección. Su tiempo de aplicación es muy inferior, no requiere anestesia y elimina la necesidad de un seguimiento debido a que desaparece espontáneamente a los 5-10 días.

Los adhesivos tisulares forman una barrera que favorece el cierre de la herida y pueden tener efectos antimicrobianos. Son más costosos que las suturas pero tiene mejor relación costo efectividad. Sin embargo, no son apropiados para zonas de alta tensión, como las de las articulaciones, a menos que éstas sean inmovilizadas. Son ideales para heridas simples que quedan debajo de un yeso o férula. Están contraindicados en pacientes con riesgo de mala cicatrización (diabéticos, inmunosuprimidos) o heridas contaminadas, complejas o anfractuosas. No se usan en las mucosas o zonas húmedas (ingle, axila).

Otras técnicas

Para las heridas de las extremidades, tronco y cuero cabelludo, aunque no de la cara, cuello, manos y pies, se puede usar una engrapadora automática. Si se planea hacer una tomografía computarizada o una resonancia magnética no están indicadas las grapas de acero inoxidable. Son una buena elección para politraumatismos.

Las tiras de cierre para piel pueden ser efectivas para heridas pequeñas, simples, en zonas de baja tensión, con bordes bien aproximados, pero pueden resultar en la dehiscencia de la herida. La tintura de benzocaína utilizada como adjunto puede causar reacción inflamatoria.

Tiempo de espera para retirar los puntos de sutura o grapas

Sitio de la herida

Días

Cara Tres a 5
Cuero cabelludo Siete a 10
Brazos Siete a 10
Tronco 10-14
Piernas 10-14
Manos o pies 10-14
Palmas o plantas  14-21



Guía para la profilaxis del tétanos en adultos (19-64 años) sometidos al manejo rutinario de una herida

Herida pequeña, limpia

Todas las otras heridas*

Antecedente de toxoide tetánico Vacuna con toxoide diftérico y tetánico y vacuna pertusis acelular o Difteria y toxoide tetánico reducido Ig antitetánica Vacuna con toxoide diftérico y tetánico y vacuna pertusis acelular o Difteria y toxoide tetánico reducido Ig antitetánica
Desconoce o menos de 3 dosis Si No Si Si
Más de 3 dosis No No No No


♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

Referencias

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Comentarios

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Srta. johanna speratti   Hace más de un año
Me sacó las dudas sobretodo lo q respecta el tiempo q debe esperarse para retitar lospuntos segun la zona suturada.
Dra. ana maria gonzalez grande   Hace más de un año
HOLA: MUY INTERESANTE, EL ARTICULO, SOBRE TODO POR QUIE EN LA MEDICINA GRANERAL ES DE PRACTICA DIARIA.
FELICIDADES...
Dr. Adolfo Macedo   Hace más de un año
Muy bueno y claro. Me gustariía saber como solicitar los hilos para suturas, por ejemplo, si solicito un monofilamento, qué número o característica tiene que tener para cada localización. Muchas gracias
Sr. Gustavo Ramon Molina   Hace más de un año
Me resulto increiblemente claro y orientativo a la lectura, sin entrar en las disquisiciones propias referentes a casos y preferencias puntuales.
Muy agradecido por poner a disposicion de nosotros los estudiantes estos contenidos.
Dr. Esteban René Andrino Alvarez   Hace más de un año
este artìculo, simple, claro y bien documentado, es una guía y recordatorio práctico y excelente sobre las conductas en las heridas y su manejo responsable y profesional. Gracias
Los más...
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