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04 MAR 09 | Terapéutica
Apneas obstructivas del sueño
Un trastorno común en la población pediátrica. ¿Cuál es la utilidad de Budesonide intranasal en casos leves?

Dres. Leila Kheirandish-Gozal, David Gozal
Pediatrics 2008;122;e149-e155
 

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno común en la población pediátrica. Se caracteriza por períodos prolongados en los que aumentan la resistencia de las vías respiratorias superiores, y presenta obstrucción parcial o completa e intermitente de la vía aérea superior durante el sueño. Esto podría ir acompañado de episodios de ronquidos, desaturaciones de oxihemoglobina episódicas e hipercapnia, y repetidos microdespertares.

La prevalencia de SAOS en la infancia se calcula que es del 2% al 3% de todos los niños, por lo general afecta a niños entre 2 y 8 años de edad con  hipertrofia adenoidea, este último es lejos el principal contribuyente a la fisiopatología del SAOS en los niños. El SAOS en niños no sólo se asocia a un aumento en la demanda en la atención en salud, sino que también puede resultar en una gran variedad de enfermedades neurocognitivas y de perturbaciones del comportamiento, enuresis, hipertensión pulmonar y sistémica, y alteraciones del crecimiento.

Tanto una combinación de deformidad estructural, como anomalías neuromusculares contribuyen a la aparición de SAOS en niños. La severidad de SAOS esta principalmente relacionada con el tamaño adenoideo y amigdalino, de tal manera que la extirpación quirúrgica de estos tejidos es normalmente su primera línea de tratamiento. Su indicación depende de cada centro, esta oscila entre 2 a 5 episodios de apneas por hora. Aun se debate sobre cuál es el tratamiento indicado para niños con SAOS leve.

Ahora se ha vuelto evidente que la inflamación de la mucosa nasal y orofaríngea están presentes en pacientes con SAOS, y  esto puede servir como un importante factor determinante en la patogénesis de los trastornos del sueño y en los trastornos de la respiración en niños. Además, si bien los corticoesteroides sistémicos no son útiles en la gestión de SAOS pediátrico; en los últimos diez años se han registrado resultados favorables por varios grupos de investigadores que utilizaron corticoesteroides intranasales en los casos más graves de SAOS en pediatría, intentando reducir el tamaño del tejido linfoideo de la vía aérea superior. Sin embargo, en su gran mayoría, estos estudios utilizaron o bien métodos de aleatorización o no evaluaron los casos de SAOS leves, a los que en general no se les ofrece una opción de tratamiento quirúrgico en la mayoría de los centros pediátricos.

Hace poco se demostró que el  tejido llinfoadenoideo de la vía aérea superior en niños con SAOS pueden expresar alta abundancia de receptores para glucocorticoides, y por lo tanto, presentan probabilidades de responder favorablemente a la terapia tópica con esteroides. En consecuencia, la hipótesis de este trabajo habla de que la administración de budesonide intranasal durante 6 semanas, en un estudio rabdomizado al azar, doble-ciego, puede revertir las alteraciones del sueño en los niños con SAOS leve, y que este efecto se mantiene durante al menos 6 a 8 semanas después de suspender esta terapia.

Métodos

El estudio fue aprobado por la Universidad de Louisville, Comité de Investigación, y el consentimiento informado fue obtenido de la persona jurídica a cargo de cada niño. Los niños fueron reclutados de todos los pacientes pediátricos que consultaban para evaluación por ronquidos y que se sometieron a una evaluación clínica, radiográfica lateral de cuello, y  a un estudio del sueño durante toda una noche en el Hospital Kosair Children''''s de Medicina del sueño y Centro de Apnea.  Los niños elegibles para la inclusión del estudio, fueron mayores de 6 años y menores de 12 años, que tenían ronquido habitual, y cumplían con los criterios de SAOS leve en la evaluación con un estudio polisomnográfico.

Los criterios de exclusión fueron la presencia de cualquiera de los siguientes: asma crónico que requería terapia preventiva; hipersensibilidad al budesonide; reciente trauma nasal; cirugía o perforación del tabique nasal; terapia en ese momento con drogas que interactúan con el budesonide (eritromicina, clarithromicina, ketoconazol, y cimetidina); inmunodeficiencia o haber sometidos a terapias inmunosupresoras; deformidades craneofaciales, alteraciones neuromusculares, síndromes o anomalías genéticas definidas; infección aguda de las vías respiratorias; terapia con corticoesteroides sistémicos, o terapia con antibióticos en las 2 semanas previas al inicio del estudio, y los niños que ya habían sido operados de adenoides y amígdalas en los últimos 12 meses. Además, se requería que los niños que estaban recibiendo antihistamínicos orales, corticoides intranasales o descongestivos nasales sigan utilizando estos medicamentos durante todo el estudio. Los pacientes que estaban recibiendo inmunoterapia también siguieron en el mismo régimen sin alterar la dosis y frecuencia a lo largo de toda la investigación.

Diseño del estudio

Abarcó el período desde abril del 2004 hasta el mes del mayo del 2006, los niños que cumplían los criterios de inclusión del estudio sobre la base de los resultados del polisonmográfico, estos resultados fueron controlados por 1 de los autores y asignados por un coordinador de investigación clínica a 1 de los 2 grupos de tratamiento, utilizando un método doble-ciego y un procedimiento cruzado generado por medio de la utilización de un equipo que les asignaban números aleatorios, este fue manejado por un coordinador de investigación clínica, que no participó en ningún otro aspecto del estudio.

El grupo de tratamiento se inició con 6 semanas de budesonide intranasal de 32 g por cada fosa nasal, en puff, y en ambas fosas nasales (dosis total de 64 g), el grupo de control recibió una vez al día un spray placebo (solución salina). Los padres se encargaban de dar el tratamiento antes de acostarse. Después de 6 semanas de tratamiento, los niños fueron sometidos a un segundo PSG durante una noche y a una radiografía lateral de cuello. Después de 2 semanas sin tratamiento, los niños comenzaron otro período de tratamiento de  6 semanas de duración con el complejo que no habían recibido durante la primera fase del estudio. Luego de las 6 últimas semanas de tratamiento se repitieron los PSG y las radiografías.

Durante los PSG los niños fueron estudiados durante un máximo de 12 horas en una zona tranquila, esta era un cuarto oscuro con una temperatura ambiente de 24 ° C en compañía de 1 de sus padres. No se utilizaron drogas para inducir el sueño. Los parámetros medidos fueron los siguientes: el movimiento del pecho y de la pared abdominal por inductancia pletismográfica, la frecuencia cardiaca por electrocardiografía, el aire flujo fue triplemente controlado por un capnógrafo que también proporcionó la evaluación final de los niveles de dióxido de carbono, una cánula de presión nasal, y un trasmisor oronasal.

El pulso arterial y la saturación de oxígeno (SpO 2) se evaluaron por medio de la oximetría de pulso con la grabación simultánea de la onda del pulso. Se confirmó la posición de sueño por una cámara infrarroja en el interior de la habitación. Todos los estudios inicialmente fueron anotados por un técnico certificado, y luego fueron examinados a ciegas por 2 médicos experimentados en pediatría, que fueron sometidos a un programa de formación en PSG. Las características del sueño fueron evaluadas por técnicas estándar.

 La proporción del tiempo gastado en cada fase del sueño se expresó como porcentaje del tiempo total de sueño (TST). Fueron contados los acontecimientos de apneas centrales, obstructivas, y mixtas.  Las apneas obstructivas se definieron como la ausencia de flujo de aire con la continuación de la circulación de la pared torácica y abdominal, de duración de al menos 2 respiraciones.

Las Hipopneas se definieron como una disminución del flujo oronasal del 50% con una correspondiente disminución de la SpO 2 del 4% y / o microdespertares. El índice de apneas obstructivas/hipopneas (AHI) se definió como el número de apneas y hipopneas por hora de TST. Microdespertares se definieron según lo recomendado por la Asociación de Trastornos del Sueño, los despertares que se producen inmediatamente después de una apnea, hipopnea, o ronquido.

Los microdespertares se expresaron como el número total de despertares por hora de sueño. Los criterios de diagnóstico de SAOS incluyeron un índice de apnea mayor a uno por hora de TST, y un AHI mayor a 2 por hora de TST con un nadir de saturación de oxígeno con valor mínimo del 92%. Los criterios específicos de SAOS leve consistían en un AHI de 2 por hora de TST, pero menor o igual a 7 por hora de TST, o AHI menor o igual a 2 por hora de TST, pero en presencia de un índice respiratorio de microdespertares (RAI) mayor o igual a 2 por hora de TST y con una saturación de oxígeno del 85%. Los pacientes con una historia de la rinitis alérgica también se incluyeron cuando reunían los criterios de PSG en la inclusión.

Para la evaluación de permeabilidad de las vías respiratorias, se realizaron las radiografías laterales del cuello mediante técnicas estándar en el departamento de radiología en Kosair Children''''s Hospital. Se uso el cuello extendido, y el paciente recibió instrucciones de respirar a través de la nariz. El índice adenoidal / nasofaríngeo se midió de acuerdo con el método de Fujioka y col., por uno de los investigadores, que fue cegado para el grupo de tratamiento y para los resultados de PSG de los niños.

Se estimó un tamaño muestral mínimo de 30 pacientes, se calculó sobre la base de un .05 de error, error de .2, una media inicial de AHI 3 por hora de TST, un SD de 1,0 por hora de TST, y un potencial de disminución en el AHÍ de un 20%, permitiendo al mismo tiempo tasa de desgaste del 20 %.

Análisis de Datos

Todos los datos numéricos fueron sometidos a análisis estadísticos utilizando las pruebas de t test o análisis de varianza, procedimientos para medidas repetidas, seguidos de  la aplicación de las pruebas de Neuman-Keuls, según lo requerido. Se consideró una p menor a  .05  como estadísticamente significativa.

Resultados

Se reclutaron un total de 62 niños, 35 de los cuales fueron considerados como no elegibles para el estudio. Los motivos de inelegibilidad fueron AHI de 7 por hora de TST, recibir corticosteroides inhalados para el asma o rinitis alérgica, tratamiento similar al estudio del año anterior, falta de interés por el niño o la familia y la renuncia a utilizar esteroides tópicos por los padres.

De los 62 participantes, 43 terminaron todas las fases del protocolo, y 19 niños decidieron retirarse luego de completar la primera etapa del estudio. Entre estos últimos, 14 eran niños en el grupo de tratamiento con placebo y 5 con  budesonide. Por lo tanto, el riesgo relativo para la retirada del estudio fue 2,80 para los niños que empezaron con placebo en comparación con los que comenzaron con budesonide intranasal (95% intervalo de confianza: 1,15-6,83; P .02 después de Mantel-Haenszel corrección). La razón para el retiro incluye falta de voluntad del niño a continuar con el aerosol nasal, notable mejora y satisfacción con los resultados del primer brazo del estudio, y niños cuyos padres decidieron proseguir un tratamiento dentro del grupo placebo. 

El tratamiento con budesonide intranasal de 6 semanas de duración, realizado en 48 niños con SAOS leve se asoció con mejoras significativas en varias anomalías del PSG, AHI,  RAI, y el nadir SpO2, junto con cambios significativos en algunas de las medidas que se refieren a generales del dormir, tales como la latencia del sueño, y el porcentaje de TST gastado. Además, se produjo un importante reducción de tamaño de las adenoides, con disminuciones del radio adenoideo nasofaríngeo (N / P) ratio de 0,71 más menos 0,02 después de 6 semanas de tratamiento con budesonide intranasal y antes del tratamiento a 0,57 más menos 0,02(P .0001). Por otra parte 26 (54,1%) los niños tienen la normalización de sus AHI sobre la base de los criterios actualmente aceptados (es decir, AHI 1 por hora de TST).

Estos resultados contrastan con los observados en los 32 niños del grupo control que fueron tratados con placebo, en los cuales no se produjeron cambios para la mayoría de las mediciones, a excepción del leve empeoramiento de AHI (P .04). No hubo diferencias en las respuestas al tratamiento entre los niños que había un la historia de los síntomas alérgicos, en comparación con los que no informaron ningún problema alérgico. No se objetivaron diferencias en la respuesta a la terapia en función de la edad. Un total de 5 de los eventos adversos fueron informados, a saber, migraña (n 2), diarrea (n 2), y vómitos y diarrea (n 1). Tres de estos efectos adversos ocurrieron en el grupo de tratamiento y 2 en el grupo control. Todos los eventos fueron menores, no requirieron de la retirada del estudio, y fueron considerados como no vinculados a SAOS o subyacentes al tratamiento asignado.

En la segunda fase del estudio los niños discontinuaron el tratamiento por 8 semanas (2 semanas de lavado seguido de 6 semanas de placebo). No surgieron cambios significativos en las características de PSG durante este período de seguimiento, el grado de perturbación respiratoria, o tamaño de adenoides.

Debate

Este estudio muestra claramente que la administración de budesonide intranasal durante un período de 6 semanas a los niños con SAOS leve aliviaría eficazmente la gravedad de las perturbaciones respiratorias, reduciría el tamaño del tejido adenoideo, y mejoraría de forma significativa, aunque ligeramente, algunos de los componentes la arquitectura del sueño. Además, la supresión de la terapia durante un período de 8 semanas no parece estar relacionada con el empeoramiento del trastorno del sueño o los parámetros respiratorios.

En este estudio los autores señalan los siguientes puntos antes de analizar las consecuencias de la investigación. En primer lugar, como parte de este estudio sólo se incluyeron los pacientes que tenían síntomas leves y cuya PSG resultó con un rango de  alteración respiratoria leve. Como tal, se podría, a priori, sólo esperar un rango teórico de mejora muy limitado, ya sea en el alteraciones respiratorias o la arquitectura de las perturbaciones del sueño; por lo tanto, las mejoras evidentes, resultantes de la intervención con budesonide intranasal y su ausencia cuando se administró placebo emergen como notables.

En segundo lugar, se ha utilizado un doble ciego cruzado, este diseño no sólo permitió una evaluación objetiva de los efectos del budesonide intranasal, sino que también permitió determinar si este efecto se limita a la duración de la terapia o  persiste más allá de la supresión del budesonide intranasal. En tercer lugar, se incluyeron los niños con síntomas leves de alergia y se encontró que la respuesta a la terapia no fue diferente entre aquellos con y sin estos síntomas.

El uso de esteroides tópicos en la terapia pediátrica SAOS es importante, sobre todo teniendo en cuenta que la extirpación quirúrgica de las adenoides hipertróficas y las amígdalas para SAOS no sólo va acompañado de un aumento del riesgo de posibles complicaciones postoperatorias, sino que también de la angustia del paciente y su familia, aumentando los costos en salud, por lo tanto, no es de extrañar que los corticosteroides nasales se hallan propuesto en los últimos años para el tratamiento de los niños con SAOS. De hecho, según una investigación realizada por Brouillette y col., donde se examinaron 27 pacientes con SAOS moderada a grave, se encontró mejoras significativas en la perturbación respiratoria después de 6 semanas de tratamiento con fluticasona intranasal, aun en ausencia de cambios perceptibles en el tamaño de adenoides. Del mismo modo, estudios posteriores de los pacientes con SAOS leve han sugerido un efecto beneficioso. Es interesante que Alexopoulos y col., luego de seguir 27 pacientes hasta 9 meses después de la suspensión del tratamiento, al igual que en este estudio, no encontraran cambios significativos durante el seguimiento de las características del PSG, el grado de perturbación respiratoria, y el tamaño de adenoides.

No obstante, las estimaciones iniciales del tamaño de las adenoides en el estudio de Alexopoulos y col.y en el de Brouillette y col. son notablemente similares a las reportadas en este trabajo (N / P ratios de 0,72, 0,76, y 0,71, respectivamente). Del mismo modo, estos 2 estudios publicados anteriormente informaron mejoras que giran en torno a un 40% a 60% en la gravedad de SAOS, y esa mejora fue del 54,1% en este estudio. Así pues, aunque las diferencias en la severidad de SAOS, la selección criterios, y el método global precisan difíciles las comparaciones, los resultados generales son similares y muestran un papel importante en apoyo a la utilización de corticosteroides nasales pediátricos en el SAOS como una opción de primera línea. Sin embargo, algunas de las limitaciones de los estudios publicados hasta el momento no dejan claro cuál es la dosis óptima y la duración adecuada de la terapéutica, y si además otros antiinflamatorios como los antagonistas de receptores de leucotrienos podrían disponer efectos aditivos o sinérgicos.

Además, se desconoce si la primera fase de terapia con esteroides tópicos mejora los resultados de la cirugía en los niños con SAOS grave. Por otro lado, la ausencia de diferencias entre la respuesta a la terapia con esteroides intranasales entre niños con y sin rinitis alérgica es algo sorprendente, ya que se esperaba mejorar las respuestas entre las personas con síntomas de alergia nasal.

Conclusiones

Hemos aprendido en los últimos años, que incluso los casos leves de SAOS pueden estar asociados a morbilidad cognitiva, de comportamiento y vascular, con un gran impacto en la calidad de vida. Este estudio apoya firmemente el inicio de la terapia con corticosteroides intranasales en los niños con SAOS leve como el primer paso terapéutico, tratando de evitar complicaciones.

Comentario

Es de gran valor el aporte de estos autores, ya que nos da una herramienta terapéutica para aplicar en aquellos niños con diagnostico de SAOS leve, tratando de prevenir que lleguen a ser intervenidos quirúrgicamente, hecho de gran importancia por sus posibles morbilidades.

Aun no está claro que evolución presentarían los pacientes a largo plazo, más allá del tiempo que fueron seguidos en este y otros estudios; y que evolución tendrían los pacientes con SAOS moderada a grave intervenidos quirúrgicamente de acuerdo  a si recibieron tratamiento  con corticoides intranasal previo o no. Por otro lado faltarían nuevos estudios para revisar la falta de diferencias en las respuestas al tratamiento en el caso de  los pacientes con rinitis alérgica, dato difícil de de explicar, ya que los corticoides intranasales son el tratamiento de elección para dicha afección.


♦ Comentario objetivo y traducción: Dra. Mercedes Manjarin


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dra. Leonor Moro   hace más de un año
Estoy de acuerdo. Siendo el primer paso de trataminto

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Dr. Marco Antonio Guarniz Palomino   hace más de un año
Exelente la terapia preventiva para evitar la cirugía

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Dr. David Gallardo Cortez   hace más de un año
muy buen trabajo y estoy de acuerdo con los comentarios finales

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Dra. ElizaPricoli Vilelabeth Beth   hace más de un año
Beth

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