Apneas obstructivas del sueño

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno común en la población pediátrica. Se caracteriza por períodos prolongados en los que aumentan la resistencia de las vías respiratorias superiores, y presenta obstrucción parcial o completa e intermitente de la vía aérea superior durante el sueño. Esto podría ir acompañado de episodios de ronquidos, desaturaciones de oxihemoglobina episódicas e hipercapnia, y repetidos microdespertares.

La prevalencia de SAOS en la infancia se calcula que es del 2% al 3% de todos los niños, por lo general afecta a niños entre 2 y 8 años de edad con  hipertrofia adenoidea, este último es lejos el principal contribuyente a la fisiopatología del SAOS en los niños. El SAOS en niños no sólo se asocia a un aumento en la demanda en la atención en salud, sino que también puede resultar en una gran variedad de enfermedades neurocognitivas y de perturbaciones del comportamiento, enuresis, hipertensión pulmonar y sistémica, y alteraciones del crecimiento.

Tanto una combinación de deformidad estructural, como anomalías neuromusculares contribuyen a la aparición de SAOS en niños. La severidad de SAOS esta principalmente relacionada con el tamaño adenoideo y amigdalino, de tal manera que la extirpación quirúrgica de estos tejidos es normalmente su primera línea de tratamiento. Su indicación depende de cada centro, esta oscila entre 2 a 5 episodios de apneas por hora. Aun se debate sobre cuál es el tratamiento indicado para niños con SAOS leve.

Ahora se ha vuelto evidente que la inflamación de la mucosa nasal y orofaríngea están presentes en pacientes con SAOS, y  esto puede servir como un importante factor determinante en la patogénesis de los trastornos del sueño y en los trastornos de la respiración en niños. Además, si bien los corticoesteroides sistémicos no son útiles en la gestión de SAOS pediátrico; en los últimos diez años se han registrado resultados favorables por varios grupos de investigadores que utilizaron corticoesteroides intranasales en los casos más graves de SAOS en pediatría, intentando reducir el tamaño del tejido linfoideo de la vía aérea superior. Sin embargo, en su gran mayoría, estos estudios utilizaron o bien métodos de aleatorización o no evaluaron los casos de SAOS leves, a los que en general no se les ofrece una opción de tratamiento quirúrgico en la mayoría de los centros pediátricos.

Hace poco se demostró que el  tejido llinfoadenoideo de la vía aérea superior en niños con SAOS pueden expresar alta abundancia de receptores para glucocorticoides, y por lo tanto, presentan probabilidades de responder favorablemente a la terapia tópica con esteroides. En consecuencia, la hipótesis de este trabajo habla de que la administración de budesonide intranasal durante 6 semanas, en un estudio rabdomizado al azar, doble-ciego, puede revertir las alteraciones del sueño en los niños con SAOS leve, y que este efecto se mantiene durante al menos 6 a 8 semanas después de suspender esta terapia.

Métodos

El estudio fue aprobado por la Universidad de Louisville, Comité de Investigación, y el consentimiento informado fue obtenido de la persona jurídica a cargo de cada niño. Los niños fueron reclutados de todos los pacientes pediátricos que consultaban para evaluación por ronquidos y que se sometieron a una evaluación clínica, radiográfica lateral de cuello, y  a un estudio del sueño durante toda una noche en el Hospital Kosair Children''''s de Medicina del sueño y Centro de Apnea.  Los niños elegibles para la inclusión del estudio, fueron mayores de 6 años y menores de 12 años, que tenían ronquido habitual, y cumplían con los criterios de SAOS leve en la evaluación con un estudio polisomnográfico.

Los criterios de exclusión fueron la presencia de cualquiera de los siguientes: asma crónico que requería terapia preventiva; hipersensibilidad al budesonide; reciente trauma nasal; cirugía o perforación del tabique nasal; terapia en ese momento con drogas que interactúan con el budesonide (eritromicina, clarithromicina, ketoconazol, y cimetidina); inmunodeficiencia o haber sometidos a terapias inmunosupresoras; deformidades craneofaciales, alteraciones neuromusculares, síndromes o anomalías genéticas definidas; infección aguda de las vías respiratorias; terapia con corticoesteroides sistémicos, o terapia con antibióticos en las 2 semanas previas al inicio del estudio, y los niños que ya habían sido operados de adenoides y amígdalas en los últimos 12 meses. Además, se requería que los niños que estaban recibiendo antihistamínicos orales, corticoides intranasales o descongestivos nasales sigan utilizando estos medicamentos durante todo el estudio. Los pacientes que estaban recibiendo inmunoterapia también siguieron en el mismo régimen sin alterar la dosis y frecuencia a lo largo de toda la investigación.

Diseño del estudio

Abarcó el período desde abril del 2004 hasta el mes del mayo del 2006, los niños que cumplían los criterios de inclusión del estudio sobre la base de los resultados del polisonmográfico, estos resultados fueron controlados por 1 de los autores y asignados por un coordinador de investigación clínica a 1 de los 2 grupos de tratamiento, utilizando un método doble-ciego y un procedimiento cruzado generado por medio de la utilización de un equipo que les asignaban números aleatorios, este fue manejado por un coordinador de investigación clínica, que no participó en ningún otro aspecto del estudio.

El grupo de tratamiento se inició con 6 semanas de budesonide intranasal de 32 g por cada fosa nasal, en puff, y en ambas fosas nasales (dosis total de 64 g), el grupo de control recibió una vez al día un spray placebo (solución salina). Los padres se encargaban de dar el tratamiento antes de acostarse. Después de 6 semanas de tratamiento, los niños fueron sometidos a un segundo PSG durante una noche y a una radiografía lateral de cuello. Después de 2 semanas sin tratamiento, los niños comenzaron otro período de tratamiento de  6 semanas de duración con el complejo que no habían recibido durante la primera fase del estudio. Luego de las 6 últimas semanas de tratamiento se repitieron los PSG y las radiografías.

Durante los PSG los niños fueron estudiados durante un máximo de 12 horas en una zona tranquila, esta era un cuarto oscuro con una temperatura ambiente de 24 ° C en compañía de 1 de sus padres. No se utilizaron drogas para inducir el sueño. Los parámetros medidos fueron los siguientes: el movimiento del pecho y de la pared abdominal por inductancia pletismográfica, la frecuencia cardiaca por electrocardiografía, el aire flujo fue triplemente controlado por un capnógrafo que también proporcionó la evaluación final de los niveles de dióxido de carbono, una cánula de presión nasal, y un trasmisor oronasal.

El pulso arterial y la saturación de oxígeno (SpO 2) se evaluaron por medio de la oximetría de pulso con la grabación simultánea de la onda del pulso. Se confirmó la posición de sueño por una cámara infrarroja en el interior de la habitación. Todos los estudios inicialmente fueron anotados por un técnico certificado, y luego fueron examinados a ciegas por 2 médicos experimentados en pediatría, que fueron sometidos a un programa de formación en PSG. Las características del sueño fueron evaluadas por técnicas estándar.

 La proporción del tiempo gastado en cada fase del sueño se expresó como porcentaje del tiempo total de sueño (TST). Fueron contados los acontecimientos de apneas centrales, obstructivas, y mixtas.  Las apneas obstructivas se definieron como la ausencia de flujo de aire con la continuación de la circulación de la pared torácica y abdominal, de duración de al menos 2 respiraciones.

Las Hipopneas se definieron como una disminución del flujo oronasal del 50% con una correspondiente disminución de la SpO 2 del 4% y / o microdespertares. El índice de apneas obstructivas/hipopneas (AHI) se definió como el número de apneas y hipopneas por hora de TST. Microdespertares se definieron según lo recomendado por la Asociación de Trastornos del Sueño, los despertares que se producen inmediatamente después de una apnea, hipopnea, o ronquido.

Los microdespertares se expresaron como el número total de despertares por hora de sueño. Los criterios de diagnóstico de SAOS incluyeron un índice de apnea mayor a uno por hora de TST, y un AHI mayor a 2 por hora de TST con un nadir de saturación de oxígeno con valor mínimo del 92%. Los criterios específicos de SAOS leve consistían en un AHI de 2 por hora de TST, pero menor o igual a 7 por hora de TST, o AHI menor o igual a 2 por hora de TST, pero en presencia de un índice respiratorio de microdespertares (RAI) mayor o igual a 2 por hora de TST y con una saturación de oxígeno del 85%. Los pacientes con una historia de la rinitis alérgica también se incluyeron cuando reunían los criterios de PSG en la inclusión.

Para la evaluación de permeabilidad de las vías respiratorias, se realizaron las radiografías laterales del cuello mediante técnicas estándar en el departamento de radiología en Kosair Children''''s Hospital. Se uso el cuello extendido, y el paciente recibió instrucciones de respirar a través de la nariz. El índice adenoidal / nasofaríngeo se midió de acuerdo con el método de Fujioka y col., por uno de los investigadores, que fue cegado para el grupo de tratamiento y para los resultados de PSG de los niños.

Se estimó un tamaño muestral mínimo de 30 pacientes, se calculó sobre la base de un .05 de error, error de .2, una media inicial de AHI 3 por hora de TST, un SD de 1,0 por hora de TST, y un potencial de disminución en el AHÍ de un 20%, permitiendo al mismo tiempo tasa de desgaste del 20 %.