Deshidratación en ancianos hospitalizados

Introducción

No existe una definición útil para la deshidratación, ya que no es una condición homogénea y no se manifiesta de una única manera. El término “deshidratación” se refiere a varias condiciones asociadas con el déficit de líquidos. Los términos “déficit de líquidos”, “hipovolemia”, “depleción de volumen” y “deshidratación” fueron inicialmente acuñados para referirse mejor a los tratamientos de la diarrea fatal y la supervivencia de aviadores y navegantes naufragados. La limitación más importante para la evaluación del déficit de líquidos en estudios clínicos (deshidratación o depleción de volumen) es la falta de métodos estandarizados o validados. Como indicadores de deshidratación, en la práctica se utilizan la uremia, la creatininemia, la natremia, la osmolalidad y la densidad urinaria. El procedimiento más aceptado para confirmar la presencia de deshidratación es la evaluación de la pérdida de líquido corporal mediante las variaciones del peso, como un porcentaje del peso corporal total. Los estudios realizados en voluntarios sanos no pueden extrapolarse a personas mayores hospitalizadas por enfermedad. En la práctica clínica, la evaluación de la deshidratación mediante la variación de peso tiene limitaciones y se requieren otros métodos. La deshidratación en los internados se asocia con mayor morbilidad y mortalidad pero no se cuenta con métodos estandarizados o validados y no existen estudios en ancianos.

Objetivo

Dada la escasa información existente, este estudio tiene como objetivo explorar la prevalencia de la deshidratación evaluada subjetivamente en la clínica y su asociación con parámetros indicativos de deshidratación en ancianos hospitalizados.

Métodos

Este estudio de observación longitudinal incluyó una cohorte constituida por 43 personas de 60 años o más, voluntariamente internados en la Unidad de Geriatría y Rehabilitación de un hospital universitario. Para evaluar la deshidratación se emplearon más de 40 parámetros clínicos, hematológicos y urinarios, elegidos sobre la base de lo hallado en la literatura, entrevistas y grupos especializados.  Las entrevistas y revisiones revelaron que no existe un procedimiento estándar para evaluar la deshidratación y que el criterio de cada profesional, basado en una serie de parámetros, forma parte del proceso de decisión.

Resultados

Para analizar la validación y precisión de la evaluación clínica de la deshidratación que hacen los médicos se analizaron las variaciones del peso en el corto plazo y la repetibilidad de la evaluación en cada observador y entre observadores. La caída de la presión sistólica en la posición de pie, la turgencia de la piel esternal, la sequedad de la boca y el índice de masa corporal (IMC) se asociaron con el estado de deshidratación, mostrando diferencias clínicamente significativas entre los grupos. El IMC modificó negativamente la asociación entre la deshidratación y la caída de la presión sistólica al incorporarse. Fueron más los parámetros bioquímicos que los físicos los que con mayor frecuencia identificaron a la deshidratación leve. Los hallazgos no coincidieron con lo esperado mediante el análisis de las evaluaciones hematológicas y fisiológicas que ocurren en los ancianos calificados como deshidratados y enfatizan la necesidad de ajustar los factores de error potenciales durante la exploración de las asociaciones de los parámetros clínicos con el estado de deshidratación.

Comentario

Prevalencia de la deshidratación

La prevalencia de la deshidratación fue mayor que la identificada a través de los diagnósticos codificados hospitalarios, siendo predominante la deshidratación leve. La insuficiencia de datos en la historia clínica y la codificación posterior indican que la deshidratación es subdiagnosticada en los ancianos hospitalizados. En consecuencia, es posible que la deshidratación esté subestimada por los datos oficiales de las instituciones sanitarias. 

Parámetros de evaluación de la deshidratación clínicamente significativos

Se analizó una amplia variedad de factores para el diagnóstico de deshidratación con el fin de obtener evidencia para la práctica clínica. Es de destacar, dicen los autores, que en la deshidratación leve, los indicadores más favorables fueron los de orden físico en comparación con los bioquímicos. La presión arterial sistólica de pie, la turgencia de la piel esternal, la sequedad de la lengua y el IMC discreparon significativamente con las modificaciones del estado de hidratación. La proporción de datos perdidos de los parámetros urinarios demostró que son una opción práctica poco útil para evaluar la deshidratación clínica en los ancianos hospitalizados.

Desde hace más de 30 años que se sabe que los datos de laboratorio son de poco valor para determinar la presencia de deshidratación, en particular cuando el paciente ya se presenta con signos de deshidratación. Son preferibles los signos físicos, ya que los valores bioquímicos no cambian demasiado luego de una restricción de líquidos de 360 ml durante 5 días, como lo comprobó un estudio de 7 varones sanos de 33-69 años realizado en 1965. Los hallazgos actuales avalan la hipótesis de que los indicadores bioquímicos son poco útiles para el diagnóstico de deshidratación leve y que los signos físicos son mejores indicadores clínicos.

Los autores destacan que aunque en la literatura se utiliza mucho la hipernatremia y la hiperosmolalidad para confirmar la deshidratación, los datos por ellos encontrados no fueron indicadores sensibles de deshidratación en el caso de la deshidratación leve. Utilizando el código diagnóstico, los ancianos internados por deshidratación mostraron valores límite amplios, tanto para la natremia como para la osmolalidad. Solo el 11 y el 17% respectivamente tuvieron valores superiores al nivel superior normal de 145 mmol/L de sodio y osmolalidad de 295 mOsm/kg, respectivamente. Por lo tanto, se puede hacer el diagnóstico clínico de deshidratación sin estar en presencia de elevaciones importantes del sodio o la osmolalidad.

Deshidratación, depleción de volumen y déficit de líquido

A diferencia de la deshidratación, la depleción de volumen puede ir acompañada por hipernatremia, hiponatremia o natremia normal. En la práctica, los términos “deshidratación” y “depleción de volumen” han sido utilizados en forma indistinta para describir el déficit de líquidos. Es probable que la mayoría de las presentaciones de déficil de líquidos y de las personas internadas por “deshidratación” tengan hipovolemia. En este estudio, la natremia fue normal a pesar del diagnóstico clínico de deshidratación, indicando hipovolemia más que deshidratación intracelular. 

Un tercio de los internados con código hospitalario de deshidratación no tiene datos bioquímicos que avalen el diagnóstico y la falta de un tratamiento intensivo sustenta la creencia de que la condición es más de hipovolemia que de deshidratación intracelular verdadera. En Estados Unidos, las organizaciones para el manejo de la información hospitalaria han recomendado codificar por separado la hipovolemia y la deshidratación, para permitir la distinción entre los diferentes trastornos por déficit de líquidos. La presencia de dos condiciones diferentes de déficit de líquidos en el contexto clínico se agrega a la dificultad de validar en forma óptima los parámetros para la evaluación de las personas internadas por “deshidratación”.

A pesar da la falta de una combinación óptima de parámetros para la identificación de la deshidratación en los ancianos, los geriatras arribaron a un acuerdo sobre el criterio clínico a utilizar en la deshidratación. El déficit de líquidos en los ancianos producido por el ejercicio o la restricción de la ingesta de líquidos no puede ser considerado del mismo modo que la restricción de líquidos que sufren los ancianos hospitalizados. En éstos, las causas principales de deshidratación son la fiebre, la enfermedad, la hemorragia, el ayuno o la ascitis y los diuréticos. En consecuencia, hasta que se establezcan los parámetros que mejor se asocian con el déficit de líquidos en la población clínica, el más aceptable es el criterio clínico basado en los cambios de peso en el corto plazo.

Factores de error para la evaluación del estado de deshidratación

Existen pocos estudios que consideran los factores de error que intervienen en las asociaciones entre el estado de hidratación y los parámetros bioquímicos, la historia clínica o la evaluación física. Es posible que existan errores al asociar la deshidratación con la osmolalidad sérica utilizando el peso o la enfermedad, ya que los solutos como la creatinina aumentan con el músculo mientras que la enfermedad que afecta los solutos séricos mayores como los electrolitos, la glucosa o la urea también pueden afectar la osmolalidad sérica. Además de la influencia del género masculino, la creatininemia está elevada en enfermedades como la disfunción renal, la cetoacidosis diabética, la hemorragia gastrointestinal, la insuficiencia cardíaca y la septicemia. En los ancianos y los varones hay mayor osmolalidad sérica. Las modificaciones fisiológicas, los medicamentos y las enfermedades como la diabetes o la secreción inapropiada de hormona antidiurética aumentan la excreción de agua y disminuyen la osmolalidad urinaria. Además de la deshidratación, la sequedad de la mucosa oral a sido asociada con el envejecimiento, ciertos medicamentos (diuréticos, anticolinérgicos), enfermedades (diabetes mellitas, disfunción tiroidea, nefritis) y tratamientos (radioterapia). “Nuestro estudio comprobó que la asociación entre la deshidratación y la caída de la presión sistólica en la estación de pie varió cuando se utilizó el IMC.” Esto demuestra, dicen, que el ajuste de los factores de error potenciales es importante para el desarrollo futuro de parámetros de evaluación de la deshidratación validados y estandarizados que sean útiles para su aplicación en la práctica clínica.

Limitaciones de los estudios de deshidratación clínica

En este estudio, la deshidratación considerada fue la de grado leve. Quedan sin explorar los ancianos internados con grados más graves de deshidratación (correspondientes al 6-30% de los pacientes considerados).

Ante la falta de un estándar de oro objetivo y el consiguiente uso de la evaluación clínica para el diagnóstico de deshidratación, es posible que los parámetros asociados a la deshidratación sean simplemente un reflejo de aquellos empleados por el personal de salud durante las evaluaciones clínicas de deshidratación.