Seminario Clínico 1° Cátedra de Medicina UNR | 15 OCT 08

La resolución del caso: ¿Cuál es su diagnóstico? II

La correlación clínico anatomopatológica nos devela el diagnóstico definitivo del caso en discusión.
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Autor: Universidad Nacional de Rosario 
INDICE:  1. Discusión | 2. Resolución y debate final | 3. Caso clínico
Caso clínico


Una invitación a participar del Seminario Central de la 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, a quien IntraMed agradece su valiosa colaboración. Nos sentimos orgullosos de presentar a la comunidad médica latinoamericana un trabajo proveniente de un hospital público universitario al nivel de los clásicos ateneos clínicos de las publicaciones más importantes del mundo.

Servicios de Clínica Médica, Neurología y Anatomía Patológica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario

Editores: Dr. Roberto Parodi – Dra. Natalia Egri - Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca

Presentación del caso clínico: Dr. Matías Amateis

Presentación del caso clínico:

Caso problema:

Varón de 61 años con alteración de la conducta, inestabilidad en la marcha y lenguaje incoherente.

Enfermedad Actual:

Paciente de sexo masculino de 61 años de edad con alteración de la conducta, inestabilidad en la marcha y lenguaje incoherente.

Presenta 45 días previos a su internación cuadro clínico progresivo de alteraciones en la conducta con desinhibición sexual, lenguaje incoherente y alteración del ciclo sueño vigilia.     

Se asocia con trastornos en la marcha caracterizados por dificultad para iniciar los movimientos con pasos lentos e inseguros.

Antecedentes Personales:

♦ Vivió  en  San Pablo (Brasil) hasta hace 10 años, donde trabajó como ingeniero químico en depuración de agua.

♦ Trombosis venosa profunda diagnosticada 6 meses antes de su ingreso y tratada con anticoagulantes orales por 2 meses.

♦ Dolor cervical y diplopía 4 meses previos a la internación, momento en el cual se le realizó TAC con contraste de cráneo y columna cervical, sólo detectándose artrosis a nivel de C4-C5.

♦ Dolor y trastornos sensitivos en miembros superiores 3 meses antes de la consulta,  interpretado como síndrome del túnel carpiano bilateral. Intervenido quirúrgicamente en el lado izquierdo, con disminución parcial del dolor.

♦ Episodios de vómitos e intolerancia a la ingesta por vía oral, 2 meses antes de su ingreso; en dicha oportunidad se le realizó TAC de abdomen que mostró colelitiasis y nódulo en polo superior del riñón izquierdo.

Examen Físico:   

Paciente vigil, con lenguaje incoherente, no comprende órdenes. Signos vitales normales.

Alopecia generalizada. Pupila izquierda de 3 mm de diámetro no reactiva,  pupila derecha 2 mm de diámetro reactiva. Movimientos oculares externos no evaluables.

Borde inferior del hígado a 2 cm por debajo del reborde costal.

Neurológico:
alteración de las funciones superiores. Moviliza espontáneamente los cuatro miembros, fuerza conservada; la sensibilidad y la coordinación no son evaluables. Imposibilidad para mantenerse de pie por sus propios medios; con ayuda de terceros presenta una marcha inestable.

Fondo de ojo:
normal.

Estudios Complementarios:

Laboratorio al ingreso:

Hematocrito (%) 38,2 
Hemoglobina (g/dl) 13  
Glóbulos blancos (por mm3) 9100
Fórmula leucocitaria Neutrófilos en cayado: 6%Neutrófilos segmentados: 83%Eosinófilos: 0%Basófilos: 0%Linfocitos 10%Monocitos: 0%
Plaquetas (por mm3) 233.000
TP (segundos) 14 
KPTT (segundos) 23 
Velocidad de eritrosedimentación (mm en 1° hora)  40
Glicemia (mg/dl) 134
Uremia (mg/dl) 16
Creatinina  (mg/dl) 0,49
Natrenia (mEq/l)  132
Potasemia (mEq/l) 3,35
ALAT (U/l)  65
ASAT (U/l) 117
Fosfatasa alcalina sérica (U/l) 220
Gamma-glutamil transpeptidasa (U/l) 98
Lactato dehidrogenasa –LDH- (U/l) 311
Bilirrubinemia  normal

EXAMEN DE ORINA: aspecto límpido; densidad 1020; pH 6; sedimento con células epiteliales y leucocitos en regular cantida. Sodio urinario: 23 mEq/l. Potasio urinario 23,9 mEq/l.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: sin alteraciones de jerarquía.

REACCIÓN DE MANTOUX (PPD): negativa

SEROLOGÍA VIH: negativa

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: quiste parapiélico en pelvis renal izquierda. Hígado de parénquima homogéneo.

TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE: normal

TAC DE TÓRAX: pequeñas áreas de consolidación del parénquima pulmonar basal izquierda. Nódulo subpleural izquierdo de 7 mm.

TAC DE CRÁNEO CON CONTRASTE: se observan dos procesos expansivos moderadamente hiperdensos que refuerzan intensamente con contraste, a nivel de la cabeza del núcleo caudado derecho. Determinan compresión sobre el asta frontal derecha, a nivel del tercer ventrículo y subtalámico izquierdo.Refuerzo periependimario supratentorial, asociado a refuerzo meníngeo. Signo de edema cerebral difuso con borramiento de surcos corticales.

RMI DE CRÁNEO: infiltración leptomeníngea generalizada, a predominio de cisternas basales y periependimarias. Formación periventricular que compromete cabeza y cuerpo del núcleo caudado derecho. (imagen 1)

 


Imagen 1: cortes de RMI donde se observa formación periventricular que compromete cabeza y cuerpo del núcleo caudado derecho e infiltración leptomeníngea generalizada, a predominio de cisternas basales y periependimarias


RMI DE CRÁNEO (posterior a la administración de corticoides): regresión de las lesiones anteriormente observadas.
 

Líquido cefalorraquídeo:

Presión de apertura (cm de agua) 10
Maniobras manométricas libres
Aspecto opalescente
Glucorraquia (g/l) 0,40
Proteinorraquia (g/l) 3,9
Reacción de Pandy +++
Recuento de elementos (por mm3) 110
Mononucleares (%) 80
Polimorfonucleares (%) 20
Examen bacteriológico negativo
Examen micológico  negativo
Citología para células neoplásicas negativa
VDRL negativo

 
Evolución:
 
♦ Empeoramiento progresivo de las manifestaciones neurológicas con estupor, deterioro del estado de conciencia (apertura ocular al estímulo, no comprende ordenes simples).

♦ Comienza tratamiento con dexametasona endovenosa, con mejoría del sensorio. Se realiza nueva RMI luego de un mes de tratamiento con esteroides (ver arriba). Se decide no realizar biopsia cerebral por regresión de las lesiones. Es dado de alto con seguimiento por consultorio externo.

♦ Reingresa a los 10 días por cuadro de excitación psicomotriz con conductas agresivas, mayor deterioro cognitivo y desorientación temporoespacial.

♦ Empeora su nivel de conciencia con una escala de Glasgow de 8/15 (apertura ocular al estímulo doloroso, sonidos guturales y respuesta motora que no localiza el estímulo).  

♦ Presenta fiebre y rales crepitantes en campo medio del hemitórax izquierdo.

♦ La radiografía de tórax muestra radioopacidad paracardíaca izquierda, se interpreta como neumonía e inicia tratamiento antibiótico, previa toma de hemocultivos siendo éstos positivos para Streptococo pneumoniae.

♦ Fallece a los 6 días de su reinternación. 

 

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