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Seminario Clínico 1° Cátedra de Medicina UNR | 15 OCT 08
La resolución del caso: ¿Cuál es su diagnóstico? II
La correlación clínico anatomopatológica nos devela el diagnóstico definitivo del caso en discusión.
Autor: Universidad Nacional de Rosario 
INDICE:  1. Discusión | 2. Resolución y debate final | 3. Caso clínico
Caso clínico


Una invitación a participar del Seminario Central de la 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, a quien IntraMed agradece su valiosa colaboración. Nos sentimos orgullosos de presentar a la comunidad médica latinoamericana un trabajo proveniente de un hospital público universitario al nivel de los clásicos ateneos clínicos de las publicaciones más importantes del mundo.

Servicios de Clínica Médica, Neurología y Anatomía Patológica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario

Editores: Dr. Roberto Parodi – Dra. Natalia Egri - Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca

Presentación del caso clínico: Dr. Matías Amateis

Presentación del caso clínico:

Caso problema:

Varón de 61 años con alteración de la conducta, inestabilidad en la marcha y lenguaje incoherente.

Enfermedad Actual:

Paciente de sexo masculino de 61 años de edad con alteración de la conducta, inestabilidad en la marcha y lenguaje incoherente.

Presenta 45 días previos a su internación cuadro clínico progresivo de alteraciones en la conducta con desinhibición sexual, lenguaje incoherente y alteración del ciclo sueño vigilia.     

Se asocia con trastornos en la marcha caracterizados por dificultad para iniciar los movimientos con pasos lentos e inseguros.

Antecedentes Personales:

♦ Vivió  en  San Pablo (Brasil) hasta hace 10 años, donde trabajó como ingeniero químico en depuración de agua.

♦ Trombosis venosa profunda diagnosticada 6 meses antes de su ingreso y tratada con anticoagulantes orales por 2 meses.

♦ Dolor cervical y diplopía 4 meses previos a la internación, momento en el cual se le realizó TAC con contraste de cráneo y columna cervical, sólo detectándose artrosis a nivel de C4-C5.

♦ Dolor y trastornos sensitivos en miembros superiores 3 meses antes de la consulta,  interpretado como síndrome del túnel carpiano bilateral. Intervenido quirúrgicamente en el lado izquierdo, con disminución parcial del dolor.

♦ Episodios de vómitos e intolerancia a la ingesta por vía oral, 2 meses antes de su ingreso; en dicha oportunidad se le realizó TAC de abdomen que mostró colelitiasis y nódulo en polo superior del riñón izquierdo.

Examen Físico:   

Paciente vigil, con lenguaje incoherente, no comprende órdenes. Signos vitales normales.

Alopecia generalizada. Pupila izquierda de 3 mm de diámetro no reactiva,  pupila derecha 2 mm de diámetro reactiva. Movimientos oculares externos no evaluables.

Borde inferior del hígado a 2 cm por debajo del reborde costal.

Neurológico:
alteración de las funciones superiores. Moviliza espontáneamente los cuatro miembros, fuerza conservada; la sensibilidad y la coordinación no son evaluables. Imposibilidad para mantenerse de pie por sus propios medios; con ayuda de terceros presenta una marcha inestable.

Fondo de ojo:
normal.

Estudios Complementarios:

Laboratorio al ingreso:

Hematocrito (%) 38,2 
Hemoglobina (g/dl) 13  
Glóbulos blancos (por mm3) 9100
Fórmula leucocitaria Neutrófilos en cayado: 6%Neutrófilos segmentados: 83%Eosinófilos: 0%Basófilos: 0%Linfocitos 10%Monocitos: 0%
Plaquetas (por mm3) 233.000
TP (segundos) 14 
KPTT (segundos) 23 
Velocidad de eritrosedimentación (mm en 1° hora)  40
Glicemia (mg/dl) 134
Uremia (mg/dl) 16
Creatinina  (mg/dl) 0,49
Natrenia (mEq/l)  132
Potasemia (mEq/l) 3,35
ALAT (U/l)  65
ASAT (U/l) 117
Fosfatasa alcalina sérica (U/l) 220
Gamma-glutamil transpeptidasa (U/l) 98
Lactato dehidrogenasa –LDH- (U/l) 311
Bilirrubinemia  normal

EXAMEN DE ORINA: aspecto límpido; densidad 1020; pH 6; sedimento con células epiteliales y leucocitos en regular cantida. Sodio urinario: 23 mEq/l. Potasio urinario 23,9 mEq/l.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: sin alteraciones de jerarquía.

REACCIÓN DE MANTOUX (PPD): negativa

SEROLOGÍA VIH: negativa

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: quiste parapiélico en pelvis renal izquierda. Hígado de parénquima homogéneo.

TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE: normal

TAC DE TÓRAX: pequeñas áreas de consolidación del parénquima pulmonar basal izquierda. Nódulo subpleural izquierdo de 7 mm.

TAC DE CRÁNEO CON CONTRASTE: se observan dos procesos expansivos moderadamente hiperdensos que refuerzan intensamente con contraste, a nivel de la cabeza del núcleo caudado derecho. Determinan compresión sobre el asta frontal derecha, a nivel del tercer ventrículo y subtalámico izquierdo.Refuerzo periependimario supratentorial, asociado a refuerzo meníngeo. Signo de edema cerebral difuso con borramiento de surcos corticales.

RMI DE CRÁNEO: infiltración leptomeníngea generalizada, a predominio de cisternas basales y periependimarias. Formación periventricular que compromete cabeza y cuerpo del núcleo caudado derecho. (imagen 1)

 


Imagen 1: cortes de RMI donde se observa formación periventricular que compromete cabeza y cuerpo del núcleo caudado derecho e infiltración leptomeníngea generalizada, a predominio de cisternas basales y periependimarias


RMI DE CRÁNEO (posterior a la administración de corticoides): regresión de las lesiones anteriormente observadas.
 

Líquido cefalorraquídeo:

Presión de apertura (cm de agua) 10
Maniobras manométricas libres
Aspecto opalescente
Glucorraquia (g/l) 0,40
Proteinorraquia (g/l) 3,9
Reacción de Pandy +++
Recuento de elementos (por mm3) 110
Mononucleares (%) 80
Polimorfonucleares (%) 20
Examen bacteriológico negativo
Examen micológico  negativo
Citología para células neoplásicas negativa
VDRL negativo

 
Evolución:
 
♦ Empeoramiento progresivo de las manifestaciones neurológicas con estupor, deterioro del estado de conciencia (apertura ocular al estímulo, no comprende ordenes simples).

♦ Comienza tratamiento con dexametasona endovenosa, con mejoría del sensorio. Se realiza nueva RMI luego de un mes de tratamiento con esteroides (ver arriba). Se decide no realizar biopsia cerebral por regresión de las lesiones. Es dado de alto con seguimiento por consultorio externo.

♦ Reingresa a los 10 días por cuadro de excitación psicomotriz con conductas agresivas, mayor deterioro cognitivo y desorientación temporoespacial.

♦ Empeora su nivel de conciencia con una escala de Glasgow de 8/15 (apertura ocular al estímulo doloroso, sonidos guturales y respuesta motora que no localiza el estímulo).  

♦ Presenta fiebre y rales crepitantes en campo medio del hemitórax izquierdo.

♦ La radiografía de tórax muestra radioopacidad paracardíaca izquierda, se interpreta como neumonía e inicia tratamiento antibiótico, previa toma de hemocultivos siendo éstos positivos para Streptococo pneumoniae.

♦ Fallece a los 6 días de su reinternación. 

Comentarios

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Sr. Federico Nicolas Herrera Lamas   Hace más de un año
Coincido con los diagnosticos con mi imitada experiencia (ya que todavia soy estudiante), lo que queria agregar era la posibilidad de que el nodulo que el paciente presentaba en el pulmon pudiera llegar a tratarse de una proceso neoplasico.

Explicaria con el sindrome de trosseau paraneoplasico los probemas con la coagulacion y la trombosis profunda de la cual el paciente tiene antecedentes, y la metastasis a la corteza pre frontal puede haber sido la causa de sus alteraciones en la conducta con una desinhibicion marcada.

Mas alla de eso queria aclarar la causa de la diplopia del paciente que se indica mas arriba, el nervio VI o motor ocular externo tiene un trayecto prolongado por la base del craneo, por lo tanto cualquier proceso inflamatorio de las meninges que se extienda hasta aquel punto afectaria primero a este nervio prodiciendo una diplopia al no poder el paciente abducir sus ojos (hacia los laterales), cada vez que lo intentara, solo uno de los ojos (el que mira hacia el componente nasal) lo conseguiria produciendo la diplopia, que tambien puede asociarse a un sindrome de horner por lesion en protuberancia o el seno cavernoso.

El hecho de que el paciente pareciera mejorar con el uso de esteroides (edema cerebral) para luego empeorar marcadamente luego de la semana (disinucion de la inmunidad) apuntaria a una patologia bacteriana, el paciente proviene de una zona endemica de paracoccidioides brasilensis, que puede formar un cuadro simil tuberculoso, la tuberculosis explicaria el nodulo, y la inflamacion de meninges, aun con ppd negativa un cuadro de HIV que no termino de descartarse podria explicar la negatividad de la prueba, y poner sobre la mesa una posibilidad de Toxoplasma, Criptococosis y una variedad mucho mas amplia de posibles infecciones.

Un proceso expansivo cerebral en el area prefrontal podria explicar los cambios en la conducta y en el ciclo circadiano si es que llegara a tocar el hipotalamo, mas alla de eso lo unico que no consigo explicar es la causa del tunel carpiano simultaneo que el paciente logro presentar en ambas manos

Los diagnosticos de un Linfoma y una Neurosarcoidosis tambien son muy intresantes desde el punto de vista medico, seria interesante poder conseguir muestras en una autopsia de el tejido cerebral y pulmonar para evaluar el diagnostico final.
Sr. Pablo Barissi   Hace más de un año
No descartaria una Toxoplasmosis reagudizada, debido a que su recuento de Linfocitos es de 0%. Me desconcierta el hecho de que diera seroologia negativa para HIV. Aunque como todos sabemos hay que volver a realizar el ELISA. Habria que haberles preguntado a los familiares si convivia con Felinos en su casa. No descartaria tampoco Hidatidosis, aunque los eosinofilos no estaban aumentados.
Sra. micaela alejandra reyes   Hace más de un año
No me impresiona neoplásico, sino más bien infeccioso (hematoma intracerebral infectado, abceso subagudo?etiología micótica o parasitaria?).
Dr. Alberto Fragoso Estevez   Hace más de un año
saludos colegas ,lamento llegar un poco tarde a la discusion y dedate de un caso muy interesant e y la vez complejo .estoy en total acuerdo con cristian gallego ,y solo les voy a decir,grandes desafios ,tienes soluciones menos dificiles ,
Dr. Jose Guadalupe Vega Villagómez   Hace más de un año
De acuerdo con los comentarios relativos a la historia clínica incompleta. Unicamente añado tratamiento incompleto.
Dr. Jesús Yépez Vivas   Hace más de un año
Hola ante todo super agradecido a Intranews por esta serie de casos clínicos ,que a médicos realizando especialidad en la medicina interna como yo, nos viene como anillo al dedo.
Espero ponerme al dia con los siguientes casos y de esa manera seguir aprendiendo.
Dr. Tulio A. Cimerilli   Hace más de un año
¡CASO RESUELTO! (con la confirmación de Patología....). Bueno, todos -creo- estamos esperando el... III CASO INTRAMED !!! Porque, como digo, ésta es la manera de repasar y aprender Medicina, no les parece mis Colegas? FELICITACIONES por el excelente enfoque de Intramed, es la forma de, como dije antes, ' volver a ser Estudiantes', como siempre debemos serlo en Medicina, me parece... Dr. Tulio A., Cimerilli, Patagonia, Argentina.
Dra. Natali Jesica Tejada   Hace más de un año
Hola!...Me gustaria, por favor! si pueden publicar datos actualizados acerca de Espondilodiscitis asociada a absceso de musculo Psoas (bilateral)...Tengo un trabajo que hacer(un trabajo final), la verdad es que encontre poca informacion. Ademas seria de muchisima utilidad si los medicos usuarios de este sitio pueden aportarme datos de su experiencia...Todo será bienvenido!...Muchas Gracias!
Dra. Ivana Claudia Mansilla   Hace más de un año
ME INCLINO POR UN PROCESO NEOPLASICO PERO DEBIDO A LOS DEMAS HALLAZGOS INVESTIGARIA LA POSIBILIDAD DE UNA INFECCION.SALUDOS MUY BUENO EL CASO
Dr. Juan Pablo Stagnaro   Hace más de un año
No estoy muy seguro, pero ante cuadro neurológico arrastrado con alteración conductales, parálisis pupilar e incapacidad de movimientos oculares y por la severidad del cuadro: Meningitis Tuberculosa independientemente del estátus serológico para VIH. Todo esto apoyado con las neuroimágnes y ese infiltrado pulmonar observado por TAC Lamentablemente el diagnóstico no se puede basar en métodos de amplificación genómica (PCR) ni métodos de determinación enzimática (ADA) ya que, recordando estos métodos solo han sido evaluados correctamente en esputo (PCR y en lugares donde la epidemiología no es fuerte divide las aguas entre m tuberculosis y M atípicas) y líquido pleural (ADA, con límites máximos según distintos laboratorios). Además muchas de las PCR son ¨hechas en casa¨ por lo que la secuenciación genéticas no tienen controles.
Independientemente de las aclaraciones yo le pongo las drogas antituberculosas más la dexametasona.
Otras etiologías que afecten SNC y tórax: Ca pulmón, Nocardiosis, Actinomicosis, rhodococosis, etc.
Saludos a todos y muy bueno el caso clínico.
Juan Pablo
Dra. Silvia Amalia Pieretti Graham   Hace más de un año
1) LINFOMA DEL SNC
2) METÀSTASIS CEREBRAL
3) YO HUBIERA INSISTIDO CON LAS PRUEBAS PARA HIV
Dr. Fabricio Garces Velasquez   Hace más de un año
hey hice mi diagnostico y no aparezco me pueden explicar porque
Dr. José Alberto Alfonso de león   Hace más de un año
Lamentablemente cuando me disponía a enviar el resultado de la discusión en mi servicio descubrí que ya se había dicho el diagnóstico, no obstante les comentó brevemente algunos aspectos de nuestra discusión:
1. Algunos elementos de la Historia Clínica parecen incongruentes: ¿tenía un nódulo o un quiste renal ?, el ultrasonido informa una cosa y la TAC con contraste otra (negativa).
2. Una única prueba de VIH negativa no descarta la enfermedad.
3. Los diagnósticos planteados en orden de fecuencia fueron: Linfoma no Hodgkin, Neurosarcoidosis, Meningoencefalitis Tb. Otros diagnósticos valorados fueron la neoplasia de pulmón con metástasis (aunque poco probable, se hacía obligatorio mencionarla por su frecuencia en la práctica diaria) y enfermedades neurológicas asociadas a VIH.
Feliciaciones a todos los colegas en especial al Dr. Cristian Gallegos Díaz y los médicos que realizaron la discusión final.
Dra. ana margarita paysal gonzalves   Hace más de un año
felicitaciones Dr.Cristian Gallegos Diaz,Dra.Margarita Paysal.
Dr. José Luís Escalona Suárez   Hace más de un año
Yo hice mi diagnostico y no aparesco.
Dra. ana margarita paysal gonzalves   Hace más de un año
Felicitaciones a todo el equipo y en especial al Dr.Cristian Gallego Diaz,por todas sus intervenciones acertadas,cordiales saludos,Dra.Margarita Paysal.
Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
bueno, con fecha 11/10/08, y anteriormente, expuse el orden de probabilidades diagnósticas que coincidieron plenamente con la de los distinguidos especialistas. El informe del anatomopatologo es , como siempre inapelable. Este caso nos deja multiples enseñanzas para todos. Saludos cordiales.
Dr. Adrián Walter Bassuk   Hace más de un año
Interpreto el cuadro como una demencia de inicio agudo asociado a masa cerebral con compromiso leptomeningeo que inicialmente resuelve con la administración de corticoides.Por lo tanto mis principales diagnósticos diferenciales son:
1)Linfoma del SNC con infiltación leptomeningea.
2)Neurosarcoidosis
Dr. José Alberto Alfonso de león   Hace más de un año
Mañana discutiremos el caso que ha generado una gran expectativa en nuestro servicio. Muchos colegas han señalado la falta de determinados complementarios que para nosotros son inalcanzables; pero honestamente no considero que sea lo más importante, Nada sustituye a una buena historia clínica, así que, lo discutiremos a "la antigua" que todavía sigue dando buenos resultados.
Saludos afectuosos a todos los colegas.
Dra. Carolina Soledad Guma   Hace más de un año
Hola, me parece muy interesante el caso, cuando lo leí me llamó la atención todo pero por ejemplo la linfopenia y el predominio mononuclear en LCR. y por otro lado: No se pudo tomar biopsia del nódulo/quiste que aparece en un estudio a nivel del polo sup. riñon izquierdo y en otro a nivel parapiélico? Muchas gracias, Saludos
Dr. Juan Pablo Sosa Caresano   Hace más de un año
Todo lo expuesto indica que las lesiones cerebrales son producto de mtts pulmonares,lo que me cuesta cerrar todavia es la mejoria clinica despues de la administracion de corticoides. Saludos, muy buen caso
Dr. Osvaldo Marcelo Fiorentini   Hace más de un año
En relación a la presunción de Linfoma Primario de SNC (sobre todo por infiltracion leptomeningea, edad y mejoría corticoidea) la primera consideración que me surge es que más frecuente en inmunocomprometidos, pero raro en inmunocompetentes.
Pregunto si se han hecho otras punciones de LCR, ya que en la informada resulta negativa para celulas tumorales. (Aunque esto no decarta el diagnóstico). Gracias por este caso en el que todos estamos aprendiendo mucho. Saludos cordiales a los colegas.
Dr. Salvador Pedraza Ibarra   Hace más de un año
infiltracion leptomeningea-lesiones que se modifican por esteroides dos posibles etiologias:infecciosa vs hematologica por paraclinicos considero linfoma sistemico se omitio biopsia imprescindible.
Dr. Jorge Enrique Caruso   Hace más de un año
Dada la clinica torpida con manifestaciones siquiatricas,como, transtorno de caracter y conducta, agresividad y posterior transtorno de sensorio, mejoria elocuente ante la corticoterapia, rapidamente,nos haria descartar la posibilidad infecciosa. El HIV negativo, es un dato a tener en cuenta posteriormente.
Las imagenes de RMN en T2 corte coronal y axial, evidencia
imagen capsular paraventricular Derecha hiperintensa, sin
claro efecto de masa(no compromete la circulacion del LCR)
Seria muy importante, conocer el comportamiento ante la
presencia del contraste paramagnetico-Gadolinio-para
descartar la presencia de T. o MTS-
Con estos datos, me inclino a plantear la posibilidad de
LINFOMA PRIMARIO DE SNC en paciente inmunocompetente.
Gracias por el ejercicio.
Saludos atte.
Dr. Jose A. Montenegro   Hace más de un año
Es el cuadro clínico de una lesión de SNC con compromiso progresivo de relativamente local a difuso, con el detalle de mejoría rápida y por corto tiempo después del uso de esteroides, los datos podrían encajar en ul cuadro de Linfoma primario del SNC, y consideraría en segunda opción la TBC, (recuerdo en mis años de aprendizaje del abecedario en este quehacer la opinión de la "TBC en SNC como gran simuladora"). Gracias por este caso intelectualmente estimulador.
Dr. Hugo Santamaria Corona   Hace más de un año
saludos a Todos y Bendiciones , realmente he apendido e todas las opiniones vertidas, tando deductivas como analiticas y estoy de acuerdo con todos y sobre lo comentado por un colega. "es mejor equivocarse en el papel y no en el paciente". Por los antecedentes y no ser reiterativo pudieramos pensar hasta en una alteracion por "amiba de vida libre" He visto pacientes escasamente pediatricos con afeccion por este parasito con afeccion a SNC. Hce reservorio en riñon y me llamala atencion tambien la afeccion a higado etc. En fin es un caso MUY INTERESANTE SALUDOS NUEVAMENTE Y FELICITACIONES A INTRAMED.
Dr. Wilfredo Stokes   Hace más de un año
Revision de literatura
FORMA RACEMOSA DE CISTICERCOSIS
El cuadro clínico predominante es de una hidrocefalia de tipo crónico con manifestaciones de HIC poco destacadas y trastornos psíquicos de tipo confusional, desorientación, conducta pueril, indiferencia, apatía, falsos reconocimientos, manifestaciones que son fluctuantes, por los mecanismos de compensación de la hidrocefalia. Posteriormente, los trastornos de memoria se acentúan hasta llegar a un estado demencial, la marcha se hace insegura, oscilante, y se asocian signos piramidales leves en extremidades inferiores con o sin trastornos esfinterianos
En la CISTICERCOSIS DE TIPO MIXTO (quística y racemosa) predominan las manifestaciones clínicas relacionadas con el componente racemoso.
Resumiendo, el cuadro clínico general se presenta como un síndrome convulsivo cuya característica principal es que puede ser focal sin frecuencia uniforme; un síndrome de hipertensión intracraneana crónica, con ondulaciones; un síndrome psíquico caracterizado por lentitud en las respuestas y en la elaboración de ideas; alucinaciones, amnesias, o sólo desorden de conducta, un síndrome llamado neurológico focal con manifestaciones motoras, sensitivas o sensoriales, que pueden manifestarse sólo por presencia de un signo patológico (por ejemplo el signo de Babinski, parestesias, desorden del equilibrio con ataxia, y otras veces hipoacusia y problemas esfinterianos. Finalmente se describe un síndrome hipofisodiencefálico explicado por la aracnoiditis que comprime el tallo de la hipófisis y puede manifestarse como anorexia, trastornos de la libido, pérdida de peso.
Sugiero a los colegas que si tienen alguna duda sobre el tratamiento con albendazol consulten la siguiente bibliografia en la revista Chilena de medicina donde dicen que el albendazol se usa en neurocisticercosis y por cuanto tiempo y en que dosis.
FORMATO ISO
NOGALES-GAETE, Jorge, ARRIAGADA R, Camilo y SALINAS R, Rodrigo. Tratamiento de la neurocisticercosis: Revisión critica. Rev. méd. Chile, jun. 2006, vol.134, no.6, p.789-796. ISSN 0034-9887.
Albendazole (ALB). Los esquemas de tratamiento han tenido un desarrollo empírico y, en su mayoría, consideran un ciclo de 15 mg/kg/día por 7-28 días, los que han mostrado similar efectividad, independiente de su duración. En algunas formas, en especial en los quistes subaracnoideos gigantes (>5 cm de diámetro), se han repetido hasta cuatro ciclos y tratamientos prolongados han sido propiciados por Cruz en las formas meníngeas racemosas, especialmente con acúmulos pseudotumorales. Los efectos adversos son escasos.
Recordemos la frase del maestro J. O. Trelles: "Lo único típico de la cisticercosis es la atipia de su presentación"
Dr Wilfredo Stokes
Dra. Eleonor Duran Jara   Hace más de un año
el Dr Unzaga tiene raon en lo que apunta de la inmunodepresion, el uso de corticoides tb puede explicar la neumonia del reingreso.
Dra. Eleonor Duran Jara   Hace más de un año
PLANTEO QUE AL INICIO DEL CUADRO SUFRIERA UN SINDROME CONFUSIONAL, EL LCR RAQUIDEO ES PATOLOGICO, PERO NO SE ENCUENTRA LA CAUSA ESPECIFICA. CONSIDERO QUE LA NUEMONIA QUE PORVOCA EL FALLECIMIENTO PUEDE SER SECUNDARIA A ALTERACIONES DE LA DEGLUCION, CON PROBABLE ASPIRACION, POR LA RELACION TEMPORAL DE UN CUADRO Y OTRO.
Me quedo con la duda de la cuas inicial de los sintomas, no me convence la explicacion de algunos colegas en cuanto a una causa infecciosa, asiq espero la resolucion del caso. Saludos para todos!
Dr. Pedro Alvarado Castellanos   Hace más de un año
se corto a mitad del mensaje. Ya se dijo de todo. Para aprender solo falta el diagnostico de la autopsia, que me imagino se hizo. Lo publicaran?.-
Dr. Pedro Alvarado Castellanos   Hace más de un año
Realmente se ha dicho de todo así q
Dr. ESTEBAN UNZAGA   Hace más de un año
HOLA PARA TODOS.
CASO INTERESANTE NO?
EL CUADRO SUB AGUDO/CRONICO Q PRESENTA EL PACIENTE, ME HACE PENSAR EN UNA PATOLOGIA DE INMUNODEFICIENCIA, MAS ALLA DE Q EL ELISA PARA HIV FUERA (-), PERO EL SIDA NO ES LA UNICA CAUSA DE INMUNODEPRESION.
LA IMAGEN EN POLO RENAL DER, Y ANTEC DE TVP, ME HACIA SOSPECHAR DE UN Ca RENAL CON MTS EN PULMON / SNC, PERO PARA DICHO TU LE FALTABAN MUCHOS ELEMENTOS (DOLOR LUMBAR, HTA, HEMATURIA) AUNQUE TODOS SABEMOS Q AL Ca RENAL SE LO CONOCE COMO "EL GRAN SIMULADOR".
EL CUADRO CLINICO DE ESTE PACIENTE ME RECUERDA A UNO Q INGRESE EN UNA OCASION CON CUADRO DE ENCEFALITIS Y SHOK, PROVOCADO POR UN PARASITO MUY COMUN TANTO EN ARGENTINA COMO EN BRASIL: EL TRIPANOSOMA CRUZI.....
ME PARECE Q ESTE PACIENTE PRESENTO UNA INFECCION EN SNC FAVORECIDO POR UNA ALTERACION INMUNE Q EVIDENTEMENTE SE VIO "BENEFICIADA" POR LA TERAPEUTICA CORTICOIDEA, LA CUAL CULMINO EN UNA NEUMONIA COMO CAUSA DE MUERTE.
FELICITACIONES A TODOS LO Q APORTARON PARA AMPLIAR EL TEMA
Dr. Franco Pacello   Hace más de un año
Dr. Franco Pacello. Medico Internista. Asist. Clínica. Médica. Paysandú.
Dr. Gustavo Roldan. Medico de Unidad de Terapia Adultos- Concordia.

Se trata de un paciente muy complejo con esto queremos destacar la difícil labor de los médicos tratantes al afrontar un paciente de estas características.

En primer lugar en cuanto a los antecedentes quiero destacar:

1.-Epidemiológico-laboral: zona endémica y ocupación de riesgo para enfermedades infecciosas con compromiso sistémico, sobretodo parasitaria mas alejado micotica.
2.-Patológicos: TVP, en un hombre a esta edad debemos pensar en estado protrombotico adquirido. (SAFL, paraneolpasico.)

El contexto clínico, refleja una enfermedad sistémica, con compromiso del SNC (Sindrome Organico Cerebral, Alt. Sensorial Visual dado, trastorno en la marcha) y SNP (Poliradiculoneuropatia?) con un LCR patológico compatible con una reacción inflamatorio con celularidad a predominio linfocitario; Pulmonar: nodular e infiltrado basal izquierdo; afectacion GI (intolerancia digestiva, hepatomegalia, alteración del hepatograma) y alopecia todo esto en un paciente VIH negativo lo cual destaco.
El algorritmo diagnostico nos lleva a los hallazgos imagenologicos que evidencia una PAQUILEPTOMENIGITIS sobretodo BASAL + LESIONES FOCALES NEUROLOGICAS ganglio-basales, asociado a lesiones pulmonares: NODULO SUBPLEURAL e imágenes de consolidación pulmonar basal izquierdo, sin adenopatías.

Rápidamente podemos plantear sin ningún elemento que confirme el diagnostico ETIOLOGIAS probables como: Neoplasica, Infecciosa Especifica y enfermedad sistémicas (granulomatosa): Sarcoidosis siendo la anatomia patologica que confirme o la necropsia.

Entonces los planteo:
1.- NEOPLASICAS:
Secundarismo Encefalico y Meningeo de primitivo pulmonar. (adenocarciona, “oat-cell). A favor:
- Estado protrombotico asociado.
- La negatividad de celularidad maligna en LCR aleja pero no descarta.

2.- TBC a forma de leptomeningitis y tuberculomas destacando: a favor el compromiso basal de afectación meníngea, perfil bioquímico de LCR y buena evolución inicial con deterioro posterior a corticoides, la característica opalescente y predominio linfocitario es muy sugestiva. En contra es el proceso basal pulmonar, la ausencia de adenopatías, PPD anergico en VIH negativo.

3.- Sarcoidosis: a foma de Neurosarcodisosis y compromiso pulmonar (Estadio III) y probable compromiso hepático.
El compromiso meníngeo a forma de paquileptomeningitis, incluso a forma de masa encefálica, el compromiso poliradiculoneripatico, el perfil bioquímico del LCR asi como el PPD Anergico nos orientan a esta entidad. La dosificación de ECA podría haber ayudado. LA TVP en contexto de un prbable SAFL puede verse asociado, siendo poco frecuente.

*La alopecia y la linfopenia, es un elemento que me llama la atencion y me sugiere un proceso de base autoinmune.

4.- Por ultimo pero muy alejadas de las causas infecciosas especificas podemos mencionar y sobre todo teniendo en cuenta su procedencia y ocupación (manipulación de agua dulce), destacando que existe un plazo asintomatico de 10 años lo cual aleja a su planteo:

- Encefalitis Amebiana Granulomatosa.
- Esquistosomiasis (Schistosoma mansoni)
En Guerrant R. Enfermedades infecciosas tropicales. On Line en ebooks-google.
Bueno un saludo a todos y especialmente las FELICITACIONES, por mantener este tipo de instanciasal Prof. Dr. Greca y al Dr. Parodi.
Dr. Juan Jose Zunino Goyoaga   Hace más de un año
Plantearía en primer lugar metástasis encefálicas de un probable cáncer de pulmón periférico. Existe además un LCR con patrón inflamatorio que aun en ausencia de células malignas en el estudio efectuado, puede corresponder a carcinomatosis meníngea. Es también posible el Linfoma primario del SNC. Si bien es más frecuente en VIH positivos, se ha visto aumento de incidencia en pacientes VIH negativos. Las opcines infecciosas me parecen menos probables.
Dra. alicia garcia   Hace más de un año
dra. alicia garcia (argentina)
intoxicacion cronica con talio.
Dra. Marcela Viviana Vivallo Cisternas   Hace más de un año
podria tratarse de una mtts cerebral por ca de pulmon, pero conestos datos no me arriesgo a descartar un proceso micotico o tbc , necesitaria mas pruebas complementarias de dx. muy lindo caso para pensar.!!!!
Dr. Gustavo Tomas Cecchi   Hace más de un año
puede tratarse de un linfoma primario SNC por la regresion aparente inicial ,no sabemos si siguio con esteroides orales ,pero más me inclino por una vasculitis de incio en snc y luego sistemica sin tto acorde ,primaria o asociada a otra colageno LES por ej
Dr. ruben steinberg   Hace más de un año
me he quedado con la duda, de que se murio el paciente,esto no figura en intramed!no me hagan revisar vuestras paginas, saludos.
Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
Bueno, si se trata de intercambiar saberes y experiencias, se justifica que sigamos comentando..(aunque sospecho que el paciente, desde el más allá, está pidiendo a gritos que intervenga el anatomopatologo para saber de una vez de que m....se murió...comprensible, verdad?).

1.- Cuando se plantea una neurocisticercosis, se hace en un contexto endémico. Reconozco que no sé cual es la realidad especifica en lo que a esto respecta, del paciente fenecido. Aqui en Chile no hay zonas endémicas, aunque ello no implica que no exista. Uno de los pocos estudios en cadáveres, en la década del 80, estimó presencia de neurocisticercosis en una tasa de 28 por 100 mil (ninguno murió por neurocisiticercosis...).

2.- más que especular sobre las posibles condiciones de vivienda del paciente, me parece necesario aclarar otras cosas. Por ejemplo, que siendo la cisticercosis la enfermedad parasitaria más frecuente del SNC, uno debe plantearla frente a paciente en zona endémica con cuadro de epilepsia. El 90% de los pacientes con neurocisticercosis debutan con epilepsia. El paciente nunca tuvo cuadro epileptico...

3.- la RNM muestra imagenes no compatibles con una neurocisticercosis (lo único patognomónico es la visualización del escolex, pero no se observa ninguna formación quistica, ni calcificaciones).

4.- ninguna cisticercosis desaparece solo con corticoides. Desaparecerá el edema perilesional pero no la lesión primaria.

5.- sinceramente tb. hubiese deseado que el paciente hubiera tenido eosinofilia, no para que me "encajara" mi hipótesis, sino porque con una neurocisticercosis, hubiera tenido casi todas las posibilidades de sobrevivir...

6.- hoy no es necesario tratar a estos pacientes con las dosis mencionadas por 30 dias. Basta con 8-9 días.

7.- finalmente, no estoy seguro para nada de que este paciente se hubiese beneficiado con albendazol, en caso de que hubiese tenido neurocisticercosis, pues la clónica del paciente sugiere encefalitis con hipertensión endocraneana, y justamente pacientes así no deben recibir cestocidas porque exacerban el edema cerebral y la hipertensión endocraneana.
saludos,

4.-
Dr. Wilfredo Stokes   Hace más de un año
Hola Colegas, Saludos desde Guatemala:
Me parece un caso muy interesante y bastante complejo ya que hablamos de un cuadro polifacetico pero con predominio de manifestaciones nerviosas en un adulto.
Cuando pienso en un Ingeniero trabajando en depuracion de agua me imagino un lugar alejado y de condiciones precarias de subsistencia y hasta me inmagino que vive alejado de su familia si es que la tiene y que por lo tanto, hace lo que la mayoria de los hombres haria en su lugar y es; comer donde sea y esto incluye comida callegera sin mucho control de calidad ni mucho menos sanitario.
Es en estos casos donde las enfermedades infecciosas de tipo parasitario surgen frecuentemente como problemas de salud siendo la via alimentaria la que afecta mas frecuentemente.
La medicina es compleja y por lo tanto debe tratarse de manera logica y ordenada, y para hacer diagnostico se debiera encontrar alguna enfermedad que aglutine la mayor parte de sintomas que presente el paciente.
Si buscamos una enfermedad parasitaria que pueda causar quistes en diferentes lugares del organismo y que la via probable de infeccion sea la alimentaria la etiologia mas probable es una CISTICERCOSIS GENERALIZADA esto explicaria la mejoria del paciente luego de Tx con esteroides pues disminuyen la respuesta inflamatoria y reducen la inflamacion pericisticercal que son causa de obstruccion o vasculitis, que pudieran ocasionar isquemias intermitenteso incluso apoplejias. Se sabe que cualquier trastorno neurologico, cognitivo o de la personalidad en alguna persona que habite una zona endemica debe considerarse como una posible manifestacion de NEUROCISTICERCOSIS y por lo tanto deberia ser de los primeros diagnosticos en descartarse.
Con examenes serologicos y de LCR de inmunoabsorbancia, la prueba de mancha occidental para IgM especifica y anticuerpos anticisticercales se confirma o descarta el diagnostico con un 75 a 100% de certeza.
Por supuesto que hubiera deseado que por lo menos el paciente presentara alguna eosinofilia pero en medicina la complejidad es la regla. Creo que en nada se hubiera afectado al paciente negativamente si cuando se observo la mejoria con esteroides se hubiera dado tambien albendazol en dosis de 15mg/kilo/dia por 30 dias; esto si este fuera el caso hubiera provocado una regresion del tamaño y numero de quistes viables sobre todo en el parenquima cerebral por supuesto menciono: que los quistes en pacientes con aracnoiditis casi no mejoran y los quistes intraventriculares no se afectan para nada.
De ser este el diagnostico queda demostrada la importancia de la historia clinica y especialmente la revision de los antecedentes como factor crucial para hacer el diagnostico, mas importante aun que los examenes sofisticados de laboratorio.
Considero como diagnosticos diferenciales tumor, enfermedad quistica hiatidica, TB, o una micosis profunda todos mencionados acertadamente por casi todos los colegas.
Que esten Bien
Dr. Wilfredo Stokes
Dr. Federico Roberto Chang Muñoz   Hace más de un año
Concluyo que se trata de un paciente de edad avanzada con sintomas y signos de masa que ocupa espacio dentro del cerebro. Por la localizacion, no se somete a intervencion quirurgica y se decide disminuir la inflamacion y edema con esteroides. El tiempo prolongado del mismo, la edad del paciente y los multiples signos encontrados en la investigacion, desencadena un cuadro clinico que posiblemente estaba inactivo, causando una sepsis incontrolable que lo lleva a la muerte a los 6 dias de su reinternacion.
Dr. Ricardo Alberto Vivanco   Hace más de un año
Dr Ricardo Vivanco.Bs As. Argentina.Creo que se trata de un tumor primitivo de riñon o pulmon con metastasis en cerebro.Los transtornos siquiatricos son de origen organico(cuadro confusional) y la agresividad hablaria de tomada el area temporal..Creo que mejora con los corticoides al ceder el edema.Aprovecho para enviar un saludo a todos los colegas .MUCHAS GRACIAS POR PODER CONTACTARNOS.
Dr. Roberto Suarez Bergado   Hace más de un año
Es muy positivo para la comunidad médica poder contar con espacios como estos para la sana discusión de nuestros enfermos. En nuestro país durante un tiempo tuvimos secciones como estas on line que eran muy provechosas.
Este es un caso muy interesante y quiero dar mi opinión:
Primero que todo parece ser que estamos en presencia de un hombre sano hasta hace 6 meses y por tanto su enfermedad actual no comienza 45 días antes de su admisión sino 6 meses antes. Estoy convencido que la trombosis venosa profunda, la diplopia, los trastornos sensitivos de miembros superiores y el cuadro emético tienen que ver con el cuadro actual.
Cuando me leía el caso me era tentador el diagnóstico de cáncer de pulmón con manifestaciones metastásicas cerebrales y manifestaciones paraneoplásicas múltiples. No es la primera vez que neoplasias muy pequeñas primarias se manifiestan por sus metástasis o las paraneoplásias. La marcha inestable podía ser reflejo de una degeneración cerebelosa cortical bilateral, la hiponatremia por un sínd. de secreción inadecuada de ADH, la intolerancia a la glucosa parte de un Cushing paraneoplásico. Ahora bien las lesiones descritas en la TAC y la RMN no son compatibles con metástasis cerebrales. Estas suelen ser corticales, periféricas con edema perilesional evidente y no desaparecen con esteroides sino mejora apenas el edema perilesional que no es el caso actual y ahí estaba obligado a buscar otras causas que produjeran ese cuadro clínico radiológico.
Yo descarto por completo las enfermedades infecciosas. No creo que se pueda sostener una enfermedad infecciosa con un mes de tratamiento intensivo esteroideo que produzca mejoría clínica e imagenológica como se expuso. Sobre todo la TB cerebral además que clínicamente no tiene toma de pares craneales, con tto esteroideo hubiera pasado a una TB miliar, diseminada lo cual está perfectamente descrito. La indicación de esteroides en la TB cerebromeníngea tiene que ir acompañada de drogas anti TB para evitar la diseminación miliar por tanto la descarto por completo.
Y entonces me surgió la hipótesis del Linfoma Cerebral ( LC) El LC primario si bien ha aumentado su incidencia continúa siendo raro y en medicina las rarezas van después que los cuadros más frecuentes. Este paciente tiene alteración enzimática hepática con hepatomegalia de 2 cm que pienso debe dársele valor por lo que me inclino más a pensar que sea un linfoma cerebral secundario. Estos, si se relaciona más a lo hallado en las imágenes del paciente, además de las alteraciones del LCR que corresponden con la invasión de las meninges. La TVP de hace 6 meses debe ser paraneoplásica, las manifestaciones sensitivas puede ser por la infiltración de las leptomeninges a nivel espinal cervical, y el cuadro emético debe estar en relación con hipertensión endocraneana inicial. El sitio primario es un acertijo. El testículo como es hombre puede ser una localización, el anillo de Waldeyer por solo mencionar dos áreas poco examinadas máxime con el estado neurológico del paciente. Eso se lo dejo al patólogo.
Creo que el hígado si se le hubiese dado valor podía haber sido el órgano a biopsiar desde el inicio y tal vez ahí podía haber estado el diagnóstico. En definitiva el grupo que atendió al enfermo seguramente tomó las mejores decisiones en este caso. Nosotros solo asistimos a una descripción escrita que siempre dista algo del enfermo en particular.
Para concluir mi criterio pienso que el paciente tiene un Linfoma Cerebral secundario a partir de un sitio primario a precisar tal vez por la anatomía patológica.
Dr. Miguel Angel Blanco Aspiazu   Hace más de un año
Concuerdo con usted Gallegos, si un tumor surge en el SNC es primario, reservé el término para los más usuales. La invasión meníngea me inclina a la naturaleza linfoide y como no hay evidencias relevantes de fuera del SNC me parece primario. Los argumentos de orden probabilisticos fisiopatológico o sencillamente el patrón van en contra de las otras entidades y las hacen poco probables aunque posibles. Esperemos los resultados finales para retroalimentarnos de nuevo. Me dispongo a revisar el tema.
Gracias
Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
En general, muy de acuerdo contigo, Miguel Angel. Por ello mi planteamiento, en orden de probabilidades diagnosticas ha sido: 1.- LPSNC (linfoma primario del SNC); 2.- neurosarcoidosis; 3.- enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Me baso en la correlación clinico-radiológica, además de los exámenes complementarios y la evolución. En estas tres entidades los pronósticos son sombrios...

En lo que no concuerdo contigo, Miguel Angel es en dos cosas: 1.- pareciera que consideras al linfoma del SNC como neoplasia no primaria . Textualmente: "En el caso de los tumores primarios del SNC no tienen esa respuesta espectacular al tratamiento esteroideo, esto es propio de los linfomas del SNC". El caso es que el LPSNC se define como un tumor primario, una variedad bien agresiva de los linfomas no Hodgkin y que son aprox. el 3 % de los tu primarios del SNC; 2.- afirmas que : "Otras neoplasias no suelen producir esta infiltración meníngea", refiriéndote al linfoma del SNC. Pareciera ser que, en realidad, Los LPSNC se presentan mayoritariamente como lesiones intraparenquimatosas, semejante en esto a otras neoplasias primarias del SNC; en contraste, los linfomas secundarios sí tienden a invadir las leptomeninges. La distribución periventricular con compromiso del epéndimo, también favorece el diagnóstico de LPSNC.

Bueno, en todo caso, un gusto compartir contigo todo esto, y con todos los colegas,
Dr. Roberto Parodi   Hace más de un año
En respuesta a la solicitud del Dr. Rafael Tapia Pérez, la prueba realizada fue una única determinación de Elisa para HIV, no fue repetida

Roberto Parodi
Editor Caso Clínico UNR
Dr. Miguel Angel Blanco Aspiazu   Hace más de un año

Ante todo mis saludos cordiales a todos los colegas. Muy interesante este caso clínico con algunas claves diagnósticas muy sugestivas. Se trata de un paciente con cuadro neurológico que refleja hipertensión endocraneana de evolución lenta y con imágenes que ubican lesión en parénquima encefálico y meninges, las cuales producen edema cerebral. Esto sugiere lesión expansiva capaz de afectar también meninges, por lo que se reducen las posibilidades a entidades asociadas a proliferación linfocítica. Llama la atención que el examen del fondo de ojo sea normal, sin papiledema ni alteración del pulsos venosos. El estudio del LCR permite ver un predominio linfocítico. Con estos elementos el diagnóstico más probable es el de Linfoma del SNC. La respuesta transitoria al esteroide apoya este diagnóstico. Por lo que se menciona en estudios de imágenes evolutivos no solo mejoró el edema cerebral, sino también las lesiones de parénquima y meníngeas. El linfoma puede explicar también la trombosis venosa. Otras neoplasias no suelen producir esta infiltración meníngea y la toma del SNC suele aparecer después de toma pulmonar. En el caso de neoplasia de pulmón suelen producir metástasis con más frecuencia en otras localizaciones como el propio pulmón, ganglios y suprarrenales que aunque pueden se asintomáticas los estudios imagenológicos suelen detectarlas. En el caso de los tumores primarios del SNC no tienen esa respuesta espectacular al tratamiento esteroideo, esto es propio de los linfomas del SNC.
Hay evidencia de lesión hepática con fosfatasa alcalina normal y elevación superior de ASAT que de ALAT, así como de GGT. Ultrasonidos y TAC sin nada detectado. La afectación hepática no tiene un patrón enzimático infiltrativo, sino hepatocelular crónico y no me parece relevante ahora, no hay síntomas, no veo como incorporarla al cuadro actual.
La afectación pulmonar final no parece ser otra cosa que una neumonía por neumococo. Sin embargo, existen lesiones previas de localización en la propia base izquierda y lesión subpleural también izquierda, pero sin derrame pleural. Estos elementos van muy en contra de lesiones neoplásicas metastásicas de cualquier origen, también para enfermedades con afectación difusa del pulmón. No tengo explicación clara, no hay manifestaciones clínicas y no es lo más relevante del cuadro clínico. No creo tenga relación con el linfoma del SNC.
La historia de este paciente se recogió seguramente con ayuda de los acompañantes. Habría que ver el tiempo de evolución de la alopecia, pero me parece no tiene relación con este cuadro.
Dr. Juan Carlos Prinzo Yamurri   Hace más de un año
no hay duda de que se inclina el diagnostico a una micosis cerebral a punto de partida de bk. pulmonar
Dr. Rafael Tapia Perez   Hace más de un año
Un caso interesante; pero como siempre, en la anamnesis impresiona como que faltan datos. Sin embargo, el antecedente de trabajar en depuración de agua. Qué tipo? Tenía protección?. Creo que allí está el punto de partida de su enfermedad, que por cierto presenta un comportamiento aparentemente crónico. En todo caso se trataría de un paciente inmunocompetente expuesto iterativamente a un agente probablemente infeccioso. Me inclino a pensar en una micosis. Una curiosidad: se le repitio la prueba para VIH? qué tipo de prueba se le hizo?
Saludos
Dra. ana margarita paysal gonzalves   Hace más de un año
Un colega,con todo respeto escribio su comentario critico entre 12 o 13 oportunidades.
Dra. ana margarita paysal gonzalves   Hace más de un año
Yo creo que hay que ser buen clinico primeramente,y estoy de acuerdo en varias etiologias con los colegas,pero tampoco vale todo,es decir:lluvia,buen tiempo,tempestad o mal tiempo.No se pueden tirar mil diagnosticos diferentes cada dia o cada minuto.La clinica en mi pais es primordial,saludos cordiales al exelente equipo,Dra.Margarita Paysal.
Dr. Gerardo Enrique Fabre   Hace más de un año
El cuadro es altamente consistente con neurosarcoidosis y sarcoidosis sistemica(compromiso renal,hepatico y pulmonar.
No se puede descartar encefalopatia hiponatremica secundaria a ca de pulmon con metastasis,o compromiso neurologico de enf de Whipple,le faltan cosas para neuro Bechet y compromiso neurologico de enf Celiaca
Dr. José Alberto Alfonso de león   Hace más de un año
Discutiremos el caso en el servicio de Medicina Interna de mi Hospital con la presencia de profesores, residentes, internos y estudiantes. Les enviaré después los diagnósticos planteados.
Sra. Mariana Carbonari   Hace más de un año
HOLA soy estudiante de medicina de la U.N.L.P El caso clinico es muy interesante!!!. La afectacion del paciente parece coincidir con una meningoencefalitis de curso crónico por lo que podria ser una TB en SNC. Por el antecedente tabáquico y la neumonia desarrollada tiempo después debería manejarse la posibilidad de un secundarismo a partir de un CA de pulmón. Espero la resolución gracias por brindar el espacio para esta tarea
Dr. Ulises Norberto Godoy   Hace más de un año
En mi opinion el paciente presenta un linfoma de tipo no hodking, el cual al infiltrar en las meninges provoco los sintomas neurológicos.
Con respecto a la mejoria del sensorio a la regresión de las lesiones que se observaron en la RMI a la administración de corticoides, podría correlacionarse mas aún con este tipo de tumor en algunos casos. Saludos..
Dr. Javier Luis Vicente   Hace más de un año
1)LINFOMA (CONSIDERO QUE ES EL QUE MAS NOS PERMITE A PRIORI SER UNICISTAS ) MAS AUN NOS PODRIA EXPLICAR LA HEPATOPATIA ,EL COMPROMISO CEREBROMENINGEO, LA COAGULOPATIA KPTT 23, EL POSIBLE EATON-LAMBERT, TROUSSEAU, LA PROBABLE HEMODILUSION CON ALCALOSIS METABOLICA TAL VEZ SUMADA A OTRA SIMILAR POR CORTICOIDES , LA UREA BAJA TAL VEZ ASOCIADA A HEPATOPATIA , TAMBIEN LA CREATININA BAJA , LA MUY BUENA RESPUESTA A CORTICOIDES , DANDO UNA LECTURA ENTRE LINEAS PORQUE NOS DAN TAN CONCRETO DATO DE HACE 10 AÑOS EN BRASIL INGENIERO PURIFICANDO AGUAS ?? A ESE RESPECTO Y TRATANMDO DE SEGUIR SIENDO UNICISTA ENCUENTRO SOLO A LA HISTOPLASMOSIS CON COMPROMISO CEREBRAL A PUNTO DE SIEMBRA HEMATOGENA DE EVENTUAL LESION PULMONAR . ME PARECEN MUY EDIFICANTES LAS OPINIONES DE LOS COLEGAS , PARA ELLOS UN CORDIAL SALUDO . DR JAVIER VICENTE
Dra. Noelia Santi   Hace más de un año
cerebritis?
Dr. Tulio A. Cimerilli   Hace más de un año
HOLA NUEVAMENTE, CRISTIAN... (Dr. Tulio Cimerilli) En realidad, el mensaje con el nombre de la Dra. María Gabriela Alvarez G. lo envié yo, aunque desde otra PC, y como ella también está registrada en IntraMed, aparecieron los datos de la Colega (somos compañeros de trabajo en el mismo Hospital, usamos varios la misma PC). Me faltó decir que además el paciente recibió altas dosis de corticoides durante varias semanas (otro factor hiperglucemiante). En Pub Med encontré un abstract acerca de s. de túnel carpiano causado por Linfoma T extracutáneo (una rareza). Y... como algunos linfomas pueden responder a altas dosis de corticoides... Pero bueno, uno ya no sabe qué más buscar! Aunque, 'como dijo el que lo dijo', aquí en Sudamérica, "cuando oigas ruido de galope, no pienses que son cebras..." IntraMed es obviamente un excelente Sitio, no sólo para aprender sino para mantenernos en contacto entre los Colegas, que es el otro aspecto importante, conocerse, saber cómo estamos trabajando en nuestros respectivos Países... Bueno, será hasta que el Patólogo diga la última palabra, ya escribimos bastante. Fraternal saludo, Dr. Tulio A. Cimerilli.
Dr. jose fernando betancourth fernandez   Hace más de un año
soy medico general debe descartarse hidrocefalia no comunicante?
Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
muy de acuerdo María Gabriela..con la cantidad de diagnósticos, el anatomopatólogo se habrá asustado tanto que considerará seriamente radicarse en Zimbawe, donde no lo molestemos más...
Dra. Maria Gabriela Alvarez Guidi   Hace más de un año
Es cierto, Cristian, no tenemos diagnóstico sólido de diabetes, solamente registros de hiperglucemia. Aunque no debiera hacerse, muchas veces se extrae la muestra de sangre cuando está pasando una infusión de Dextrosa... Y además el fondo de ojo se informa como "normal", sin caracteristicas diabéticas... De todos modos, me parece que va llegando ' la hora de la verdad ' , es el turno del Anatomopatólogo, no creen? Cordial saludo, Dr. Tulio Cimerilli.
Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
Fabián: es cierto que el paciente estuvo en una zona endémica de paracoccidio, como tb en Argentina, tb. se ve en Colombia, Venezuela, en Chile no la vemos. Cierto que existe una forma de evolución crónica. Pero hay elementos clínicos que alejan la posibilidad del dg: no hay en el paciente un contexto de inmunodeficiencia, y lo habitual es que esta patología se manifieste en primer lugar con procesos pulmonares, suele haber clinicamente hemoptisis, sindromes bronquiales obstructivos, etc. Se describe muy poco las manifestaciones del SNC, y menos con el debut de una demencia subaguda. Por estas razones, creo poco probable este diagnóstico, aunque todos sabemos que en medicina nada es nunca y nunca es todo siempre...

Un colega asoció muy bien sindrome del túnel carpiano con diabetes mellitus. Si, pero, ¿el paciente es diabético?. El dg. de DM2 implica estar en ayunas (no sabemos si el paciente lo estaba), y dos determinaciones de glucemia de mayor -igual a 126..Desconocemos si era DM2 (el 50% no lo sabe hasta el dg.), sabemos que no estaba en tto. y no tenía dg. previo. Por tanto, no me atrevería a hablar de que el paciente era diabético, sólo podemos decir que cursaba con una hiperglucemia...saludos.
Dr. Cesar Feliu Zamora   Hace más de un año
En primer lugar descartaria una metastasis 2º a tumor capaz de originar (s. antifosfolipido)tromboflebitis y en 2º lugar micosis en DM y TBC.
Dr. Fabian Eduardo Avendaño   Hace más de un año
soy estudiante de 6to año de la facultad de medicina de la U.N.R.
pregunto:cuales son los pros y las contras para considerar una infeccion por PARACOCCIDIOIDOMICOSIS BRASILIENSIS?
los que yo encuentro, no son solo la epidemiologia, tambien se describe en los libros un posible pasaje a la cronicidad y afeccion (rara)en s.n.c.ah, y como causa de morbi-mortalidad las neumonias acompañan.
saludos y muy valiosos sus comentarios!
Dr. Miguel Winiel Bunchuk   Hace más de un año
Perdon. &#910= gamma (de word, alcopiar y pegar, salió asi)
Saludos

Dr. Miguel Winiel Bunchuk   Hace más de un año
QUISIERA agregar a mi comentario anterior lo siguiente: El paciente había mejorado con tratamiento con corticoides. Si bien esto no descarta un proceso infeccioso, nos aleja de él.
ENZIMAS hepáticas elevadas. La ΎGT aumentada es compatible con un proceso hepático toxico o infeccioso crónico. El paciente purificaba aguas (¿Qué aguas?) hace 10años. Es mucho tiempo, pero no descarta una intoxicación profesional.
ALTERACIONES electrolíticas hiperglucemia y alopecia es compatible con un cuadro hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (hiperplásico o neoplásico). Considerando además, que el cuadro mejoró con corticoides.
Gracias.
Saludos.
Miguel Winiel
Dr. ruben steinberg   Hace más de un año
soy rosarino, me recibi hace mas de 56 años, en LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL LITORAL.No creo que el medio ambiente sea causa de la enfermedad, ,,no he visto hidtidosis cerebral,,pensemos en algo mas comun, miç impresion es un neo de pulmon con metastasis cerebrales.MI CORDIAL SALUDO A LOOS COLEGAS DE MI CIUDAD DE NACIMIENTO, justo alli en la sala de obstetrici del Dr. Argonz.
Dr. Tulio A. Cimerilli   Hace más de un año
Y, "a mayor abundamiento", el uso prolongado en altas dosis de corticoides potentes (dexametasona es lo usual en éstos casos), también puede producir cuadros psicóticos agudos... Además, el paciente pudo haber sido derivado desde otro Centro Asistencial -aunque no se menciona si fue así- ; y, en tal caso, haber recibido antes diversos tipos de tratamientos, incluso 'de prueba' -sin diagnóstico categórico, a veces por la urgencia del caso...- Son conjeturas, aunque creo necesario mencionarlas. Vamos sumando... Saludos, Dr. Tulio Cimerilli.
Dr. Patricio Palau   Hace más de un año
cisticercosis???
Sr. pablo rafael sivila silva   Hace más de un año
no estoy muy avansado en mi carrera de medicina pero pienso que se debio haber hecho la biopsia cerebral ya que sus primeros sintomas eran de caracter neurologico y los segmentados tenian un alto porcentaje lo que significa una infeccion bacteriana recuerden que se ubicaban los daños en el lado derecho del cerebro y todos conocemos de que se encarga esa zona cerebral con la biopsia se huviese tenido un mejor diagnostico y sabriamos que era exactamente para poder tratarlo por algo especifico
Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
¿Sería mucho hilar fino y no considerar, dada la demencia subaguda del paciente asociada a síntomas motores, con RMN con hiperintensidades en nucleos estriados, un LCR con hiperproteinorraquia, un curso tormentoso y mortal, acompañado de algo que se describe: complicación frecuente con neumonia...una enfermedad de Creutzfeldt-Jakob?...
Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
Creo que un colega planteó la posibilidad de un tu renal con metástasis a cerebro. Lo que tenemos en concreto es una tac previa de abdómen con un nódulo polo superior riñon izq. Al internarse, la eco abdominal acusa un quiste parapiélico izq, y la tac abdominal con contraste, nada...Solemos ver en la práctica clínica estas disparidades en imagenología, por lo cual creo que siempre es impresindible la correlación con la clínica. En lo concreto, es cierto que el tu renal tipo carcinoma le gusta crecer sin dar sintomas hasta bien tarde, le gusta dar metástasis ante de manifestarse, le encanta andar "imitando" otros cuadros sistémicos, y pareciera gozar confundiendo a los clínicos con sus sindromes paraneoplásicos, no me parece que dentro de sus "atributos" sea el ser "fantasma", y desaparecer en una tac con contraste...Aunque no hay que esperar clinicamente la triada clasica (dolor al costado, masa palpable, hematuria), al menos es confiable la hematuria (paciente no la tiene), aunque se puede contraargumentar que esta es microscópica e intermitente...Pero ya parecería muchísimo más raro y "sofisticado" pensar que dará metástasis en el cerebro y no en forma clara, primero, en pulmón, hueso, ganglios linfáticos regionales, higado, etc...
saludos,
Dr. Roberto Parodi   Hace más de un año
Les recuerdo que la serología para infecciónm por HIV es negativa

Roberto Parodi
Editor caso clínico UNR
Dr. Jhonnys Heraoui   Hace más de un año
Trastorno mental orgánico
neurosifilis?
amibiasis en SNC?
Neurotoxicidad con neuro y leucoencefalopatía?(antecedentes laborales)(uso de químicos?)
saludos esperaremos el diagnostico final
Dra. Silvia Angelica La Rosa   Hace más de un año
¡ Qué caso interesante ! Creo que nos hace pensar mucho a todos , he ido analizando las opiniones de los colegas y ami también me cuesta pensar en un diagnóstico , aunque las imágenes cerebrales con la sintomatología y la rápida evolución de la enfermedad me hacen pensar en un tumor maligno neurológico , a quie se agregan , por la inmunodeficiencia , complicaciones infecciosas y luego fallo multiorgánico. Dra. Silvia La Rosa .
Dr. Tulio A. Cimerilli   Hace más de un año
Otrosí digo: la H. Clínica refiere claramente que el paciente residió en Brasil "hasta hace 10 años"... de manera que al menos para mi entender sería difícil pensar en 'algo que trajo de allá, y que se manifiesta 10 años después...' Es por lo menos sorprendente que lesiones sólidas/hipervasculares ( s/TAC) se esfumen con corticoides, aún en forma transitoria. Me pregunto si el paciente no pudo haber recibido Radioterapia s/cráneo total (lo cual explicaría la alopecia), y si las lesiones eran mtts. de algún tumor de alto grado de respuesta a la Radioterapia (e.g., oat-cell, etc.) podrían haber tenido una rápida remisión, con posterior recidiva... A mi criterio, el nódulo subpleural pudo haberse biopsiado facilmente (PBAF, o aún excisión x toracotomía mínima) al ingreso. Otras consideraciones posibles serían el empleo de imagen PET, y un panel de marcadores tumorales séricos (que, aunque discutidos, cuando alguno-s están francamente elevados pueden señalar el probable origen de una también probable etiología tumoral). PD: muchas gracias al Dr. R. Parodi por sus valiosas y oportunas aclaraciones. Dr. T. Cimerilli.
Dr. Oscar Jesus Gallardo   Hace más de un año
Bueno la verdad que este caso está muy interesante, me encanta la clínica y sería bueno investigar mas a profundidad sobre los antecedentes del paciente, por ejemplo si recibió alguna tranfusión, o acerca de su vida sexual y se debería haber pedido una serologia para HIV, me parece que el problema pasa por ahí, la encefalopatía por Hiv y las sobreinfecciones agregadas, la TBC, menigitis por criptococo, neumonia por Pneumocytis Carinni, este paciente tiene todo para haber hecho una de estas complicaciones del HIV, en el hemograma nomás tenemos una linfopenia de 10% y si vemos a fondo una PPD negativa no descarta la TBC en este tipo de pacientes ya que los linfocitos están bajos. Muchas Gracias por enviar estos casos que nos ayudan a aprender cada dia un poco más.
Dr. Roberto Parodi   Hace más de un año
Respondiendo a algunas preguntas emanadas del foro:
a.los exámenes de tinta china y látex para Criptococo en líquido cefalorraquídeo fueron negativos
b. en cuanto al cambio en las imágenes con el uso de corticoides, provocaron su desaparición transitoria, no sólo del edema, sino de la lesión, tal es así que al intentarse la biopsia no se pudo realizar por no detectarse directamente la lesión
Saludos a todos los participantes, realmente estamos muy agradecidos con sus aportes que nos dejan valiosas enseñanzas y sorprendidos por el intercambio de opiniones que se generan a partir de un caso clínico de la vida real.

Roberto Parodi
Editor caso clínico UNR
Dra. Ivanna Raquel Lopez Ludueña   Hace más de un año
creo que podemos estar frente a un cuadro de TBC miliar la PPD aunque negativa no sirve para descartar la enfermedad.Aunque no descarto la posibilidad de Ca cerebral o bien Ca de pulmon con metastasis en cerebro.Saludos,espero la resolucion del caso.
Dr. Tulio A. Cimerilli   Hace más de un año
Otros comentarios (Dr. Tulio Cimerilli) : El síndrome del túnel carpiano es más frecuente en los diabéticos (Glucemia al ingreso del pte. = 134 mg/dl). Respecto de la rareza del cáncer de pulmón en no-fumadores (menor al 10 %), el paciente también pudo haber sido un 'fumador pasivo', que aumenta la incidencia del mismo significativamente. La trombosis venosa profunda -6 meses antes del Ingreso-, en un paciente sin causas predisponentes, debe interpretarse como un dato clínico de gran importancia (como posible evento paraneoplásico). Cordial saludo, Dr. Tulio A. Cimerilli, Patagonia, Argentina.
Dr. Miguel Winiel Bunchuk   Hace más de un año
Plantearía el caso clínico del siguiente modo:

SI LA HISTORIA CLÍNICA es completa, estoy en un problema para llegar a un diagnóstico etiológico por no estar recabados todos los antecedentes del paciente y faltarían estudios complementarios para el caso.

SI LA HISTORIA es para abrir el debate, pregunto:
- Qué aguas purificaba el Ingeniero.
- Tiempo de exposición, tipo de ambiente.
- Que materiales manejaba.
- Túnel carpiano: Histopatología?
AAR.
- Alopecia- Nódulo del polo renal izq. Sup. Que pudo ser corteza suprarrenal:
Dosaje de androstenediona.
Biopsia del nódulo:
Citología.
AAR.
- LCR: AAR.
- Tumor cerebral:
AAR.
- Aspirado traqueal:
Citología.
AAR.
- Bacteriología:
Cultivos.
- Serología para enfermedades virales.
- Sodio bajo, mejoró el cuadro solo con corticoides:
17 cetoesteroides, 17 hidroxiesteroides.

POR LOS DATOS QUE TENEMOS (Examen físico, antecedentes, cuadro neurológico, metabólicos, electrolíticos y otros), pensaría en los siguientes diagnósticos presuntivos:
Tumor suprarrenal (con o sin metástasis).
Intoxicación crónica.
Tuberculosis sistémica.*
Tumor cerebral (con o sin metástasis).
Tumor pulmonar (con o sin metástasis).
Micosis sistémica.*
Enfermedad viral.*
Sepsis.*
Neuropatías (?)
*Primarias, oportunismo.
Sra. Laura Noemi Campagna   Hace más de un año
Hola a todos!!!! Soy estudiante de 5to año de Medicina de la Ciudad de La Plata.

Me atrevo a decir el dig del paciente:
1.LINFOMA NO HODKING DE ALTO GRADO
2.TBC CEREBRAL

gRACIAS MUY INTERESANTE EL CASO CLINICO!!!!!!
Dr. Daniel Hugo Roman   Hace más de un año
Es probable que el diagnóstico a considerar sea el de un cáncer renal con metátasis a nivel pulmonar y en encéfalo. existen tumores de este órgano que dan metátasis tempranas en un 25% de los casos,
Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
Muy de acuerdo con la Dra. Gonzalez. Pensaba en un tu primario cerebral, un glioblastoma multiforme, pero no desaparecen con el uso de corticoides. El linfoma primario sí, a pesar de lo raro (3% de los tu primarios de cerebro), en un paciente que no tenia sida o inmunodepresión, pero se dice que cada vez son más frecuentes de presentarse en la sexta década de vida. Además este "tumor fantasma" tiene un comportamiento de debut en un 30% de los casos como trastorno psiquiastrico. Como para haberlo considerado cuando el paciente aun vivia, verdad?...
Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
Tiene toda la razón el colega que indica que argumentemos lo que argumentemos, al final llegamos tarde. Pero justamente la correlación clinico-anatomopatológica nos ilustrará para estar alertas a futuros casos.

Estupendo que aquí tb. participen alumnos. Entre todos aprendemos. Es mejor equivocarse en el papel que en la vida real...

Si le damos importancia al antecedente epidemiológico del trabajo con aguas contaminadas: tendríamos que revisar tratados completos de infectología y parasitología...¿por que no un caso de poliomielitis?. ¿Porque sería rarisima en adulto o porque está declarada, en América Latina, libre de polio salvaje desde 1994 y el último caso fue en Perú, año 1991 (si no me equivoco)?. No. Simplemente porque tiene un periodo de incubación de no más de 35 días, de modo que el antecedente de 10 años no implica ningun nexo causal.

De este mismo modo, se puede argumentar contagio con hidatidosis, pero en 10 años habría, primero, como debut sintomatología hepática, pulmonar, cardíaca, esplénica, por último renal, pero improbable cerebral, la más rara, y más rara si es sola recordemos que la eco abdominal no encontró nada en el higado) y más aun por las razones que ha dado un alumno. En segundo lugar, la imagenología no es compatible con hidatidosis cerebral. Se puede contraa rgumentar que podría tratarse de una ruptura de quiste hidatidico cerebral. Por lo que sé, prácticamente los únicos quistes hidatídicos con ruptura espontánea estan descritos en higado y en pulmón). En cerebro no pareciera darse la ruptura espontánea (si alguien lee algo al respecto se lo agradeceré), sólo se han descrito rupturas de quiste hidatídico cerebral por TEC y por intervenciones neuroquirúrgicas, y no hay ningun antecedente al respecto en el caso clinico...conclusión: los datos epidemiológicos deben manejarse razonablemente.
Dra. Marta Edith Bolaño   Hace más de un año
saludos a todos los colegas del foro desde rio grande tierra del fuego, en mi humilde opinion nos encontramos ante un paciente , el cual se presenta como un sindrome confusional agudo, de causa organica como es obvio, desde el punto de vista del examen neurologico me gustaria saber si el paciente presenta compromiso de pares craneales bajos , pensando en la posibilidad de una tbc cerebral, a pesar de que si bien el liquido cefaloraquideo , tiene una protinoraquia alta con reaccion de pandy +++ , y una celularidad a predominio de mononucleares, daria la pauta de que si lo fuera, lo que por ahi me descarta el diagnostico es que las lesiones cerebrales mejoran con corticoides y por ahi tambien exacerbarian la tbc, tambien quiero hacer incapie en la lesion nodular del pulmon me gustaria saber , si tambien esta mejora con el tratamiento con corticoides, ya que haciendo una coneccion con los sintomas cerebrales, no hay que descartar un sarcoidosis cerebral , sodre todo si las lesiones cerebrales mejoran con corticoides , esta patologia se presenta tambien con signos de meningitis, presenta compromiso ocular ( uveitis que la paciente no presenta y fondo de ojo normal ) pero no la descartaria como causa , creo tambien que su deceso y la neumonia a strptococo y la evolucion a sepsis se debio a su tratamiento con corticoides, descartaria el guillain barre ebido a que no veo la disociacion albumino citologica , no se en el examen fisico si el paciente controlaba o no esfinteres y si la ddebilidad fue de distal a proximal , tambien creo se complico con menigitis es notable la glucorraquia disminuida , me gustaria saber el resultado del cultivo , se realizo tinta china ? y por ultimo dentro de las causas tumorales no descartaria un linfoma primariode cerebor. atentamente
Dr Jorge Miño
Sr. Hector Mario Altamirano   Hace más de un año
Mi impresion diagnostica es una Hidatidosis cerebral, si bien este no es el sitio mas usual de implantación, presenta un cuadro de evolución crónica (10 años desde que estuvo en la planta) se observa un quiste renal y nódulo subpleural izquierdo con pequeños focos de consolidación pulmonar lo que me hace pensar que sean quistes en diferentes etapas de evolución, los síntomas neurológicos surgen en consecuencia de la compresión y la reacción meníngea se puede justificar por una probable ruptura del quiste. El 75% de los quistes hidatídicos cerebrales son retrorrolándicos. Usualmente en los lóbulos parietales y muy raramente en la fosa posterior del cráneo o en los ventrículos. Los quistes profundos yuxtaventriculares están separados del ventrículo por una tenue lámina de parénquima.
Pero...
...no todos somos iguales.
Gracias
Sr. Ramon Ruiz Mejia   Hace más de un año
Buenas noches
Felicitacione spor el caso clinico.
Coincido con algunos medicos en lo referrente a la falta de estudios de laboratorio, sin embargo, con los datos obtenidos puedo inferiro lo siguiente:
1.- Afeccion a nivel de SNC por M. Tuberculosis; sin embargo no hubiese presentado adecuada respuesta y remision de la afeccion de leptomeninges con administracion de esteroides
2.- Neoplasia de SNC probablemente mets de pulmon.
Por antecednete de nodulo subpleural izquierdo
Dificil realizar correlacion con sarcoidosis.
Dra. Silvia Lilian Gonzalez Dardik   Hace más de un año
Hola a todos,un caso muy interesante,me hizo leer bastante de neurología.Gracias.
Interpreto que el paciente se presenta con síntomas predominantemente neurológicos: sindrome confusional,antecedente de diplopía,y parestesias de miembros superiores,interpretado como sd.de tunel carpiano periférico.
Un cuadro paraneoplásico como la TVP.
LCR: patrón de meningitis aséptica.
Mejoría transitoria de los síntomas con corticoterapia,probablemente por disminución del edema cerebral,generado por compromiso meníngeo y las lesiones focales,ahora la pregunta es : que imágenes pueden desaparecer por el uso de corticoides?
puede ser un linfoma primario cerebral o tumor fantasma,que luego se reactiva,determinando el empeoramiento posterior del cuadro ,acelerando el fallecimiento la neumopatía infecciosa,a la cual pudimos contribuir por la corticoterapia sostenida.
Mi impresióndiagnóstica: LINFOMA PRIMARIO DE CEREBRO.
Saludos a todos,muy interesante la mayoría de los comentarios.
Silvia González Dardik.
Dr. Gustavo Ariel Leguizamon   Hace más de un año
buen caso, pero llegamos tarde sea el diagnostico que sea (CA pulmon con mts en cerebro o micosis sistemica con afeccion central) caso que resolvera el patologo.
Lastima que 45 dias antes de internarlo no se sospechara que un hombre culto (ingeniero) tenga cambios en el comportamiento y no se estudiara mas la lesion renal. "llegamos tarde".
Dr. Jorge Salvador Driottez   Hace más de un año
Muy interesante caso saludos a todos los colegas de antemano que muy valiosamente han aportado sus comentarios en cuanto a conocimientos y experiencia que en esta rama es tan basta, como digo en mi humilde opinion es de buena regla reunir todos los signos y sintomas y englobarlo en un solo diagnostico cuando es posible, paciente de 61 con transtornos congnitivos, conductuales,tto del habla marcha alterada, tto sexuales y visuales con antecedentes de trombosis con deterioro del cuadro clinico, con examenes de gabinete con inflitracion leptomeningea en donde se descarta por prueba de pandi tb meningea pero no se estudio critococosis con serologia vih negativa, con demas pruebas que en lo cabe mencionar sin alteraciones significativas en mi parecer este paciente pudiera entrar en el diagnostico de ESCLEROSIS MULTIPLE, asi que amigos colegas agregemos mas uno a la lista muchas gracias. y felicidades exitos a todos y bendiciones. DR DRIOTTEZ
Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
neurosarcoidosis: rara, màs de personas jòvenes, pero la evoluciòn del paciente, asociada a la forma del compromiso del SNC, SNP, las alteraciones psiquiàtricas, el LCR compatible, la secreción inapropiada de hormona antidiurética (explicable por compromiso del eje h-h), las lesiones a la TAC y RMN, con refuerzo meningeo y de otras estructuras, y la respuesta al corticoides, hacen de la neurosarcoidosis un diagnostico muy atractivo. El nivel de ECA se dice que se ve sólo en el 50% de los pacientes con neurosarcoidosis, pero tiene baja especificidad, tb. se elevaría en tu encefálicos y meningitis bacteriana. A pesar de lo dificil del dg., lo raro, debe considerarse seriamente.
saludos,
Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
las lesiones neurológicas supratentoriales no son compatibles con ningun tipo de intoxicación con metales pesados. Si pensamos en talio, tendríamos el antecedente de la ingesta, granpredominio de sintomatología digestiva, y como a los 3 dias aparece la fase sintomatológica neurológica de polineuritis sensitivo-motora ascendente co compromiso de pares craneanos, pero en servicios de urgencia hemos visto coreatetosis, convulsiones, sin compromiso del nivel de conciencia y sin los elementos neuropsiquiastricos que el paciente presenta. Además la alopecía es reversible y aparece como a las 3 semanas de la ingesta. En todo caso, bueno traerlo a colación, porque ante la sospecha, basta una rx abdomen para ver el talio (es metal radioopaco). Ah, tb. es importante el daño renal: el paciente del caso no presentó ni proteinuria ni hematuria.
Dr. Renzo Bernardo Zamboni   Hace más de un año
No quisiera ser apresurado en mi comentario pero algunas cosas son sugerentes de intoxicación por talio. La alopecía generalizada no es un dato menor, sumado a trastornos neurológicos y de la conducta. Por otra parte cuesta asociar todos los hallazgos descriptos en las imágenes. Deberíamos saber tambien exposición más reciente a este tóxico. Se que se usaba como rodenticida y el paciente era ingeniero químico, asi que tal vez estuvo expuesto.
Bueno, no se si es una opinión contundente pero pienso que está esta patología dentro de las posibilidades. Saludos
Dra. Evangelina Miretti   Hace más de un año
Si un tumor cerebral se reduce o desaparece tras la administracion de corticoides debemos pensar en el diagnostico de glioblastoma, astrocitoma, linfoma o ependimoma. Puede ser eso o con mas probabilidad una parasitosis del SNC, neurocisticercosis u hongos: coccidioidomicosis, criptococosis, una aspergilosis. Pienso que se debería haber hecho test serológicos para Criptococus, Coccidioides e Histoplasma o biopsia de la lesion para posibilitar un tratamiento específico de la patología.
Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
Interesante Dr. Velasquez, de recordar la neuroparasitosis màs frecuente, pero el 90% de las neurocisiticercosis cursan con epilepsia, las que no la presenta el paciente del caso, y las imagenes de RNM no parecen compatibles...Neurosifilis. neurològicamente atractiva, pero el LCR tiene VDRL negativo y es una prueba bastante especifica (casi 100%, pero poco sensible, hay falsos + y falsos -). Saludos.
Dr. Lionel Talamonti   Hace más de un año
Muy interesante el caso Felicitaciones. Se encuadra en las meningo encefalitis crónicas con afectacion de pares craneales y
nervios perif.con 2 Masas cerebrales, nodulo pulmonar, lab hepatico de granulomatosis, ves aument. Diag presuntivos: cancer pulmon cel peq, Linfoma primario SNC o Metast.(Va
en contra LDH norm y faltan adenopatias, citolog norm. pero una citometria de flujo aument.sensibilidad) Sarcoidosis (hiponatremia, diplopia, faltaria Ca++ y ECA) La muy buena rta a corticoides apoyan los 2 ultimos diag. Neurolues (alopecia) con vdrl neg menos prob. No se pueden descartar TBC y Micosis. La cisticercosis prod lesiones multiples peq creo que es menos prob.El examen genital se supone normal pero la presencia de ulceras harian sospechar Behcet y el linfoma testicular puede debutar con smas tempranos en SNC.
Dr. Carmen Pollio   Hace más de un año
pienso que puede ser un cancer de pulmon con secundarismoencefalico
Dr. Carlos Alberto Velasquez Cordoba   Hace más de un año
Desconozco la epidemiologia del entorno del paciente. en mi pais, una posibilidad seria ademas de un tumor cerebral, una TBC (tuberculosis), o una neurocisticercosis. Una posibilidad mas remota, seria una neurosifilis (sifilis terciaria)
Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
5.-meningitis tbc en adulto: no hay antecedentes de enfermedad tbc,ni clinica actual de tbc, ni contactos tbc, ni asociación ha sida, con rx torax normal. La sugieren: LCR, y las afecciones neurológicas complejas del paciente, pero no manifiesta la triada clásica: cefalea+fiebre+ vómitos. Faltan examenes básicos en el LCR. No debe olvidarse este diagnóstico diferencial, en todo caso. 6.- LES con debut neurológico es siempre un desafio, pero hay elementos clinicos que no concuerdan, raro que se presente con sintomas neuropsiquiátricos; además de falta de exámenes de laboratorio confirmatorios, y es más frecuente en mujeres; 7.- Esclerosis múltiple. El paciente presenta varios sindromes neurológicos compatibles y otros que son característicos y no los presenta. Además es de personas jóvenes, mujeres y de clima no tropical; 8.- aspergilosis?. Como otras micosis, se da en contexto de inmunodepresión. Si es de origen pulmonar, tienden a dar infartos cerebrales, hemorragias, absesos múltiples, aracnoiditis, o bien signos de meningitis, crisis convulsivas. Habría neutropenia y al LCR pleocitosis por polimorfos. Blastomicosis?. No hay clínica pulmonar compatible. Candidiasis?. La del SNC es rarisima. Coccidioidiomicosis, se ve en Argentina, pero tiene un cuadro pulmonar mucho mas evidente, florido. SNC: raro…Criptocococis..en SIDA, pero hay un subtipo que da una clinica neurológica y LCR compatible con la del paciente (en caso de no tener SIDA), salvo que en ambas (con o sin SIDA) cursan con presión de apertura elevada y el paciente no la tiene. Además el examen micológico del LCR salió negativo; 9.- hidatidosis cerebral. Antes de darse en el cerebro, se da en pulmón, higado, peritoneo, riñon, huesos…La hidatidosis cerebral es rara y además es de niños y adultos jóvenes, en la TAC habria aparecido un quiste único (varios es rara)……

Seguimos debatiendo, saludos cordiales,

Dr. Cristian Gallegos Diaz   Hace más de un año
Toda la razón tiene el Prof. Greca. Un caso clínico complejo ante el cual se pueden “lanzar” muchos diagnósticos posibles, aunque es dudosa la práctica de la medicina que se base en”arrojar” diagnósticos sin argumentarlos, sin sistematizar y sin fundamentar…Abramos el debate, entonces. ¿Qué elementos sistematizables presenta el caso?.1.- trastorno psiquiátrico debido a afección sistémica (trastorno de memoria, cognición, intelecto, personalidad, lenguaje incoherente o jargonafasia, disartria, afasia perceptiva-sensitiva-sensorial, comportamiento de desinhibición sexual). Orientable a proceso orgánico con lesión órbitofrontal y frontal-subcortical. Causas probables: tu cerebral metastásico, tu cerebral primario, meningitis crónica, esclerosis múltiple, LES. La desinhibición sexual es interesante. Orienta a lesiones del lóbulo frontal y diencéfalo (por tu), a lesiones hipotalámicas, esclerosis múltiple; 2.- si pensamos en tumores cerebrales, en la TAC aparecen dos procesos expansivos hiperdensos, edema cerebral, compatibles con metástasis cerebrales, que por frecuencia y dada la presencia de un nodulo solitario pulmonar, podría ser de ese origen. Un tu cerebral primario, aunque no descartable, a pesar de lesiones radiológicas dudosas. En este caso, por edad, sexo, ubicación, pensaríamos en un glioblastoma multiforme y en segundo lugar en un astrocitoma. Pero las lesiones cedieron con corticoides¿¿¡¡(se refieren al edema cerebral o a toda las lesiones?)…;3.-alopecia generalizada. Posible alopecía tumoral, también por enf. Sistémicas crónicas como el LES; 4.- hiponatremia con hipernatriuria: sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Orienta a lesión de meninges, tu cerebrales, enfermedad pulmonar (un tu primario), Guillain-Barre; 4.- Elementos del LCR: la presión de apertura es normal, descarta una hipert endocraneana por meningitis aguda; opalescente (menos probable un virus); hipoglucorragia moderada+pleocitosis leve de predominio linfocitario+ hiperproteinorraquia: orienta a meningitis TBC, fúngica. La pleocitosis linfocitaria de la magnitud descrita en caso clínico orienta además de las anteriores, a tu cerebral, LES, esclerosis múltiple. No hay disociación albúmino-citológica, lo que aleja dg de guillain barre y de algunas polirradiculopatías. Faltaron elementos claves: adenosindesaminasa (meningitis tbc, linfomas infiltrantes), bandas oligoclonales (esclerosis múltiple), etc..; 5.- nódulo pulmonar solitario: muy mal estudiado. Nódulo de 7mm izquierdo: hallazgo casual. Debió estudiarse con TAC helicoidal con contraste. La rx normalmente detecta de 9mm o más. Por posición en pulmón izq, tamaño de 7mm (el 90% menor a 2 cm en pulmón izq son benignos), sin historia tabáquica, no se describe espiculación, ni broncograma aéreo, más probable que sea benigno. (continua)
Dr. Roberto Parodi   Hace más de un año
La serologia para HIV es negativa, según consta en la presentación, respondiendo a la inquietud del Dr Armando Nannini
Editor del caso clínico, UNR
Dra. ana margarita paysal gonzalves   Hace más de un año
A mi criterio lo primero a descartar es neoplasma de riñon diseminado,o sea metastasis hepatica,pulmonar y cerebral,tengo un colega de 41 años con esa clinica y paraclinica y posteriormente hidatidosis diseminada con gran compromiso parenquimatoso,ambas graves,pero de mayor gravedad la primera opcion,cordiales saludos,dra.Margarita Paysal.
Dr. Roberto Rodriguez   Hace más de un año
ME INCLINO A PESAR EN UN PROCESO NEOPLASICO CON METASTASIS CEREBRAL DE ORIGEN EN PULMON /RIÑON . NO PUDIENDOSE DESCARTAR TBC CON COMPROMISO MENINGEO AGRAVADO CON TRAT CORTICOIDEO .
HUBIESE SIDO INTERESANTE BIOPSIA PREVIO AL TRATAMIENTO INTITUIDO .
Dr. Ignacio Ledesma   Hace más de un año
Me parece q evoluciona muy rapido para sarcoidosis, el quiste renal me llama la atencion. Me animo a arriesgar q los corticoides aminoraron la inflamacion producto de una micosis profunda, pero al suprimir el sistema inmune le permitieron progresar mas rapido y por ello el empeoramiento sintomatico, q concluyo con la muerte del paciente.
Dra. María Luz Castañeda Aguilar   Hace más de un año
Me inclino por plantear lo siguiente:
Sindrome Demencial subcortical secundario, de etiología probable: criptococosis o sarcoidosis.
Saludos.
Dr. Osvaldo Marcelo Fiorentini   Hace más de un año
El antecedente de su trabajo con depuración de agua en Brasil y la eosinofilia, sumado a las pruebas negativas para TBC y Micosis, la imagen quística, el cuadro clínico neurológico, el compromiso vascular, su mejoría con corticoides y el análisis sobre enfermedades endémicas, me hacen pensar que debería descartar neurocisticercosis como expresión relevante de cisticercosis generalizada. Debe tenerse en cuenta que es la causa más frecuente de parasitosis cerebral y que el cuadro clínico y las lesiones son pleomórficas. Saludos a todos los colegas.
Dr. Horacio Javier Giménez   Hace más de un año
C.a. de Pulmón con Mtts cerebrales...y posteriores complicaciones.Saludos
Dr. Juan Carlos Chumbes Gutierrez   Hace más de un año
Preimero trombosis venosa: signo precoz de cancer muchas veces. Despues signos de estrechez de canal medular cervical qu explican sus molestias y mal tratamiento consiguiente. Despues infiltracion difusa de meninges y compromiso de talamo, muy probablemnete metastasico tambien, desde foco primario probablemente Pulmonar que es la principal fuente de metastasis craneoencefalica (celulas pequeñas)Ademas explica la rpta favorable a corticoides, aunque no debe usarse corticoides como unico tto.
Dr. Edmundo Ricardo Monden   Hace más de un año
El cuadro clinico y el antecedente de su estadia en Brasil, hacen necesarios descartar como primera medida micosis profunda. Saludos a los colegas.
Dr. Francisco Erik Lezama Hernandez   Hace más de un año
medico general, 2 procesos diferentes cuadro neurologico pb sec a trombo, por antecedentes previos, y cuadro respiratorio pb atipico desarrollado por su estado de conciencia., no precisamente desarrollado por nodulo solitario.
Dra. Stella Maris Zamer   Hace más de un año
de mi humilde opiñon y por los datos me atreveria a pensar que estamos ante una meningitis por TBC o micotica de acuerdo a los datos de laboratorio y si se pidio serologia para vih y segun se informamen la presentacion del caSO PROBLEMA ESTA ES NEGATIVA
Dr. Ignacio Miguel Seropian   Hace más de un año
Primero aclaro que no soy médico (todavía). Me inclino quizás por un tumor cerebral. Hubiera sido de utilidad un SPECT aunque lo mejor sería biopsiarlo al principio.

En la TC de torax no me cierra ese nódulo subpleural izquierdo. Podría ser un CA de Cs pequeñas y ahí la MTS en cerebro.

Bueno... mejor dejo de inventar.
saludos
Sr. Armando Juan Nannini   Hace más de un año
¿porqué no se pidió serología para HIV?
Dr. Flavio Luiz Nery   Hace más de un año
LLevandose en cuenta los antecedentes personales, y sabiendose que el paciente vivio en São Paulo y trabajaba con depuración de agua se puede pensar en un caso de Hidatidosis cerebral, aunque este no es el sitio mas usual de implantación de las Hidatides, presenta un cuadro de evolución cronica se observa un quiste renal y nodulo subpleural izquierdo con pequeños focos de consolidación pulmonar lo que me hace pensar que sean quistes en diferentes etapas de evolución, los sintomas neurológicos surgen en consecuencia de la compresión y la reacción meníngea se puede justificar por una probale ruptura del quiste.
Dr. José Luis Di Pace   Hace más de un año
1) Linfoma del SNC
2) No hay datos de VDRL o FTA-ABs en sangre y LCR por lo que no descartaría una neurosífilis.
3) Sarcoidosis
UN SALUDO CORDIAL PARA TODOS LOS COLEGAS IBEROAMERICANOS
Dr. José Luis Di Pace, CABA, Argentina
Dr. Tulio A. Cimerilli   Hace más de un año
HOLA AMIGOS (COLEGAS, Y DE ESTE IMPORTANTE SITIO,,, DONDE 'VOLVEMOS A SER ESTUDIANTES...' ) No ví que se mencionara tabaquismo, y la Hgb. es la de un no-fumador... Pero está ese nodulito subpleural... y la TVP. Pudiera ser un síndrome de Trousseau, secundario a un adenocarcinoma de pulmón (periférico, donde son más posibles los ca. de pulmón en no-fumadores, de estirpe adenocarcinoma) Y mtts. en SNC, causantes de los signos y síntomas neurológicos. Como causa del óbito, arriesgo meningitis a punto de partida de la neumonía. MUY INTERESANTE CASO, COMO EL ANTERIOR... Y SEGURAMENTE LOS PRÓXIMOS!!! Un afectuoso saludo para todos, Dr. Tulio A. Cimerilli, Patagonia, ARGENTINA.
Dr. Ricardo Skilton   Hace más de un año
Lesión cerebral focal y compromiso difuso de de meninges propio de enfermedad no aguda, que cede su parte inflamatoria con los corticoides, mejorando transitoriamente al paciente.-
Asociado a litiasis biliar , nódulo renal derecho y pleural del mismo lado, con imágenes de mayor densida en base pulmonar izquierda.-
Cuadro final neumonía izquierda.-
Es dicil asociar todos estos datos con un caracter unicista, pero podemos interpretar el cuadro como una leptomenin- gitis infecciosa (TBC - MICOSIS) con multiples focos.-
Dr. Horacio Martinez Somarriba   Hace más de un año
Faltan algunos estudios al LCR como PCR, IFN-y y RAI. Por la evolución subaguda y algunos hallazgos del LCR me atrevería a pensar que se trata de un proceso tipo micotico o mas aun TB en meninges. Hay 80% de Mononucleares en el LCR, leve disminución de la glucosa y proteínas. Al final se complico con una neumonia. Una PPD negativa no excluye el Dx. Felicidades x estos casos tan educativos.
Dr. Edison Renee Sanchez Pacheco   Hace más de un año
masa ocupante en craneo
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