Tratamiento de la dermatitis perioral

La dermatitis perioral (POD), también llamada dermatitis periorificial, es una erupción acneiforme común de origen desconocido que afecta frecuentemente a mujeres jóvenes o en la mitad de la vida.  Se observa frecuentemente en el área perioral, pero también puede afectar el área periorbital y perinasal y mejillas.  El patrón clínico consiste en pápulas eritematosas o pápulo-pústulas no mayores de 2 mm.  Frecuentemente se acompaña de eritema difuso y escamas.  Los pacientes reportan quemazón más que prurito.  La calidad de vida está reducida en la mayoría de los pacientes.

El mecanismo patogénico permanece poco claro, pero hay numerosos factores que se consideran relevantes.  La sobrehidratación de la piel causada por el uso frecuente de emolientes conduce a irritación y deterioro de la función de la barrera cutánea.  La predisposición atópica se encuentra con bastante frecuencia en éstos pacientes.  Los agentes infectantes también se consideran implicados en la patogénesis de la POD, una proliferación de la flora cutánea (ej bacteria fusiforme) probablemente por el uso excesivo de productos cosméticos. El abuso de corticoides tópicos puede ser otro factor desencadenante en algunos casos.

Actualmente no hay un tratamiento estándar aceptado para la POD.  La terapia usualmente consiste en la suspensión de cualquier producto cosmético o corticoide tópico.

Debido a la exacerbación de la enfermedad luego de discontinuar la terapia muchos pacientes se colocan nuevamente corticoides tópicos.  Esto puede conducir a mejorar la enfermedad por corto tiempo pero luego los síntomas empeoran.  El metronidazol tópico y la eritromicina o las tetraciclinas sistémicas han sido moderadamente efectivas.  Algunos dermatólogos recomiendan no hacer ninguna terapia.

Las opciones corrientes para tratar POD son limitadas y no muy efectivas.

Pimecrolimus, un inhibidor de la calcineurina, tiene efectos en varios elementos del sistema inmune adaptativo e innato, entre éstos está la prevención de la activación de células T.  Por unión a la macrofilina 12 e inhibiendo la calcineurina fosfatasa dependiente de Ca, el pimecrolimus down-regula la producción de células T helper tipo 1 (interleuquina 2, interferón gamma) y células T helper tipo 2 (interleuquina 4, interleuquina 10).  Se inhibe la proliferación de células T luego de estimulación antígeno-especifica o no-especifica.

El pimecrolimus en crema al 1% ha demostrado eficacia para el tratamiento de la dermatitis atópica de niños, adolescentes y adultos.  No causa atrofia cutánea y es un tratamiento atractivo para áreas de piel sensibles.

Debido a los efectos antiinflamatorios, el pimecrolimus parece ser un candidato potencial para el tratamieno de POD.

Un estudio aleatorizado, doble ciego, placebo-control involucró a 40 pacientes con POD y pocos reportes de casos indican el efecto beneficioso de pimecrolimus en POD.  Este estudio se realizó para investigar la eficacia y seguridad de la crema de pimecrolimus al 1 % en POD en un ensayo multicéntrico, aleatorizado, vehiculo-control.

Este estudio multicéntrico, aleatorizado de 4 semanas, doble ciego, vehiculo-controlado en pacientes adultos con POD se seguía por 8 semanas de observación sin tratamiento en respondedores para evaluar la frecuencia de recurrencias.

Las determinaciones post-basales se realizaban en las visitas 8, 15 y 29.  A los respondedores se los re-evaluaba a las semanas 4 y 8 luego de finalizado el tratamiento.

Sólo se incluían pacientes con un índice de severidad de POD de 4 o más.  Los pacientes aleatorizados eran tratados con crema de pimecrolimus o vehículo por un máximo de 4 semanas.  Cuando se lograba el aclaramiento completo, se interrumpía el tratamiento y no se continuaba por todo el periodo de las 4 semanas.  Los pacientes se tenían que aplicar la medicación 2 veces por día (una capa delgada).

Como fin de la fase de tratamiento los respondedores entraban en un periodo de 8 semanas sin tratamiento.

La variable de eficacia primaria fue el cambio medio en el PODSI score desde el basal a las semanas 1, 2, y 4 de tratamiento.  Este score incluye los síntomas tìpicos de POD, que son eritema, pápulas y escamas, cada una con una puntuación del 0 al 3.  Lesiones vesiculares, pustulosas, edema facial, síntomas subjetivos como prurito no se incluyeron en el score.

El score PODSI se define como la suma de los score de 3 características con un rango del 0 al 9.  Los síntomas resultantes de un score PODSI de 0.5 a 2.5 eran considerados leves, de 3.0 a 5.5 moderado, de 6.0 a 9.0 enfermedad severa.

Las variables secundarias eran la determinación global del investigador de la severidad de la enfermedad con una escala de 6 puntos, desde claro hasta enfermedad muy severa (claro, muy leve, leve, moderado, severo y muy severo), tiempo de recurrencia de enfermedad (definida como un incremento en el score PODSI mayor o igual al 50% del PODSI disminuido desde la visita basal), tiempo de respuesta (definido como una disminución del PODSI mayor o igual al 50% del valor basal), efecto de la terapia en la calidad de vida de los pacientes (usando el índice de calidad de vida dermatológica (DLQI)), y el efecto de la terapia en la percepción subjetiva del paciente de la severidad de la enfermedad (usando una escala visual (VAS)). 

Las determinaciones de seguridad estaban basadas principalmente en el tipo, frecuencia y severidad de los eventos adversos.

Se enrolaron 124 pacientes, 60 en el grupo pimecrolimus y 64 en el grupo vehiculo.  En total 112 pacientes (56 en el grupo pimecrolimus y 56 en el grupo vehiculo).  Doce pacientes (4 en el grupo pimecrolimus y 8 en el grupo vehiculo) discontinuaron el ensayo durante la fase de tratamiento.  La razón para discontinuar el tratamiento fueron los efectos adversos (1 paciente en el grupo pimecrolimus y 4 pacientes en el grupo vehiculo), efecto terapéutico no satisfactorio (2 pacientes en el grupo pimecrolimus y 1 paciente en el grupo vehiculo), retiro del consentimiento informado (ninguno del grupo pimecrolimus y 2 en el grupo vehiculo).  Un paciente de cada grupo se perdió en el seguimiento.

Fase de tratamiento:

La duración media de la exposición a la droga fue 29.1 (29) días en el grupo pimecrolimus y 27.3 (29) días en el grupo vehiculo.  Los pacientes en el grupo pimecrolimus se enrolaron con un score PODSI medio de 5.2 basal y mostró una rápida respuesta durante la fase de tratamiento.  El día 29 el score PODSI disminuyó a 2.1%, observándose la mayor disminución desde la visita basal al día 8.  Comparando, los pacientes en el grupo vehiculo con un score PODSI medio de 5.2 en la visita basal respondieron más lentamente, mostrando una disminución del score de 1, desde la visita basal hasta el día 8 y un score PODSI de 2.4 en el día 29.  El promedio score PODSI en el periodo de tratamiento fue 2.6 en el grupo pimecrolimus y 3.5 en el grupo vehiculo.