Avances recientes sobre el cáncer de cabeza y cuello

Introducción

El cáncer de cabeza y cuello afecta la orofaringe, la cavidad oral, la laringe y la hipofaringe y los principales factores de riesgo son el tabaco y el alcohol. Los síntomas varían según el sitio de origen e incluyen dolor de garganta, disfagia, odinofagia y disfonía o afonía. Estos pacientes requieren un abordaje multidisciplinario debido a la complejidad del tratamiento y las complicaciones a corto y largo plazo que resultan de la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia.

Este artículo es una puesta al día del enfoque global de estos pacientes sobre la base de los progresos en los factores etiológicos, los métodos de diagnóstico y el tratamiento.

Progresión molecular

El carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello se caracteriza por su heterogeneidad desde todos los puntos de vista. Su evolución y progresión parecen ser el resultado de alteraciones progresivas celulares y de las vías moleculares del epitelio escamoso.

Varios estudios identificaron una pérdida de heterocigosidad en determinados cromosomas. Un evento precoz lo constituye la alteración del gen supresor de tumores p53 y en una etapa más avanzada se observaron mutaciones del gen p16, un inhibidor de la quinasa ciclina-dependiente que es importante en la regulación el ciclo celular. Otro factor causal importante es el virus del papiloma humano especialmente en pacientes sin antecedentes de alcoholismo o tabaquismo y sin mutaciones del p53.

Los principales factores pronósticos desfavorables son las metástasis regionales, la invasión linfática o vascular, los márgenes quirúrgicos positivos y la expansión extracapsular del tumor de los nódulos linfáticos.

La progresión metastásica de las células tumorales es un proceso escalonado y complejo donde cada paso involucra interacciones estrechas entre las células tumorales y el microambiente que las rodea. Las técnicas genómicas y proteómicas permitieron explorar estos fenómenos. Los estudios de microselección de ADN sugirieron proteínas putativas relacionadas con metástasis que incluyen a varias keratinas, proteasas de superficie celular, marcadores de células mesenquimáticas, moléculas de adhesión, quemoquinas y factores involucrados en la modulación de la matriz extracelular y en la transición de epitelio a mesénquima. Hay un aumento de expresión de factores angiogénicos como los factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y sus receptores de las células vasculares endoteliales.

Como resultado de estas investigaciones se espera el futuro desarrollo de nuevos agentes antiangiogénicos o antimetastásicos para el tratamiento del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello.

Señal de traducción del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)

El EGFR fue inicialmente involucrado en los tumores por su actividad tirosina quinasa y el descubrimiento de oncogenes truncados a nivel experimental. El concepto de “inhibición” de señales del EGFR y su red molecular adyacente permitió el desarrollo de numerosos anticuerpos monoclonales e inhibidores de pequeñas moléculas de tirosina quinasa. El EGFR está constituido por 4 miembros familiares de los cuales el EGFR-1 (HER1) y el EGFR-2 (HER2/neu) son los mejor identificados.

Los ligandos para EGFR incluyen a factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento tumoral alfa (TGF-α), la amfiregulina, la epiregulina, la betacelulina y el factor de crecimiento tipo EGF de unión con la heparina. Para iniciar la cascada de señales de crecimiento, la dimerización del receptor activa la subsiguiente fosforilación de tirosina quinasas y una serie de mediadores en cascada. La translocación nuclear de EGFR y de otros factores de crecimiento es importante en las señales de las células de crecimiento rápido.

La translocación nuclear es abolida en gran medida mediante el tratamiento con el anticuerpo monoclonal C225 ratón-humano quimerizado anti-EGFR (cetuximab), que también inhibe fuertemente la fosforilación de EGFR. El EGFR y dos de sus ligandos, el EGF y el TGF-α, son sobreexpresados en muchos tumores sólidos, incluyendo el de células escamosas de cabeza y cuello y están relacionados con un pronóstico y evolución terapéutica desfavorable. Por lo tanto el EGFR constituye un blanco excelente para el desarrollo de nuevos tratamientos para esta enfermedad.

Los inhibidores EGFR tirosina kinasa como el gefitinib y el erlotinib, se unen dentro del dominio de la quinasa para inhibir la actividad de esta enzima y de esta manera modulan la transcripción, la progresión del ciclo celular, la supervivencia y motilidad celular que son mecanismos que facilitan la producción de metástasis.

Virus del papiloma humano y vacuna antitumoral

El virus del papiloma humano está implicado en la producción de tumores. Por ejemplo la infección con este virus produce prácticamente todos los cánceres de cuello uterino. Se demostró que el virus del papiloma humano participa en la patogénesis de un subgrupo de carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello y que está aumentada la expresión de los oncogenes E6 y E7 del virus. El ADN del virus se detectó en el 72% de los cánceres orofarígneos, demostrándose además que el virus es un factor de riesgo de cáncer orofaríngeo independiente del alcoholismo y del tabaquismo. Esto sugiere dos vías de producción del tumor, una vía depende del antecedente de tabaquismo y alcoholismo y la otra vía depende del virus del papiloma humano. Se observó que la promiscuidad sexual y las prácticas sexuales orales contribuyen a un aumento en la población joven del cáncer de cabeza y cuello relacionado con la infección por el virus del papiloma humano especialmente los localizados en la base de la lengua. Se está evaluando la posibilidad de que las vacunas empleadas contra este virus para prevenir el cáncer de cuello uterino, también puedan servir con el mismo propósito para el cáncer de cabeza y cuello.

Tratamiento

Estrategias terapéuticas. La mayoría de los pacientes con diagnóstico de cáncer de cabeza y cuello, se encuentran en un estado avanzado grado III y IV de la enfermedad requiriendo la combinación de quimioterapia, radiación o cirugía. Los pacientes en estadio precoz I o II de la enfermedad se pueden tratar exitosamente con radiación o con cirugía. Sin embargo hay que tener en cuenta que la recidiva es alta y necesitan ser controlados periódicamente.