Diagnóstico y manejo de la prediabetes

Introducción

La pandemia de obesidad y diabetes que existe en la actualidad no tiene, por ahora, miras de detenerse. Sobre la base de definiciones actuales, millones de personas en Estados Unidos tienen prediabetes, y algunos ya están afectados por alteraciones microvasculares como la ceguera, las amputaciones y la insuficiencia renal, provocados por la enfermedad.

Se consideran prediabéticas las personas con alteración de la glucemia en ayunas (AGA) (100-125 mg/dL), intolerancia a la glucosa posprandial (IGP) (glucemia posterior a una carga de glucosa de 140-199 mg/dL) o ambas. La prediabetes aumenta en 5 a 6 veces el riesgo absoluto de diabetes tipo 2, siendo aún mayor en ciertas poblaciones.

La creciente prevalencia y progresión a la diabetes ha convertido a la morbilidad y la mortalidad relacionadas en un problema importante de salud pública. Los diabéticos son vulnerables a complicaciones múltiples y complejas, (cardiopatía, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica, microangiopatía).

La evidencia epidemiológica indica que esas complicaciones comienzan ya antes de que el paciente haya llegado a la diabetes franca. El tratamiento de los prediabéticos tiene el potencial de reducir la incidencia de diabetes y la enfermedad cardiovascular y microvascular relacionadas.

Hasta hace poco tiempo eran pocas las recomendaciones respecto del tratamiento de la prediabetes. La Food and Drug Administration no ha aprobado medicamentos para el tratamiento de la AGA o la IGP. La mayoría de las compañías aseguradoras no pagan el tratamiento prolongado para prevenir la diabetes.

Existen diferencias de opinión entre los profesionales de la salud con respecto al tratamiento de los prediabéticos. Muchas de estas personas ya tienen complicaciones relacionadas con la diabetes pero todavía no se han establecido las metas terapéuticas en esta etapa de la enfermedad, en cuanto a los múltiples factores de riesgo, incluyendo la glucemia, el peso, la presión arterial y los lípidos. Atendiendo a todos estos problemas, los autores se preguntan:

• ¿Cuándo comienza el riesgo de diabetes?

• ¿Qué se puede hacer para prevenir la diabetes?

• ¿Cuál es la mejor estrategia para reducir las complicaciones vasculares relacionadas con la diabetes?

• ¿Puede solventar la sociedad los costos preventivos de la diabetes en el gran número de pacientes en riesgo que existe?

Es evidente que el riesgo que ocasiona la hiperglucemia ocurre antes que los riesgos que actualmente definen a la diabetes. Esta conferencia de consenso fue organizada para definir cuáles de los pacientes con prediabetes deben ser tratados y cómo. El objetivo de la conferencia fue ayudar a los médicos generales a reconocer la prediabetes e identificar a las personas con riesgo elevado de diabetes y a tomar decisiones clínicas en cuanto a las conductas a seguir con esos pacientes, para reducir el riesgo de evolución adversa.

Consideraciones específicas analizadas por un grupo de expertos reunidos en esta Conferencia

1) ¿Cuál es el espectro entre la tolerancia a la glucosa normal, la prediabetes y la diabetes y cuáles son los criterios diagnósticos para cada uno de los casos?

El espectro va desde las glucemias consideradas normales (en ayunas: <100 mg/dL y pos sobrecarga de glucosa <140 mg/dL) y aquellas que hacen el diagnóstico de diabetes (glucemia en ayunas ³126 mg/dL y pos sobrecarga de glucosa ³ 200/dL). Cualquiera sea la denominación que se da a este “hueco”, los datos indican que para algunos individuos este nivel de glucosa no es benigno y puede llevar a la diabetes 2 manifiesta, la enfermedad cardiovascular y las complicaciones microvasculares.

En este momento, la diabetes es diagnosticada en forma algo arbitraria solo sobre la base del nivel de glucosa, asociado con la aparición final de complicaciones orgánicas, específicamente la retinopatía. Actualmente, la diabetes se diagnostica ante una glucemia en ayunas ≥126 mg/dL o una glucemia pos sobrecarga de glucosa ≥200 mg/dL. Comúnmente, para el diagnóstico de diabetes, las cifras utilizadas en grandes estudios de población son inferiores a estos.

Una gran parte de la comunidad médica considera que el límite superior normal de la glucemia en ayunas es 99 mg/dL, aunque hace muy poco tiempo se han descrito anormalidades metabólicas y vasculares con valores inferiores a éste. Del mismo modo, se cree que una glucemia posprandial (2 horas) normal debe ser inferior a 140 mg/dL. Por lo tanto, se describe como prediabetes al área gris que queda entre la glucemia en ayunas (100-125 mg/dL) y los 140-199 mg/dL de la glucemia pos sobrecarga de glucosa, donde se ha descrito cierto grado de complicaciones micro y macrovasculares.

Este estado intermedio de prediabetes no es benigno. La progresión a la diabetes para los pacientes con intolerancia a la glucemia es 6-10% por año, y para las personas con AGA e IGP, la incidencia cumulativa de diabetes en 6 años puede superar el 60%. Aproximadamente la mitad de los pacientes con intolerancia a la glucosa cumplen los criterios NCEP (National Cholesterol Education Program) para el diagnóstico de síndrome metabólico.

La conversión de AGA a la diabetes duplica el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular mientras que la IGP aumenta el riesgo de coronariopatía en un 50%. El estudio DECODE comprobó un riesgo mayor de cardiopatía isquémica en pacientes con hiperglucemia a las 2 horas de la sobrecarga, aun con glucemia normal en ayunas. El síndrome de factores de riesgo cardiovascular múltiple o síndrome metabólico descrito por el NCEP caracteriza a un grupo de individuos con mayor riesgo de diabetes como así de enfermedad cardiovascular.

La AGA, la IGP y el síndrome metabólico son parte de un estado prediabético coincidente con un riesgo mayor de cardiopatía isquémica. La combinación de estados de alto riesgo provoca un aumento del riesgo absoluto de diabetes tipo 2. En pacientes con diagnóstico reciente de diabetes, el Diabetes Prevention Program comprobó la existencia inesperada de retinopatía.  

Se debe distinguir entre los individuos con AGA e IGP. La encuesta EUROHEART comprobó un beneficio considerable en la prueba de tolerancia a la glucosa 2 horas después de la sobrecarga.  La prueba de tolerancia a la glucosa oral 2 horas después de la sobrecarga de glucosa detectó a un número de pacientes significativamente superior al que podría ser detectado determinando solo la glucemia en ayunas.

El diagnóstico más tradicional de prediabetes está basado en predicciones futuras de riesgo, como en mujeres con antecedente de diabetes gestacional, hijos de padres con diabetes tipo 2 e individuos con adiposidad abdominal. Los pacientes con enfermedad cardiovascular también tienen mayor prevalencia de prediabetes. También se ha observado que la diabetes tipo 2 tiene mayor frecuencia que antes en la adolescencia.

La glucemia en ayunas debe determinarse luego de un ayuno nocturno de 8 horas como mínimo. Los pacientes no deben estar activos ni haber ingerido cafeína o cualquier otro factor que altere el metabolismo de los hidratos de carbono. La IGP se diagnostica 2 horas después de la ingesta oral de 75 g de glucosa oral, ingerida a la mañana, luego del ayuno nocturno adecuado.

Los pacientes tienen que haber tenido un consumo adecuado de carbohidratos previo al test, estar en reposo durante el mismo y no fumar. Para el diagnóstico de  IGP es suficiente una muestra de sangre tomada a las 2 horas de una sobrecarga de glucosa. El síndrome metabólico puede diagnosticarse siguiendo los criterios del NCEP. 

Por lo tanto, puede decirse que el estado prediabético no solo puede ser la etiología de la diabetes sino también aumentar el riesgo de coronariopatía. Las tasas de progresión de la AGA y la IGP a la diabetes varían de acuerdo con el grado de hiperglucemia inicial, la raza y el antecedente étnico, como así la influencia de factores ambientales.

2) ¿Cuáles son los riesgos clínicos de la falta de tratamiento de la prediabetes?

La evaluación del riesgo clínico proveniente de la falta de tratamiento de la prediabetes se basa en dos tipos de datos:

a) Datos de estudios de observación de poblaciones de pacientes con prediabetes.

b) Datos de estudios de intervención comparando placebo con tratamiento activo.

En el estudio DECODE de más de 22.000 pacientes, la glucemia a las 2 horas de la sobrecarga se asoció con un aumento lineal de la relación de riesgo de mortalidad general cuando la glucemia a las 2 horas aumentó de 95-200 mg/dL. Este aumento duplica y se aproxima al de los pacientes tratados por diabetes. El seguimiento durante 10 años comparando pacientes con tolerancia a la glucemia normal con pacientes con AGA e IGP no progresivas que posteriormente desarrollaron diabetes se halló un 130% más de enfermedad cardiovascular, comparado con solo el 70% observado en los pacientes que eran diabéticos en el seguimiento.

En el Diabetes Prevention Program se constató retinopatía diabética en el 8% de los pacientes con IGP comparado con el 13% de los pacientes que progresaron hacia la diabetes. A los 3 años del seguimiento los pacientes IGP del grupo placebo mostraron un aumento progresivo de la prevalencia de hipertensión y dislipidemia. En este grupo también aumentó la enfermedad cardiovascular a los 4 años. En el Diabetes Prevention Program se comprobó un alteración de la función autonómica, lo que fue confirmado en el Honolulu Heart Study, con un seguimiento de 23 años, en el que la muerte súbita se asoció a la IGP y fue atribuida a la disfunción autonómica.

3) ¿Cuáles son las metas en el manejo y tratamiento de la prediabetes?

La medida más importante para las personas con prediabetes es el manejo intensivo del estilo de vida, dado los beneficios en la glucemia y el riesgo cardiovascular. Un estilo de vida apropiado previene o retrasa la aparición de diabetes como así la enfermedad micro y macrovascular. Los autores proponen agregar el control de la presión arterial y los lípidos al control de la glucemia, como se hace en la diabetes, dada gran evidencia existente sobre el riesgo cardiovascular de las personas con prediabetes.