Hemorragia gastrointestinal oculta

Presentación del paciente

Una mujer de 78 años consulta por astenia y malestar. Se constata un deterioro moderado de la función renal como resultado de enfermedad renovascular. A los 66 años había sufrido un infarto de miocardio inferior complicado con insuficiencia mitral grave, y fue tratada mediante el reemplazo valvular y baypass coronario. Desde ese momento está en tratamiento anticoagulante con warfarina y no recibe aspirina ni antiinflamatorios no esteroides.

En el examen físico se encuentran signos de anemia y se ausculta el primer ruido cardíaco protésico. La hemoglobina (Hb) era de 111 g/L y la ferritina 63 pmol/L (normal 67-618). La paciente fue tratada por el médico generalista con hierro oral durante 6 semanas con lo que mejoró la astenia y se normalizó la concentración de hemoglobina.

Cuatro meses después, la paciente volvió a presentar anemia ferropénica con una Hb de 62 g/L y ferritina de 11 pmol/L. La endoscopia gastrointestinal superior, la biopsia duodenal y la colonoscopia fueron normales. La paciente recibió una transfusión de sangre y luego hierro oral durante 3 meses. Mejoró la astenia y la Hb se normalizó pero 6 meses más tarde su Hb volvió a descender a 71 g/L (ferritina 11 pmol/L).

¿Cuál es el próximo examen que solicita?

La paciente tuvo una hemorragia recurrente en el tracto gastrointestinal. Las causas comunes de esta condición, como la enfermedad ulcerosa péptica o el cáncer gástrico o colorrectal fueron excluidos mediante el uso convencional de la endoscopia. En este punto se hace el diagnóstico de hemorragia gastrointestinal de origen oscuro (HGIO). Es posible que la paciente haya sangrado en el intestino delgado, por lo que el examen siguiente debe estar destinado a estudiar el intestino delgado.

Estudio del intestino delgado con bario

Los estudios con bario del intestino delgado son útiles para investigar la HGIO solo cuando existe una sospecha clínica elevada de enfermedad de Crohn. Los estudios con bario pueden detectar estrechez e inflamación transmural, como sucede en la enfermedad de Crohn, pero no pueden detectar lesiones de la mucosa del intestino delgado, que suelen ser la causa de la hemorragia en ese nivel. La enteroclisis, en la cual se infunde bario diluido a través de una sonda nasoyeyunal, es considerada superior al estudio estándar con bario del intestino delgado para la mayoría de las aplicaciones. Este estudio detecta la causa de la HGIO en el 11% de los pacientes.

Estudios con radionúclidos

Los estudios con radionúclidos son útiles para la investigación de los pacientes con HGIO manifiesta. Estos estudios, en los cuales los glóbulos rojos están marcados, pueden revelar el origen de la sangre, siempre que la velocidad del sangrado sea superior a los 0,3 ml/min. Sin embargo, esta técnica es mucho menos útil fuera del momento de la hemorragia activa. Cuando la hemorragia se origina en una mucosa gástrica ectópica en el interior de un divertículo de Meckel, el escaneo con pertecnetato tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95% en los niños, pero su certeza en los adultos llega solo al 46%.

Tomografía computarizada (TC)

Los aparatos de escaneo modernos, con una resolución espacial más acabada han permitido el desarrollo de nuevas técnicas para el estudio del intestino delgado. Tanto la TC por enteroclisis (mediante una sonda nasoyeyunal se distiende el intestino con líquido para permitir la visualización) como la angiografía por TC han sido utilizadas para buscar las causas de la hemorragia gastrointestinal. Para los pacientes que están sangrando en el momento del estudio, es útil la angiografía por catéter, con resultados relativamente buenos, y una tasa de detección del 60%. Sin embargo, los resultados no son buenos en pacientes con HGIO, ya que las tasas no superan el 15%.

Angiografía por catéter

“La angiografía de tres vasos”¾mediante la cateterización del tronco celíaco y las arterias mesentéricas superior e inferior¾es el estudio que siempre se ha utilizado en el contexto de una HGIO aguda. Esta angiografía permite hacer intervenciones terapéuticas en casos seleccionados. Sin embargo, igual que la angiografía por TC, la sensibilidad es baja en pacientes que no presentan una hemorragia manifiesta.  La angiografía con provocación, en la cual se administra un agente trombolítico o anticoagulante en el momento de la angiografía por catéter, aumenta la sensibilidad de la técnica en manos experimentadas, pero su práctica no tiene un uso muy difundido. Tanto la angiografía por catéter como la angiografía por TC implican una dosis de radiación algo superior a la de las otras técnicas y entrañan un riesgo bajo de alergia al agente de contraste intravascular.

Enteroscopia

La enteroscopia examina el tracto gastrointestinal superior como así el yeyuno medio. Tiene una tasa de detección de aproximadamente el 30% en pacientes con HGIO, siendo mayor en pacientes con hemorragia activa. El instrumento utilizado es similar al endoscopio gastrointestinal superior estándar, pero es más largo (260 cm). Permite hacer la biopsia de lesiones sospechosas y la diatermia con argón de las lesiones vasculares. La enteroscopia con balón doble es una técnica nueva, todavía en evaluación, que permite visualizar un área más extensa de la mucosa del intestino delgado que lo que permite el endoscopio estándar. También permite intervenciones terapéuticas como la termocoagulación de las lesiones angiodisplásicas, con una tasa de detección del 60%. Las complicaciones más importantes de la enteroscopia son infrecuentes e incluyen la perforación, el sangrado y la pancreatitis. Alrededor del 20% de las personas sufre dolor abdominal intenso luego del procedimiento.

Endoscopia con videocápsula