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Cuerpos extraños postoperatorios | 10 SEP 08
Objetos extraños retenidos en pacientes quirúrgicos
Confiar en el recuento como el mecanismo primario para evitar los cuerpos extraños retenidos no es fiable.
(2)
Autor: Dres. Cima RR, Kollengode A, Garnatz J, Storsveen A, Weisbrod C, Deschamps C. J Am Coll Surg 2008; 207(1): 80-87.

Introducción

La publicación por parte del Instituto de Medicina del reporte To err is human: building a safer health system en 1999, resaltó el estado de seguridad de los pacientes en el medio ambiente hospitalario [1]. Los estándares de seguridad para los empleados hospitalarios han sido desarrollados durante las décadas pasadas, pero hasta recientemente, no habían mediciones reales de la seguridad del paciente o mejores prácticas aceptadas para minimizar el riesgo del paciente mientras permanecía en el hospital. Los errores relacionados con la estadía del paciente en el hospital resultan en un escrutinio público intenso y frecuentemente crítico, y miles de tales eventos han sido reportados desde la década de 1980 [2,3]. A menudo, algunos de los ejemplos más dramáticos de errores basados en el hospital son los cuerpos extraños retenidos (CER) después de las operaciones* [4]. La verdadera incidencia de los CERs después de las operaciones abdominales en los Estados Unidos es desconocida. Las estimaciones van desde 1 cada 1000 a 1.500 operaciones abdominales, hasta 1 cada 8.000 a 18.000 operaciones en pacientes internados [3,5]. Los factores de riesgo sustanciales para los CERs, basado en los datos de los reclamos judiciales, incluyen procedimientos de emergencia, cambio no planificado durante la operación e índice de masa corporal [3].

*Habitualmente denominados Oblitos en la Argentina.

Los estudios previos tienen limitaciones porque se apoyan en bases de datos administrativos y en reportes de daño ocasionado por los CERs. Hay numerosos casos reportados de CERs descubiertos años o décadas después de la operación primitiva [6,7]. Estos CERs fueron detectados en pacientes tratados por síntomas crónicos relacionados con la presencia del CER o incidentalmente. La falta de sistemas confiables responsables de los instrumentos quirúrgicos, agujas y gasas al momento de la operación o el uso infrecuente de investigaciones postoperatorias para detectar CERs, conducen muy probablemente a una subestimación de la incidencia verdadera de los CERs reportados en la literatura actual.

En este artículo, los autores presentan la experiencia con los CERs de un único centro terciario con alto volumen de casos. Los autores describen la incidencia, características y resultados relacionados con los CERs. Es práctica de rutina en esa institución la investigación de los pacientes que fueron sometidos a operaciones que ingresaban en cavidades corporales con un equipo de rayos X de alta resolución en una sala de radiología especial antes del ingreso a la sala de recuperación (Figs 1A, 1B). Esta práctica les permite evaluar el uso de la inspección postoperatoria con rayos x en la detección de CERs no esperados.

· FIGURA 1: (A) el cuarto de inspección postoperatoria en una sala de imágenes con un estación radiológica adyacente que está físicamente ubicada en la planta quirúrgica antes de la entrada el la unidad de cuidados post-anestésicos. (B) los pacientes que han tenido una cavidad corporal abierta tendrán una inspección con rayos X que será revisada por el equipo quirúrgico actuante, antes de pasarlos a la sala de recuperación.

Métodos

Una revisión retrospectiva de todos los CERs potenciales o reales reportados a una línea telefónica de alerta de eventos o al sitio en Internet de la Mayo Clinic, Rochester (MCR), durante 2003 a 2006 fue realizada. La revisión y publicación de los datos fue aprobada por el Institucional Review Board. La definición institucional del CER es cualquier objeto que quedó retenido no intencionalmente dentro del paciente al momento del cierre final de la herida o en un procedimiento sin una herida, cuando el equipo quirúrgico lo hubo completado. Todos los eventos de CER que se originaron en las salas operatorias y de partos principales fueron analizados por: el tipo de objetos; las características del paciente, incluyendo edad, sexo e índice de masa corporal; detalles de las operaciones, incluyendo duración, número de equipos involucrados y volumen de la pérdida sanguínea; si los conteos fueron documentados como correctos; cavidad involucrada; circunstancias del evento; medios de detección y resultados clínicos. Los procedimientos comenzados antes de las 06:00 hs AM o completados después de las 04:00 hs PM fueron categorizados como procedimientos tardíos. Las operaciones fueron clasificadas como de emergencia (necesidad de realizarlas en el lapso de horas) o programadas (electivas). En los pacientes con un CER real, se documentó el tipo de cuerpo extraño (gasa, aguja o instrumental), la forma en que fue detectado (rayos X intraoperatorios, inspección con rayos X estándar postoperatoria antes de la admisión en la sala de recuperación o descubrimiento casual después de haber dejado el área de recuperación postoperatoria), y la acción correctora tomada para tratar el CER.

Hay 98 quirófanos principales, 3 salas operatorias obstétricas y 8 salas de parto en el campus de la MCR, los que están distribuidos entre 2 hospitales de atención de agudos. Todas las salas de operaciones están provistas por médicos de la MCR, enfermeras y personal relacionado. Todos los miembros del personal se encuentran bajo una organización de conducción estructurada, con una política unificada y un manual de procedimientos para la actividad del quirófano, incluido el recuento de instrumentos, agujas y gasas. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa Minitab (versión 14.2).

Resultados

Durante el período de análisis de 4 años, 191.168 operaciones fueron realizadas en la MCR. Sesenta y ocho eventos de CER fueron reportados a la línea de alerta. Esto representa una tasa de detección de potenciales CERs de 0,356/1.000 casos. Después de una revisión adicional de esos 68 eventos reportados, 46 lo fueron por un recuento incorrecto al final del procedimiento y 22 fueron reportados como conteos correctos, pero se descubrió un CER después del procedimiento, como resultado de las prácticas rutinarias de investigación o en el subsiguiente seguimiento en la MCR. En 34 de los 68 eventos de CER reportados a la línea de alerta, no se pudo detectar ningún CER utilizando la imagen de alta resolución post-procedimiento. Esos 34 fueron clasificados como un “casi” CER. Los restantes 34 eventos representaron verdaderos CERs porque algún tipo de objeto había sido retenido y fue descubierto después de que el paciente abandonara la sala de operaciones.

De los 34 “casi” eventos, 31 se asociaron con un incorrecto recuento de agujas, instrumentos o gasas. En tres eventos, no era la política de ese momento el conteo rutinario de gasas o instrumentos para el tipo particular de procedimiento efectuado. En esos 3 eventos, la investigación en busca de un objeto perdido fue iniciada intraoperatoriamente debido a la preocupación de que una gasa, aguja o instrumento estaba perdido, a pesar de haber tenido lo que se consideró como un recuento correcto. Los conteos incorrectos de agujas representaron el 76% de los “casi” eventos, aunque los instrumentos y las gasas fueron responsables del 12% y 12%, respectivamente (Fig. 3A).

En los 34 verdaderos CERs, las gasas de algodón fueron por lejos el objeto más comúnmente retenido (n = 23 [68%]), seguido por otros ítems (n = 7 [20%]), agujas (n = 3 [9%}) e instrumentos (n = 1 [3%]) (Fig. 3B). La distribución de los CERs y el lugar en donde estaban ubicados se resume en la Tabla 1. De esos 34 incidentes, 3 (9%) ocurrieron cuando no estaba establecida la política del recuento en ese tipo particular de procedimiento o para esos objetos. En 2 eventos (6%), el recuento de agujas fue reportado como incorrecto y el de gasas fue documentado como correcto, pero se identificaron posteriormente 2 gasas retenidas. Dos incidentes (6%) involucraron equipos que habían tenido roturas, quedando pequeñas porciones del mismo en el paciente. Seis eventos (18%) se asociaron con un conteo incorrecto al final del procedimiento. De esos 6 casos, en 4 se obtuvo una radiografía intraoperatoria, que identificó el CER; en un paciente, la gasa retenida fue hallada antes de que se realizara la radiografía y en el 6º paciente se tomó la decisión de no buscar el CER porque se consideró al enfermo demasiado inestable para demorar la finalización de la operación. De esos 34 eventos de CER, 20 (59%) fueron encontrados en la inspección radiográfica de rutina postoperatoria, no habiendo existido sospecha previa de un CER porque todos los conteos habían sido reportados como correctos al finalizar el procedimiento.

· FIGURA 2: distribución de los objetos en los “casi” eventos (A) y en los eventos de CER verdaderos (B).

· TABLA 1: ubicación y tipo de CERs verdaderos (n = 34). El instrumento retenido fue un separador maleable. Otros objetos retenidos fueron: porción de un stent  vascular, derivación, dispositivo marcador, clamp bulldog, clip para aneurisma, fragmento de fresa y marcador de pedículo.

Ubicación

Gasas

Agujas

Otros

Instrumentos

Abdomen / pelvis

11

3

-

1

Cavidad torácica / mediastino

4

-

4

-

Cabeza y cuello

2

-

1

-

Cráneo

1

-

1

-

Espacio articular

1

-

1

-

Tejidos blandos

1

-

-

-

Obstétrica / vagina

2

-

-

-

Orofaringe

1

-

-

-

Total

23

3

7

1

Las circunstancias operatorias y factores de posible contribución en los 34 casos de “casi” eventos y en los 34 casos de eventos verdaderos fueron analizados utilizando un proceso de análisis de la raíz causal como parte de la revisión del evento de alerta. Las características importantes para todos los eventos de CERs, tanto “casi” como reales, en las salas de operaciones, se resumen en la Tabla 2. Esto incluyó una comparación lado a lado de los “casi” eventos como los eventos reales. Este análisis fue efectuado para determinar si hubieron diferencias substanciales en aquellos tipos de eventos (probables vs. verdaderos) que estuvieran relacionadas a las características de los pacientes o de las operaciones. Los valores de probabilidad entre los “casi” eventos y los eventos reales también se consignan en la Tabla 2 y no fueron estadísticamente significativos.

· TABLA 2: características de los CERs (posibles y verdaderos)

Características

Todos(n = 68)

Posible
(n = 34)

Verdadero
(n = 34)

Valor de p

Edad (años), media ± DS

62,5 ± 19,3

67,6 ± 14,2

57,6 ± 22,5

0,033

Femenino, n/total (%)

25/68 (37)

11/34 (32)

14/34 (41,2)

0,4505

Conteo realizado de gasas e instrum (%)

65/68 (95,6)

34/34 (100)

31/34 (91,2)

0,765

Conteo considerado correcto, n/total (%)

26/68 (38,2)

3/34 (14,7)

21/34 (61,8)

-

Índice masa corporal, media ± DS

29,0 ± 6,8

28,1 ± 5,2

29,9 ± 8,1

0,285

Duración operación (min), media ± DS

345,6 ± 120,2

342,8 ± 82,7

348,3 ± 148,7

0,85

Vol. est. pérdida sang. (mL) media ± DS

480,8 ± 430,6

416,2 ± 317,3

468,1 ± 486,2

0,788

Operaciones realizadas de emergencia

0

0

0

-

Op. realizadas después hora, n/total (%)

32/68 (47,1)

18/34 (52,9)

14/34 (41,1)

-

Cambios no esperados en la operación

0

0

0

-

Más de 1 equipo quirúr., n/total (%)

6/68 (8,8)

4/34 (11,8)

2/34 (5,9)

0,3925

Ninguno de los 34 casos de CER verdadero ocurrió en un procedimiento de emergencia, no hubieron cambios no planificados durante la operación, el cirujano actuante no participaba en procedimientos concurrentes y no hubo procedimientos multiequipos. Además, una mayoría de los incidentes no involucró excesiva pérdida de sangre (< 500 mL) y no hubo procedimientos después de hora. Los autores no pudieron determinar de sus datos el número y relaciones de los cambios del personal durante el curso de la operación en la que ocurrió el CER. El manejo de los CERs después de la operación varió de acuerdo con la naturaleza del objeto retenido, su ubicación y la condición del paciente. En 6 pacientes (18%), el objeto fue removido sin necesidad de reoperar al enfermo y en los otros 6 (18%) se decidió no intentar la extracción, debido a que el procedimiento para remover el CER tenía un riesgo mayor que dejarlo in situ. Veintidós pacientes (65%) fueron reingresados a la sala de operaciones para la remoción del objeto, lo que fue exitoso en todos menos en uno (3%). En ese paciente, aunque fue reoperado, el objeto no pudo ser extraído por la imposibilidad de removerlo desde detrás de una estructura crítica sin una revisión mayor del procedimiento primario. Treinta (88%) de los CERs fueron descubiertos dentro de las 24 horas de la operación, con la mayoría inmediatamente después de la operación y antes de ingresar en la sala de recuperación. Esto fue posible dada la práctica de la inspección radiográfica postoperatoria. Cuatro (12%) fueron descubiertos 24 horas después de la operación con 2 CERs  reportados después del egreso hospitalario. Esos 2 casos incluyeron una gasa dejada en la vagina de una paciente 3 semanas después del parto y una aguja retenida hallada en una radiografía de seguimiento de rutina 1,5 años después de una operación de bypass gástrico laparoscópico. Se decidió el seguimiento del paciente sin reoperación.

El papel de la inspección radiográfica intraoperatoria y post-procedimiento de rutina fue analizado. De los 68 eventos, tanto los “casi”  CERs como los verdaderos, en 46 de ellos (67%) se habían realizado radiografías intraoperatorias. Veintiocho radiografías intraoperatorias fueron obtenidas en los “casi” eventos. Ninguna de ellas reveló algún CER. De 18 incidentes en los que un CER fue eventualmente detectado, la radiografía intraoperatoria identificó sólo 12 de esos objetos. Esto resultó en un rendimiento verdadero para la radiografía intraoperatoria del 67%. Además, hubo 3 incidentes en los que se obtuvo una radiografía para hallar un objeto perdido, específicamente agujas, pero otro tipo de objeto retenido no esperado fue detectado: una gasa en dos pacientes y un instrumento en el tercero. La inspección radiográfica postoperatoria de rutina que hacen antes del ingreso a la sala de recuperación detectó 20 CERs. Todos ellos fueron hallazgos inesperados y ninguno de ellos se asoció con un conteo incorrecto de gasas, agujas o instrumentos. De esos 20 incidentes, 17 (85%) fueron gasas retenidas, un clamp buldog (5%), un separador maleable (5%) y 1 aguja (5%). Adicionalmente, las placas de inspección detectaron 2 CERs en pacientes en los que la imagen intraoperatoria había sido realizada para descartar la presencia de un CER y había fallado en detectar los objetos retenidos. En ambos casos se trató de agujas. En la Fig. 3 se compara la calidad de la imagen intraoperatoria y la de la inspección radiográfica post-procedimiento.

· FIGURA 3: ejemplo de una imagen radiográfica intraoperatoria (A) comparada con una imagen postoperatoria de alta resolución (B). Una aguja se perdió durante un procedimiento laparoscópico y varias radiografías intraoperatorias fracasaron en localizarla, pero la aguja se ve fácilmente en la placa postoperatoria de rutina.

Discusión

Los CERs después de procedimientos quirúrgicos o invasivos continúan desafiando a los cirujanos y personal de quirófano como errores mayores que deben ser evitados. En este artículo, los autores analizan la experiencia de la práctica quirúrgica de alto volumen de la MCR durante un período de 4 años. Durante el período en estudio, 191.168 operaciones fueron realizadas, con 68 eventos reportados a la línea de eventos adversos, de los que 34 fueron verdaderos CERs. Esto resultó en una incidencia global de reales CERs de 0,178/1.000 operaciones, o aproximadamente 1 CER cada 5.500 operaciones.

La tasa institucional de 1:5.500 de incidencia de CER es concordante con otras tasas estimadas publicadas en la literatura [3,5]. En algunos aspectos, la experiencia de los autores puede ser un reflejo más certero de la incidencia en el mundo real. Este artículo es diferente, porque se midió la verdadera incidencia conociendo la totalidad de los procedimientos que fueron realizados y el número real de CERs que ocurrieron. Además, debido a que la mayoría de los otros reportes basan sus estimaciones en los reclamos legales por daño clínico substancial originado por un CER, pudieron no haber capturado todos los CERs en su población en estudio. Asumiendo que muchos CERs son detectados durante la hospitalización y tratados antes de que ocurran daños substanciales, esos eventos pudieron no haber alcanzado el nivel de reclamo legal. En el conjunto de datos del presente trabajo no existió daño clínico demostrable a corto o largo plazo como resultado de una evento de CER, porque la vasta mayoría de los CERs fueron detectados dentro de unos pocos minutos u horas después de haber finalizado el procedimiento original. De esos 34 pacientes, sólo 4 CERs fueron descubiertos a más de 24 horas después del procedimiento y 2 fueron descubiertos después del egreso hospitalario.

Un hallazgo perturbador, desde el punto de vista de los autores, es que el 59% de sus CERs fueron hallazgos no esperados mediante el uso rutinario postoperatorio de los rayos X . En todos esos pacientes, los recuentos de gasas, instrumentos y agujas fueron reportados como correctos al final del procedimiento. Aunque estos objetos pudieron haber originado que los pacientes presentaran síntomas durante o poco después de su hospitalización y ser detectados, existen numerosos reportes de CERs que se volvieron evidentes años después de la operación inicial [7-9]. Asumiendo que los datos de CERs no sospechados son representativos para otras instituciones, podría haber un gran número de pacientes actualmente en los Estados Unidos con CERs que no ocasionan síntomas específicos o que permanecen asintomáticos por años.

De manera similar que en otros estudios, los datos del presente trabajo demuestran que las gasas son el CER más común [3]. La ubicación en donde el CER ocurre es habitualmente la cavidad torácica o abdominal. Hubo CERs descubiertos en la orofaringe y en la vagina. Este análisis, a diferencia con otros reportes en la literatura, abarcó tanto los “casi” eventos como los verdaderos CERs. Sorprendentemente, las agujas fueron causa muy infrecuente de un CER verdadero, pero fueron la causa mayor de los “casi” eventos en la sala de operaciones. Del análisis de la raíz causal de estos eventos, los autores consideran que la razón por la que las agujas son rara vez un CER verdadero es que las mismas son manejadas en el quirófano de una manera muy diferente que las gasas y los instrumentos. Las agujas, al ser cortantes, son frecuentemente pasadas en forma directa desde la instrumentadora al cirujano y regresadas inmediatamente después de ser usadas. Luego son colocadas en una posición numerada dentro de una caja de agujas, lo que permite un fácil recuento. Además, como sugieren los datos de este trabajo, si se pierde una aguja, la posibilidad de detectarla en el paciente es extremadamente difícil, aún con rayos X intraoperatorios. Este es el motivo por el que los autores están a favor de la inspección postoperatoria con rayos X de alta resolución para resolver situaciones que involucran agujas perdidas, dado que es claramente más sensible para esos objetos. Aún así, esto no asegura que la aguja no esté realmente en el paciente. Por lo tanto, algunos de los “casi” eventos podrían ser verdaderos CERs, pero dada la inhabilidad para detectar una aguja perdida dentro del paciente, aún usando imágenes de alta resolución, no pudieron ser clasificados con certeza. Si se incluyera una proporción de las agujas perdidas como eventos verdaderos, entonces, la incidencia de CERs de los autores podría ser mayor que la estimada de 1 en 5.500 operaciones. A diferencia de las agujas, las gasas y los instrumentos pueden ser pasados o tomados por el cirujano o un ayudante sin el conocimiento de la instrumentadora y no retornados a ella directamente o en un breve período de tiempo. Además, las gasas y los instrumentos no siempre pueden estar bajo control directo de un individuo, lo que permite que sean movidos dentro de áreas del cuerpo o en el campo operatorio en vez de permanecer en el lugar en que originalmente fueron colocados. Ambos procesos pueden resultar en una dificultad responsable de la presencia o, en este caso, ausencia del objeto durante un procedimiento, especialmente tomando en cuenta la duración de la mayoría de las operaciones. Además, a diferencia de las agujas, las gasas y los instrumentos son más fáciles de detectar en las imágenes y son sencillamente detectados cuando hay una discrepancia en el recuento.

A diferencia de otros estudios que han identificado factores potenciales de riesgo para los CERs, incluyendo procedimientos de emergencia, importante pérdida sanguínea, múltiples equipos quirúrgicos e índice de masa corporal aumentado, los autores del presente trabajo no hallaron ninguna de esas asociaciones con sus eventos de CERs [3.10]. Esta podría ser una limitación de este estudio, ya que no se realizó ninguna comparación con casos similares que no experimentaron un CER. En la revisión detallada de cada uno de esos CERs, no se consideró que ninguno de esos factores específicos contribuyó para el evento. Además, debido a la naturaleza de la práctica de los autores, que comprende un alto número de casos complejos que frecuentemente involucran múltiples especialidades y grandes pérdidas sanguíneas, el plantel y el sistema de soporte pueden estar más sensibilizados para los riesgos asociados con esos procedimientos, lo que podría contribuir a un aumento en la vigilancia y evitación de un CER. Dada la naturaleza de las prácticas quirúrgicas complejas en un centro terciario con alto volumen de casos, los autores han desarrollado una cantidad de sistemas, incluyendo la inspección postoperatoria con placas de alta resolución, para tratar de reducir el número de CERs. Los hallazgos en este trabajo pueden no ser representativos de otras prácticas quirúrgicas más generales a lo largo del país. Se podría asumir que los autores pueden tener una incidencia más alta de CERs porque efectúan procedimientos más complejos, que involucran varias especialidades, con alta pérdida de sangre, pero no hallaron ninguna asociación con esas variables. En realidad, lo contrario es lo cierto en su experiencia, porque los CERs ocurrieron más comúnmente en procedimientos quirúrgicos de rutina. Asumiendo que ello es representativo del entorno general de las salas de operaciones en los Estados Unidos, estos datos podrían aproximar la verdadera incidencia de los CERs, la que podría ser más alta que la reportada en otras series.

Es el análisis de los autores de los 34 CERs, el factor de contribución más comúnmente citado fue una rotura en la comunicación. Los dos hallazgos más comunes fueron una falla en comunicar el lugar de ubicación del objeto dentro de la cavidad corporal a otros integrantes del equipo o la falla de la persona en recordar la acción realizada por ella más tarde dentro del procedimiento. En cualquier sistema complejo en el que la gente interactúa y actúa dentro del sistema, las fallas en la comunicación son comúnmente citadas como uno de los factores más importantes cuando los errores ocurren [11,12]. Estos hallazgos resaltan la importancia de los factores humanos como contribuidores tanto del éxito como del fracaso en las salas de operaciones.

Este estudio también confirma los hallazgos de otros: que la mayoría de los CERs ocurren a pesar de un “correcto” recuento realizado antes de que el procedimiento haya finalizado  [3,13]. En la experiencia de los autores del presente trabajo, el conteo fue reportado como correcto en cerca del 62% de los eventos. Sorprendentemente, aquellos objetos que son contados rutinariamente con mayor frecuencia durante la operación, las gasas, fueron los más comúnmente perdidos. Esto muy probablemente tiene que ver con el hecho de que aún una tarea relativamente simple, tal como el recuento de objetos discretos, tiene una tasa baja pero predecible de error. Cuantas más veces se realiza el recuento, la incidencia de un posible error aumenta exponencialmente. Esto se agrava por efectuar este “simple” proceso de conteo en un entorno muy complejo, con múltiples distracciones y competencia de tareas. En otros entornos similares y en las situaciones de pruebas psicológicas, las tasas de éxito en tareas de rutina o sencillas son considerablemente dañadas por distracciones menores o por el aumento del número de cosas que la persona debe atender mientras también está efectuando la tarea [14,15]. El hecho de que las gasas de algodón son los CERs más comunes a través de múltiples reportes y de que un componente importante de este problema podría estar relacionado con factores humanos no modificables, una solución tecnológica para el conteo de gasas sería deseable. Recientemente, se han incorporado tanto códigos de barra como tecnología de identificación por radiofrecuencia dentro de las gasas para ayudar a mejorar la confiabilidad del recuento de esos productos. Los pequeños ensayos iniciales usando tecnología de identificación por radiofrecuencia en el recuento de gasas han reportado resultados mixtos [16,17].  Dada la confianza en el conteo por parte del personal de quirófano para evitar un CER por gasa o instrumental, se justifica una evaluación adicional de las nuevas tecnologías para mejorar los resultados del recuento.

En un número limitado de pacientes, los autores fueron capaces de evaluar el impacto de las imágenes radiográficas en la detección de los CERs. Las imágenes intraoperatorias usando equipos portátiles de rayos identificaron sólo 12 de los 18 CERs verdaderos. Además, en 2 pacientes los rayos x intraoperatorios fallaron en detectar objetos que fueron seguidamente vistos en las placas de inspección postoperatorias. De manera similar, Kaiser y col. [13], reportaron que las imágenes intraoperatorias fallaron en detectar CERs en 3 de 29 pacientes en los que se usaron. El análisis de esos pacientes indicó una pobre calidad de la imagen, múltiples objetos extraños en el campo operatorio y falla en comunicar el propósito de la placa al radiólogo, como contribuyentes a la lectura falso-negativa. En la experiencia de los autores del presente trabajo, todas esas razones fueron citadas de manera similar para los fracasos en la detección de los CERs. Una preocupación adicional sobre la confianza en las imágenes intraoperatorias para detectar CERs, es que las mesas de operaciones y los equipos portátiles de rayos X no fueron diseñados específicamente para magnificar las imágenes por un CER, lo que resulta en una pobre calidad de las mismas. Además, la imagen intraoperatoria es muy pobre para ciertos objetos, tales como las agujas. En un estudio buscando la sensibilidad de los rayos X portátiles para detectar agujas quirúrgicas, 75 clínicos y profesionales de la salud asociados revisaron las radiografías y pudieron identificar agujas > 19 mm el 100% de las veces, pero ninguno pudo detectar agujas de 10 mm [18]. La ausencia de un CER, especialmente de una aguja perdida, en la imagen intraoperatoria obtenida en una situación en que los recuentos son incorrectos no debería ser considerada como una prueba definitiva.

Un hallazgo importante en el presente estudio es que 20 CERs fueron detectados en las placas de inspección postoperatoria en pacientes en los que no había sospecha de un CER. Todos esos pacientes fueron inmediatamente retornados a la sala de operaciones para remover el objeto. A diferencia de otras series, en donde hubo síntomas o complicaciones desarrolladas en relación con la presencia del CER, el uso de las imágenes de inspección postoperatoria evitó cualquier daño clínico substancial para el paciente por un CER. Además, dado que la mayoría de los CERs sucedieron en el escenario de un recuento correcto de instrumentos, gasas y agujas, los autores creen que el uso rutinario de la inspección radiográfica postoperatoria en todos los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos es un proceso de seguridad muy importante. Dada la no confiabilidad de las imágenes con los equipos portátiles, idealmente la inspección con rayos X debería hacerse con equipos radiográficos de alta resolución en un área dedicada para ello. La adopción de esta práctica debe ser sopesada contra la muy baja incidencia de CERs, la logística para obtener placas de alta calidad, la exposición a la radiación para el paciente y el personal del hospital y el costo adicional de esta práctica. En la institución de los autores, la infraestructura de la sala de operaciones, facilidades y personal dedicado, están diseñados para acomodar la posibilidad de realizar inspecciones radiográficas y no impide el flujo de trabajo del quirófano o expone al personal a radiación adicional.

En conclusión, los CERs después de las operaciones continúan siendo una cuestión en cuanto a la seguridad del paciente y a la calidad quirúrgica. Aunque ciertos pacientes y factores de riesgo operatorio pueden predisponer a los CERs, los factores tanto humanos como del sistema contribuyen considerablemente a estos eventos. Estudios adicionales de las interacciones entre el entorno de la sala de operaciones y el desempeño del personal son necesarios para desarrollar sistemas que mitiguen los errores humanos que resultan en los CERs. El impacto de las nuevas tecnologías diseñadas para mejorar la confiabilidad del recuento de los instrumentos quirúrgicos, gasas y agujas necesita ser investigado minuciosamente. La incorporación de la nueva tecnología en un ya complejo entorno podría causar oportunidades no previstas para los errores. Finalmente, la expansión del uso de la vigilancia postoperatoria con imágenes en unidades dedicadas en la planta quirúrgica debería ser considerada como una mejor práctica, dado que puede disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas con los CERs mediante una detección temprana.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi

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Dr. Edwin Galvez Arroyo   Hace más de un año
La tecnología es importante, pero el cuidado y la responsabilidad del personal involucrado en un acto quirúrgico es imprescindible, nada sustituye a un persona al responsable, entrenado y dedicado, la indolencia es el peor enemigo y siempre si hay dudas del recuento actuar, revisar y volver a revisar cuantas veces sea necesario, es preferible un asistente necio que un indolente.
Me hubiera interesa saber qué consecuencias hay, si las hay en instrumental totalmente metálico o agujas olvidadas por mucho tiempo incluso años.
Dr. Alberto Arturo Barbagallo   Hace más de un año
Yo creo que con la implementacion de las gasas quirurgicas con marcadores de alta sensibilidad a lo rayos incluidos en su tejido el 100 % de las mismas se podrian detectar.
Tambien la placa preoperatoria sertia util para la deteccion de cuerpos extranos asintomaticos que a veces son introducidos a la cavidad via vaginal sin cirugias previas con la finalidad abortiva como ser termometroas que nos ha pasado encontrar en el parietocolico.
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