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Antecedente de cesárea anterior | 07 ENE 13
Predicción de rotura uterina
Rotura uterina asociada con intento de parto por vía vaginal en mujeres que ya habían tenido una cesárea.
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Autor: Dres. Grobman WA, Lai Y, Landon MB y col. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jul;199(1):30.e1-5. Epub 2008 Apr 25

Introducción

Si bien la ruptura uterina durante un intento de parto por vía vaginal en mujeres con antecedente de cesárea es infrecuente, las complicaciones que produce (histerectomía, alteraciones del desarrollo neurológico del recién nacido) son importantes.
 
En este artículo, los autores intentaron diseñar una técnica metodológica para establecer un nomograma que pueda utilizarse para predecir con relativa seguridad las posibilidades de un trabajo de parto por vía vaginal. Esta técnica también permitiría el desarrollo de un modelo de predicción precisa de ruptura uterina.

Métodos

Entre 1999 y 2002, 19 centros médicos académicos que participaron en el programa National Institute of Child Health and Human Development’s Maternal-Fetal Medicine Units Network evaluaron la posibilidad de predecir la ruptura uterina en mujeres embarazadas que habían tenido una cesárea.

Se definió como ruptura uterina el hallazgo en el momento de la cesárea o durante la laparotomía de un desgarro o solución de continuidad del músculo del útero y del peritoneo visceral, o el desgarro del músculo uterino con extensión hasta la vejiga o del ligamento ancho. Las dehiscencias asintomáticas de cicatrices uterinas no se incluyeron dentro de los criterios de valoración principal.

El estudio incluyó a las mujeres con el antecedente de cesárea transversal y que tuvieron un intento de trabajo de parto después de 36 semanas de embarazo. Se analizaron múltiples variables incluyendo demográficas, étnicas, edad, masa corporal, enfermedades asociadas y todos los aspectos relacionados con el embarazo actual y los embarazos y partos anteriores.

La indicación recurrente de un parto por cesárea se definió como interrupción de la dilatación o del descenso como indicación de la cesárea anterior.

Resultados

Durante el período de estudio 11.855 mujeres reunieron el criterio de inclusión. La ruptura uterina se produjo en 83 casos (0.7%). Los valores de todas las variables fueron completados por 11.676 mujeres que constituyen la población final para este análisis.

Se estableció una ecuación de regresión para predecir la ruptura uterina con la mejor seguridad posible. Solamente dos factores: un parto vaginal previo o un parto inducido fueron considerados como contribuyentes de un modelo de predicción óptima. El agregado de otros factores no mejoró la capacidad para predecir la ruptura uterina en forma precisa. Según los cocientes de probabilidades (odds ratios), el antecedente de parto vaginal se asoció con una menor posibilidad de ruptura uterina, mientras que la inducción al parto se asoció con una mayor posibilidad de ruptura uterina.

Las probabilidades de predecir una ruptura uterina no reflejan en forma precisa las probabilidades empíricas que experimentó la paciente. Además, el 95% del intervalo de confianza fue relativamente amplio para considerar la probabilidad de ruptura uterina. Por lo tanto al no existir un modelo de predicción preciso no se pudo obtener ni construir un nomograma gráfico que tuviera utilidad clínica.

Discusión

La mujer embarazada debe tener a su disposición la información necesaria sobre los riesgos y beneficios que implica un trabajo de parto. El parto vaginal es seguido de una recuperación rápida y de menos consecuencias reproductivas a largo plazo que la cesárea. En contraposición, está el riesgo de la ruptura uterina, que puede ser un episodio catastrófico para la salud de la madre y del recién nacido. Sin embargo, hasta la fecha no se pudo establecer un modelo de predicción de ruptura uterina.

Al decidir estudiar las mujeres con embarazo a término que tuvieron solamente una cesárea previa, los autores pretendieron disponer de un grupo más homogéneo y reducir el potencial de la interacción de variables. A pesar de ello y tras 4 años de recabar información de numerosos centros obstétricos de prestigio con un alto volumen de partos, no se pudo predecir con relativa seguridad cuando una mujer en trabajo de parto puede llegar a tener una ruptura uterina. Esto no impide que se le informe sobre las ventajas y desventajas del parto por vía vaginal, especialmente existiendo el antecedente de parto por inducción o cesárea.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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Comentarios

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Dr. pedro aguilar acevedo   Hace 1 año
Interesantes todos los comentarios, basados en protocolos y experiencias personales, soy Ginecólogo, tengo apenas 50 años de graduado, he tenido la oprtunidad de ver como evoluciona nuestra expecialidad y por supuesto algo de experiencia personal, para mi no hay ninguna duda, toda paciente a la que se le ha practicado una cesárea por la causa que ustedes quieran, se programa con oportunidad para cesárea, lo único es hacer un control adecuado, dieta y complementos alimenticos que favorezcan la recuperación a corto plazo, lo muy comentado que de un parto la recuperación es mejor y más rápida que una cesárea, no es totalmente cierto, creo que eso depende de la atención adecuada del parto y la intervención quirúrgica oportuna, todos sabemos que una cirugía de urgencia tiene mayor riezgo de presentar problemas que una programada, nuestro compromiso es con cada paciente y no creo que los porcentajes de cesárea o fporceps tengan ningún valor para el momento de decidir lo más adecuado para cada paciente. Saludos a todos los Colegas desde México
Dr. Richard Orlando Molina Noboa   Hace más de un año
Estamos entrando en el proceso rompiendo el temor del paciente, muchas de las veces malinformada y también de los colegas que compartiendo un comentario anterior, evita el riesgo por la mala praxis, sin embargo el MSP del Ecuador cuenta dentro de sus protocolos de atención PVDC, con el consentimiento informado de la paciente, un porcentaje importante de pacientes prefieren otra cesárea y el médico también,Pero tenemos que reconocer de hecho que las posibles complicaciones de la intervención para la madre incluyen las hemorragias, traumatismos vesicales, lesiones intestinales, neuritis por compresión instrumental, anemia, trombosis, embolia pulmonar o cerebral, peritonitis, etc. Se estima que la cesárea conlleva un riesgo de mortalidad materna 6 veces superior al parto vaginal y que la mortalidad perinatal en las cesáreas suele ser casi el doble que en los partos vaginales. Además la cesárea condiciona el futuro reproductivo de la mujer ubicandola con un mayor riesgo de complicaciones en sucesivos embarazos. Además casi todos los estudios sobre el efecto de la cesárea en el inicio de la lactancia asumen o concluyen que la bajada de la leche tarda más en las madres que han parido por cesárea, aunque es difícil de precisar, ¿se debe a la cesárea en si misma o al retraso en el inicio de la lactancia, los fármacos, la tendencia a dar más biberones , la anemia secundaría a la hemorragia etc.? Lo que está claro es que los niños nacidos por cesárea tardan más en realizar la primera toma, reciben más biberones en los primeros cuatro días y hacen menos tomas nocturnas. Estudios también han concluido que las madres que dan a luz por cesárea presentan un riesgo tres veces mayor de abandonar la lactancia en el primer mes.
Pienso que tenemos fundamentos suficientes para optar por el PVDC, en un hospital del II nivel y atendido por un Gineco Obstetra especialista
Dr. Miguel Barroeta   Hace más de un año
Las únicas indicaciones formales de cesárea electiva iterativa son la desproporción pelvi-fetal manifiesta y la presentación no cefálica. En los casos restantes se debe seguir una actitud de expectación armada evitando hiperdinamias, polisistolias y presencia de DIPS II o variables.
El parto ha de ser instrumentado, la mayoría de las veces, por un obstetra cualificado en un centro de III nivel.
Dr. Miguel Barroeta Gil. Ex-jefe de Servicio Hospital XHUP (Catalunya-España)
Dr. Enrique Guzman Vargas   Hace más de un año
La verdad que sobre los Obstetras pesa la "espada de Damocles",si sale bien un parto con cesárea anterior sos Gardel y si no...lamentablemente en este medio el tema esta judicializado,quién quiere ganarse una demanda???nadie.Opino que si la via vaginal es muy favorable,me inclino por un parto,de lo contrario la opero.
Dra. Silvia Lopez   Hace más de un año
SOY TOCOGINECOLOGA HACE YA 20 AÑOS Y, ACTUALMENTE RESIDO EN UNA LOCALIDAD PEQUEÑA, PERO MUCHOS AÑOS EJERCI EN EL CONOURBANO BONAERENSE, POPULOSO, PROLIFICA FUENTE DE EXPERIENCIAS Y COMPLICACIONES.
EL INTENTO DE PARTO LUEGO DE UNA CESAREA PREVIA ES DISCUSIÓN HACE MUCHOS AÑOS, Y TENGO UNA OPINION FAVORABLE AL RESPECTO QUE VIRA 180 GRADOS AL VER LA ACTUAL PRAXIS MÉDICA.
DEBIDO A UNA CADA VEZ MÁS FRECUENTE PRÁCTICA NO NORMATIZADA DE LA OBSTETRICIA , DADA EN MUCHOS CENTROS HOSPITALARIOS LOS RESULTADOS DESFAVORABLES DE MUCHAS PRÁCTICAS, HACEN QUE ESTAS SE ABANDONEN.
mE LO RECORDO EL DR. CASTILLO MONGE AL PUNTUALIZAR LAS CONDICIONES PREVIAS EN LA QUE ES LÓGICO AGUARDAR UN PARTO LUEGO DE UNA CESAREA .
VALE RECORDAR TAMBIÉN EL CONSENTIMIENTO PREVIO DE LA PACIENTE A LA QUE FRECUENTEMENTE , ESPECIALMENTE EN EL ÁREA DE ATENCIÓN PÚBLICA, OBVIAMOS INCLUIR , SOMETIENDOLA A NUESTRA VOLUNTAD CON EL OBJETO DE EMPEÑARNOS EN OBTENER ANSIADOS REGISTROS ESTADÍSTICOS, Y AHI SURGE EN PRIMER LUGAR UN ACTO DESCONSIDERARADO Y LUEGO COMO LÓGICA CONSECUENCIA LA APERTURA A UNA ALTA TASA DE RIESGO MEDICO LEGAL.
VER NUESTRA ESPECIALIDAD CON MAS RESPETO, VER A NUSTRA PACIENTE COMO UN SER ACTIVO EN EL PROCESO DE ELECCION DE PRÁCTICA A LA QUE ELLA SE VA A SOMETER, MEJORARA LOS RESULTADOS DESDE TODOS LOS PUNTOS DE VISTA.
UN SALUDO A TODOS LOS COLEGAS.
MUY INTERESANTE ESTE INTERCAMBIO.SILVIA LÓPEZ
Sr. Nelson Barreto   Hace más de un año
Bueno, antes qe nada esta muy ineteresante los comentarios, por qe en base a la experiencia de los demas,`podemos ir sacando las conclusiones, trabajo en el hospital publico y me cupo la oportuniddad de participar con una paciente con DOBLE cesareada anterior en trabajo de parto ya abondando, claro no habia mas tiempo parto nornal su ultina cesarea un año, revison de cavidad y ni siquera dehisencia, pero creo a mi entender qe siempre es importante conocer bien los mecanismos de rupturas inminentes no?
Dr. Hugo Fabian Castillo Monge   Hace más de un año
EN EL AÑO 1994 HICE MI TESIS DE GRADO DE ESPECIALIDAD DENOMINADO USO DE OCITOCINA EN TRABAJO DE PARTO POST CESAREA EN LA MATERNIDAD ENRIQUE SOTOMAYOR DE GUAYAQUIL EN 54 PACIENTES QUE CUMPLIAN LOS SIGUIENTES REQUISITOS: UNA CESAREA ANTERIOR, TRABAJO DE PARTO ESPONTANEO, HISTEROTOMIA SEGMENTAREA TIPO KER, FETO UNICO EN PRESENTACION DE VERTICE, BUENA RELACION FETO PELVICA, SIN COMPLICACIONES MEDICAS U OBSTETRICAS, HIPODINAMIA UTERINA COMPROBADA POR DETENCION SECUNDARIA DE LA DILATACION A TRAVES DEL PARTOGRAMA, ACEPTACION DE LA PACIENTE. 51 PACIENTES TUVIERON PARTO VAGINAL EXITOSO Y 3 SE REPITIO LA CESAREA POR DIFERENTES RAZONES NO RELACIONADAS CON RIESGO DE RUPTURA DE UTERO . NO EXISTIERON COMPLICACIONES INFECCIOSAS, DEHISCENCIAS NI RUPTURAS UTERINAS; IGUALMENTE LA MORBILIDAD NEONATAL ES MINIMA. SE SEÑALA QUE EL SIGNO DE PRESENTACION MAS FRECUENTE DE LA ROTURA UTERINA ES EL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO , DE MANERA QUE ESTA CIRCUNSTANCIA DEBE SER MOTIVO DE PREOCUPACION Y DE UN ESTUDIO MAS PROFUNDO DE MADRE Y FETO. HUGO FABIAN CASTILLO.
Dr. Milton Eutimio Marquez Duran   Hace más de un año
creo que la ruptura uterina que se da en una paciente por parto vaginal con antecedente de cesarea anterior minimo de 2 años es muy bajo, lo que le falta a esta investigación es recalcar el porqué de la cesarea anterior, lo que nos ayuda a tomar una decisión de adoptar o no la conducta de parto vaginal. Tambien el numero de cesareas anteriores, pues no es lo mismo intentar un parto via vaginal con 3 cesareas anteriores que un parto via vaginal con 1 cesarea anterior.
En el HTD de la ciudad de machala hemos atendido partos que llegan en expulsivo y con cesarea anterior de hasta 1 año 2 meses, y no ha pasado nada. Si deciden optar por un parto vaginal, es muy importante no usar oxitocina ni ningun uterotonico, esto aumenta en gran parte el riesgo de ruptura uterina.
Dra. Patricia Lobelos   Hace más de un año
Me gustaria informarle al Dr Cabezas Tamayo,porque pareceria que omitio decir ,que los trabajos de parto de pacientes con cesarea anterior, son controladas tambien por Licenciadas obstetricas,con mejores resultados en lo que respecta a pautas de alarma,sobre los residentes medicos. Por razones obvias,a mayor experiencia,mejores resultados,no?
Dr. Juan Tarruella   Hace más de un año
tengo mas de 25 años como tocoginecólogo de guardia,actualmente soy jefe de sala de obstetricia en el htal de san fernando,he asistido muchísimos partos de cesareadas previas incluso al año de la cesarea anterior no creo haber tenido mas de uno o dos casos de rotura uterina que hayan requerido laparotomia habitualmente son pequeñas dehiscencias segmentarias que cierran solas con ocitocina mayormente descubiertas al hacer el examen postalumbramiento, solo debeser cuidadoso con no hiperestimular si seguimos trabajando con miedo a la demanda vamos a terminar con los partos,veo con horror uqe muchos colegas nuevos le temen al forceps,tenemos un 24/ de cesarea y un 5% de forceps.Juan Tarruella
Dr. Ruben Dossena   Hace más de un año
Rubén Dossena: soy medico de planta del Htal. A Posadas de Bs. As. y realice mas de 20 años de guardia, hoy soy encargado del SIP; vivi la epoca en que todo salia por por la puerta y luego, todo por la ventana, triple cesarea por abajo por urgencia y rotura uterina en trabajo de parto normal. Hoy el porcentaje de cesarea en los Htales publicos supera el 30 por ciento y en los privados el 60. Creo que dadas las condiciones de trabajo(obras sociales, prepagos, clinicas ,sanatorios y mala praxis) hemos perdido la paciencia; considero que trabajando en 2do o 3er nivel y con un buen control del trabajo de parto y mucha paciencia se puede esperar la cesarea anterior. Siempre informar y participar al paciente. Consideremos que MBE ya nos indica operar todas las podalicas.
Dr. Luis Miguel Torres Sanchez   Hace más de un año
Soy médico Ginecólogo Obstetra del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga de la Seguridad Social. Nuestro Hospital es de Nivel IV, por lo cual atendemos un buen porcentaje de gestantes con cesárea previa. Para considerar un PVDC tomamos en cuenta la indicación de cesárea anterior : si fué por presentación pelviana en primigesta o gemelar, excluye la indicación absoluta, si fue corporal la vuelve absoluta; el lugar donde se realizó: si fue en clínica u hospital del interior y no se cuenta con datos, la anamnesis sobre las circunstancias ( ejm. prematuridad, operada por cirujano no ginecólogo ), configura un riesgo relativo adicional. Además de la evaluación previa de la paciente en el Control prenatal y su correspondiente educación sobre riesgos de la cesárea en relación al parto vaginal, asi como el estricto monitoreo clínico, cardiotocográfico y ecográfico intraparto, hacen que nuestra estadística de parto vaginal en cesareada anterior se encuentre dentro de los datos internacionales.
Es importante señalar que un adecuada referencia del Centro Primario de atención coadyuvan en tomar las decsisiones adecuadas para estos casos, y asi evitar demandas legales por mala praxis.
Dr. Orlando Barrionuevo   Hace más de un año
Tiempos difíciles nos tocan vivir. Cuando la "Medicina Basada en Evidencias Científicas" pareció desterrar la sóla "opinión" del experto como base para la indicación ("una vez cesárea, siempre cesárea"), ahora se le agrega, como en muchos protocolos de Normas ("Guidelines" o "Guías de práctica clínica" o "Pautas diagnóstico-terapéuticas") la "elección de la propia paciente" como una de las indicaciones para la cesárea. No creo en protocolos de predicción de riesgo, sino en la evaluación particular de cada caso, y en decisiones consensuadas con la paciente. Si decidimos "operar a todas" para evitar el riesgo (especialmente el "ajeno") tal vez estemos pensando más en nuestro "propio" riesgo: el de la demanda por "mala praxis". Lo cierto es que la evidencia científica y la experiencia dicen que los "partos vaginales después de cesárea" (VDACS en inglés) se realizan en una alta proporción de casos y sin mayores complicaciones (así que la demanda también puede venir por haber operado sin intentar el parto vaginal...!).
Dr. Raúl Verástegui Goyzueta   Hace más de un año
Trabajo en un Hospital de 2do nivel, y tuve la oportunidad de atender varias pacientes con cesarea anterior y muchas de ellas de menos de 2 años, por lo que para mi, eso de que se tenga que realizar cesarea porque el espacio entre cesarea y cesarea no ha transcurrido lo dos años, no tiene mucho asidero. En estos casos y en toda cesarea anterior se debe realizar un buen control del trabajo de parto y poder con esto detectar a tiempo si se produce una rotura uterina. ¿En cuanto tiempo cicatriza un utero despues de una cesarea? ¿dos años? Saludos
Dr. Laureano Crespo Ramirez   Hace más de un año
Es dificil aceptar errores tan llamativos en el buen uso de nuestro idioma escrito,por tanto no es dable confundir al verbo hallar con el verbo haber.Esto como referencia a las frases "donde hallan sido atendidas" y "salvo que halla referencia".
Dr Laureano Crespo
Dra. Graciela Beatriz Allin de Lewis   Hace más de un año
Creo que es fundamental el control del T de P para poder enterarnos de los sìntomas que puede producir una inminente rotura...pero bien digo: que PUEDE producir...no siempre estàn.
Todos alguna vez hemos hecho una cesàrea en la que encontramos una pequeña dehiscencia y no tuvo nada de clìnica.
De todas formas, excepto que la pte llegue en un franco trabajo de parto, con todo a favor (tamaño fetal, buen cuello, segunda mitad del perìodo diltante), no me parece que tenga sentido el riesgo, porque si bien el porcentaje es bajo, para la que le toca es del 100% . Tengo varios años haciendo obstetricia y me apasiona, pero creo que no hay que arriesgar con tanta facilidad "cuero ajeno"... muchos saludos
Graciela Allìn de Lewis
Dr. Cesar Gaston Cabezas Tamayo   Hace más de un año
Opino que la atención de una mujer con gestaciòn y cesárea previa, es de alto riesgo, razones por las que debe ser valorada durante todos sus controles prenatales en Hospital de II o Tercer Nivel, el parto debe ser controlado por residentes y médicos especialistas, control de su dinámica uterina y vitalidad fetal permanente, si alguno de los parámetros fetales o maternos salen de la normalidad, debería efectuarse Cesárea intraparto antes de que ocurra Rotura Uterina. Además educar a las pacientes sobre los signos y sintomas que antecededen a la rotura. fines acuda de inmediato al Hospital para ser ingresada, valorada y si fuera el caso intervenida. Tengo 37 años de graduado, y tengo cinco casos de rotura uterina en cesareadas anteriores, en dos de ellas tuve la oportunidad de constatar la rotura uterina subperitoneal, extrayendo fetos vivos y suturando las paredes uterinas asociando salpingoclasia bilateral. En otro caso, ya estaba roto el utero , el feto muerto y las arterias uterinas estaban denudadas estableciendo puente entre el segmento y el cuerpo uterino.
En éste último y otros dos casos tuve que efectuar histerectomía subtotal, con óbitos fetales.De los cinco casos, 4 no habian recibido controles mensuales en nuestro Hospital (factor de riesgo, salvo que halla referencia de áreas de salud dónde hallan sido atendidas en sus controles prenatales).
Saludos de Dr. César Gastón Cabezas Tamayo MSC, especialista universitario y Jefe de Cirugía Gineco Obstetrica del Hospital Militar de Guayaquil, Profesor de Obstetricia Sexto año de Medicina Universidad de Guayaquil.
Dr. Roberto Jose Baldiviezo Calles   Hace más de un año
Trabajo en un hospital de tercer nivel, en nuestro servicio optamos por el parto vaginal en mujeres que han tenido una cesarea anterior hacen mas de dos años atras, si aparecen signos de rotura uterina u otra complicación pasamos a la cesarea, creo que el porcentaje de roturas es muy parecido al trabajo presentado. Siempre conversamos con la pacient de los eventos que puedan suceder durante el trabajo de parto.
Dra. Rocio Annabel Vera Toala   Hace más de un año
En la actualidad trabajo en un centro materno infantil donde ya no funciona solo como centro materno sino como centro de salud 24 horas. Aqui se atienden solo partos vaginales y existen normas dadas por el ministerio de salud publica de mi pais donde las pacientes con cesareas anteriores hay que referirlas a un hospital que en nuestro pais es un centro de II nivel de atención por el riesgo de ruptuta uterina. Ahora en lo personal llevamos dos caso donde las pacientes que se las a referido como establece la norma han realizado su parto vaginal sin ninguna complicación en aquellos centros de II nivel de atención. Pienso como usted comenta doctor en su publicación que a la larga todo parto tiene su riesgo simplemente hay preparar a la paciente y estar presparados en los lugares de atención.
Dr. Enrique Giorgio   Hace más de un año
he tenido la posibilidad de participar con pacientes mias en alrrededor de 7 oportunidades,0tras en el hospital donde la rotura fue me acuerdo de una un siete dode bailamos suturamos pero el rn nacio bastante mal y la mas importante es en una que colabore con una medica que tuvo una rotura luego de un parto queridi por la paciente con hemorragia posterior y atonia uterina se realizo histectomia total con un utero muy blando y la paciente en estado critico ,al final la paciente no orinaba ,se penso en la hipovolemia hasta que se tomo PVC que era normal se penso en ligadura de ureteres vino un urologo cateterizo y luego opero a la paciente que anduvo muy bien no realizo demeanda y ademas pago honorarios a todos a pesar de lo ocurrido ,porque ella sabia los riesgos que corria y queria tener un parto vaginal todo esto ya tiene sus años hoy soy mas intervencionista
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