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Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 09 JUL 08
Hipertensión arterial y ejercicio
Prescripción de la actividad física, beneficios, riesgos, evaluaciones.
Autor: Autor: Dr. Juan Manuel Sarmiento Fuente: Fuente: GTV Comunicación 

Material extractado del IX Congreso Sudamericano de Medicina del Deporte, 7 al 9 de noviembre del 2006, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Las clasificaciones de HTA han ido cambiando y la nueva clasificación que maneja el GNC VII es la siguiente:

A partir de los 60 años la incidencia de HTA es mayor en mujeres que en  hombres, porque en esta etapa de la vida los estrógenos juegan un papel muy importante en cuanto a protección. Además a partir de los 50 años aproximadamente un 50% de la población se vuelve hipertensa.

En Argentina la prevalencia de HTA es del 25% y en Colombia es de un 15%; y en países como México y Paraguay esta prevalencia llega casi a un 30%.

Pero más alarmante aún es el hecho de que el 30% de la población de los Estados Unidos no sabe que tiene HTA; un 40% de los que son hipertensos están sin tratamiento; y sólo 1/3 de los hipertensos cumplen con tener su presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.

En cuanto a la evolución en el conocimiento, tratamiento y control de la HTA a través de los años, entre los años 76-80 apenas un 50% de los pacientes sabían que tenían esta enfermedad y se fue incrementando, afortunadamente, hasta un 70% en el año 2000.

Causas de la HTA:

La primera causa es la hipertensión esencial, que se da en un 95% de los casos, pero existen otras etiologías:

Los factores que predisponen a la HTA son:

- Historia familiar
- Género
- Raza (la raza negra tiene más posibilidad de ser hipertensos que la blanca)
- Factores metabólicos: obesidad, intolerancia a la glucosa, diabetes, resistencia a la insulina, dislipidemias y alteraciones endócrinas)

Desafortunadamente, la obesidad y el sobrepeso son enfermedades que se han ido incrementando tanto en Estados Unidos como en Latinoamérica y a medida que se va incrementando el peso aumenta el riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares.

Con un IMC de entre 25 y 29,9 y teniendo menos de 90 cm de perímetro de cintura en hombres y de 80 cm en mujeres hay un aumento importante de riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares, que es más alta aún cuando se trata de pacientes obesos (aunque tengan un perímetro de cintura adecuado).

El estudio NHANES III demostró que a medida que se incrementa el peso el porcentaje de prevalencia de la HTA es mayor. Por ejemplo, en el grupo con un IMC de más de 30 en hombres hay casi un 40% de prevalencia de HTA y en mujeres más de un 32%.

Otros factores de riesgo de la HTA son:

- Sedentarismo
- Consumo elevado de sal
- Consumo excesivo de alcohol
- Tabaquismo
- Estrés
- Abuso de sustancias (estimulantes y anabólicos)

Fisiología de un sujeto normal para poder comprender cómo el ejercicio físico incide en la disminución de la presión arterial:

La presión arterial depende del gasto cardíaco y la resistencia arterial periférica.

El gasto cardíaco es la frecuencia cardíaca por el volumen de eyección.

La frecuencia cardíaca depende del SNC, sistema humoral y del control del volumen del líquido renal.

Por su parte, la resistencia periférica depende de:

- Sistema nervioso simpático
- Factores humorales, como las quininas y óxido nítrico
- Autorregulación local

Por una anomalía en algunos de estos sistemas puede suceder que la persona sea hipertensa o se podría actuar sobre ellos para evitar que se produzca HTA.

Una alteración a nivel cerebral central o en el riñón, o del árbol arterial hace que a nivel del corazón, básicamente en su tracto de salida, por diferentes mecanismos se produzca un aumento de la presión arterial sistólico o diastólico.

Pero lo preocupante de esto es la repercusión que tiene esto a nivel de los órganos blancos, en los cuales puede producir lesiones.

A nivel del miocardio puede producir:

- enfermedad arterial coronaria, básicamente IAM
- hipertrofia
- falla cardíaca
- muerte súbita.

A nivel cerebral puede producir:

- isquemia
- accidentes cerebrovasculares

A nivel periférico:

- aneurisma
- ausencia de pulso

A nivel renal:

- insuficiencia renal

A nivel ocular:

- retinopatías, debidas básicamente a hemorragias y exudados

Por este motivo es muy importante que cuando uno vaya a estratificar a una persona, sobre todo desde el punto de vista de la actividad física, conocer cuáles son las cifras normales de la presión arterial. Y en el caso de HTA, conocer si tiene o hay otras condiciones clínicas asociadas para enfermedad arterial coronaria o si presenta daño de órgano blanco.

Al  hablar de “condiciones clínicas asociadas” me estoy refiriendo a diabetes, falla renal o a toda aquella que pueda llevar a enfermedad arterial coronaria concomitante.

Basados en esta debemos estratificar a cada persona en base a si tiene una presión normal, normal alta o hipertensión, para saber si la persona tiene un riesgo bajo cardiovascular, moderado, alto o muy alto.

Esto es importante porque en el grupo de bajo riesgo la posibilidad de que desarrolle enfermedad coronaria es inferior a un 15%, mientras que si es de alto riesgo ese porcentaje es de un 15-30% y si tiene muy alto riesgo es del 30%.

Es primordial conocer esto y la patología de base para hacer una adecuada prescripción de ejercicio físico en ese paciente.

Recordemos que una prescripción adecuada para la HTA es:

- Recomendaciones nutricionales
- Cambios en el estilo de vida:
- Reducción de peso
- Restricción en la ingesta de sal y alcohol
- Dejar de fumar
- Incrementar la actividad física regular
- Farmacoterapia

Según el JNC VII la modificación del estilo de vida contribuye a reducir la presión arterial sistólica. Por ejemplo:

- El bajar 10 kg de peso disminuye en 5-20 mmHg la presión arterial
- Una dieta adecuada la disminuye en 8-14 mmHg
- Reducción del consumo de sal 2-8 mmHg
- Actividad física 4-9 mmHg
- Reducción del consumo de alcohol 2-4 mmHg

El simple hecho de reducir 2 mmHg la presión arterial reduce:

- 4% el riesgo de enfermedad arterial coronaria
- 6% de A.C.V.
- 3% todo tipo de mortalidad y
- se salvan 11.800 vidas por año

En el ejercicio físico dinámico (caminar, trotar, nadar, etc.) se produce en los sujetos normales un incremento de la presión arterial sistólica, porque la misma depende de la contractilidad cardíaca.

Por el contrario, la presión arterial diastólica va a disminuir o permanece igual, porque se produce una vasodilatación a nivel periférico y la presión arterial media va a tener valores de más o menos 120 mmHg.

En el caso del ejercicio estático (isométrico), se incrementa de forma muy importante tanto la presión sistólica como diastólica, debido básicamente a la compresión.

Los mecanismos que intervienen para que el ejercicio disminuya la presión arterial son muchos, pero en la actualidad se consideran tres como principales:

- Efectos a nivel neurohormonal
- Efectos sobre la estructura y función vascular
- Efectos hormonales

Efecto neurohormonal: a este nivel el ejercicio físico disminuye la actividad simpática y no sólo a nivel central; es decir, no sólo a nivel de la secreción que tiene cada unión sináptica desde el punto de vista de la adrenalina, sino también a nivel de la glándula suprarrenal, disminuyendo su secreción.

Un punto importante aquí es que los receptores a nivel periférico, a nivel de nuestro árbol arterial, se incrementan. O sea, con baja dosis responden mucho mejor a las cifras de catecolaminas, que disminuyen.

Al haber disminución de la actividad simpática hay un descenso de la frecuencia cardíaca y por ende también lo hace el gasto cardíaco, que es uno de los principales factores de la presión arterial.

Por otro lado, mejora la resistencia vascular periférica disminuyéndola y genera así una mejor vasodilatación.

Desde el punto de vista de estructura y función vascular se dan varias situaciones. Una de la ellas es el aumento de la distencibilidad.

Recordemos que a partir de los 30 años se empieza a producir un engrosamiento de la íntima arterial. Sin embargo, se ha visto que este proceso y el acúmulo de la placa ateromatosa comienza a los 10 años.

En decir, la génesis de la enfermedad cardiovascular no comienzo en el momento en que se presenta, sino que se puede decir que se inicia en la infancia.

Es posible que el aumento de la distencibilidad impida que se desarrolle HTA.

También el ejercicio físico produce una disminución del endurecimiento arterial. Se ha visto que el proceso  de formación la placa ateromatosa se vuelve menos intenso con la actividad física.

Por otro lado, se produce un cambio del tono muscular y lo más importante es su acción en la secreción del óxido nítrico.

El mecanismo de roce que tiene la sangre contra la pared del árbol arterial (contra el endotelio) por el incremento de la presión arterial, hace que el estímulo que produce óxido nítrico, que es la arginina, actué sobre el músculo liso y produzca vasodilatación.

Entonces, uno de los principales factores que va a hacer que se incremente la vasodilatación es la secreción de óxido nítrico, dado básicamente por el estrés que produce a nivel de la pared de la presión arterial la sangre durante el ejercicio.

Una de las patologías de la cual se ha hablado mucho en los últimos años es de la resistencia a la insulina, porque genera:

- Dislipidemia
- Hiperinsulinemia y
- A nivel sanguíneo incremento de fibrinógenos, del factor activador del plasminógeno y de la agregación plaquetaria 

Todo esto hace que se haya una mayor posibilidad de desarrollar HTA y ateroesclerosis acelerada.

Si no se controla la resistencia a la insulina puede llevar a enfermedad arterial coronaria.

Se ha visto que la actividad física:

- Incrementa los post-receptores de señal de insulina en diferente sitios,
- Estimula los GLUT 4, que se encuentran a nivel muscular
- Activa la acción de glicógeno sintetasa y de la hexoquinasa
- Permite la entrada de glucosa al músculo, porque incrementa el número de capilares en las fibras musculares, haciendo que el acercamiento entre la fibra muscular y el capilar sea mucho mayor

También se ha visto que permite la depuración de los ácidos grasos libres y disminuye la liberación de los mismos.

Otro efecto beneficioso del ejercicio es que disminuye la acción del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la proteína C-reactiva, que es un marcador inflamatorio.

Por otro lado, incrementa el péptido natriurético atril, la prostaglandina E y la prostaciclina.

Todo esto resulta beneficioso porque genera vasodilatación a nivel del árbol arterial.

Otros mecanismos que se han postulado acerca del beneficio del ejercicio físico son:

- Disminución del peso corporal
- Disminución de ingesta de sal
- Cambios de hábitos de vida, como lo es disminuir el consumo de alcohol y tabaco
- Cambio en los hábitos dietéticos

En resumen, la actividad física regular influye de forma importante en la reducción de la presión arterial y permite mantener un buen estado de salud.

Las recomendaciones de los distintos comités sobre actividad física han ido cambiando.

El Reporte del V Comité Nacional de Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA recomendaba simplemente hacer actividad física de forma regular, de moderada intensidad, que podía ser 30-40 minutos de caminata rápida 3 a 5 veces por semana.

En el VI Comité, en el año 98, la actividad en cuanto a intensidad no cambia pero incrementa la frecuencia, señalando que lo ideal es todo los días.

Y el VII Comité recomienda que la actividad física debe hacerse al menos 5 veces a la semana y como mínimo 30 minutos para que sea un complemento adecuado de la terapéutica de la HTA.

Diferentes estudios demuestran por qué el ejercicio es importante en el tratamiento de esta enfermedad.

Cuatro meta-análisis muestran cómo el ejercicio muscular puede disminuir el nivel de la presión arterial en 2.1 y 3.5 mmHg y el ejercicio aeróbico 3-7 mmHg la presión sistólica y 2-77 mmHg la diastólica.

Uno de estos reportes, que incluyó 16 estudios, demuestra cómo el caminar 60 minutos con una intensidad de 86% VO2 máximo, 5 veces por semana, puede contribuir a disminuir la presión arterial sistólica 3 mmHg y diastólica 2 mmHg, con un incremento del consumo de oxígeno, con un intervalo de confianza del 95%.

Otro de estos meta-análisis de 54 estudios, con 2419 pacientes, evidenció una disminución de la presión sistólica de 3,84 mmHg y 2,58 mmHg de la diastólica, con un intervalo de confianza también del 95%.

Es interesante también ver el impacto del ejercicio físico en función a la duración del mismo.

Un reporte señala que cuando más tiempo de ejercicio físico se hace, el descenso de la presión arterial es mucho mayor.

En cuanto a la frecuencia sucede lo mismo. Cuando mayor cantidad de días de la semana se haga actividad física, la posibilidad de lograr un descenso de la presión arterial es mucho mayor.

En cuanto a la intensidad sucede algo muy interesante.  Por lo general uno piensa que cuando mayor es la intensidad del esfuerzo físico mayor es el descenso de la presión arterial pero no es así.

Se demostró que cuando más baja es la intensidad del esfuerzo físico, las cifras de presión arterial descienden más que con altos niveles de intensidad.

Y desde el punto del volumen sabemos que el ideal es 45 minutos al 50% del consumo máximo, disminuyendo mucho cuando se hacen pocos minutos de actividad física y con alta intensidad.

Hace un tiempo se tenía temor en indicar ejercicios de resistencia muscular  a pacientes hipertensos, porque se pensaba que los mismos podían incrementar la presión arterial y esto es normal.

Pero un meta-análisis que incluyó 11 estudios demostró que se produce un descenso de la presión arterial sistólica era de 2.5 mmHg y el de la diastólica casi de 4 mmHg, enfatizando que no hay riesgos cardiovasculares con este tipo de actividad.

La conclusión a la que arribaron los autores de este trabajo fueron que los ejercicios de resistencia muscular no incrementan la presión arterial y no precipitan eventos cardíacos.

Obviamente en este caso hay que buscar que la persona haga más resistencia que fuerza y siempre los ejercicios deben ir acompañado de un adecuado entrenamiento aeróbico.

Es importante con este tipo de ejercicios hacer un adecuado control de la presión arterial, evitando que la misma se incremente más de 20 mmHg.

En función de todos los trabajos publicados uno puede concluir que:

- Cuanto más tiempo se haga actividad física en cuanto a semanas de tratamiento, el descenso de las cifras de la presión arterial tanto diastólica como sistólica va a ser mucho mayor.

- Cuanto más bajo sea el consumo de oxígenos (menos del 70%) también mayor es el descenso de la presión arterial

Otros artículos más recientes también evidencian el impacto del ejercicio físico en la HTA.

En el 2005 se publicó un meta-análisis de 72 estudios aleatorizados y controlados publicados entre los años 85 y 98; e incluyó 3936 pacientes de entre 21 y 83 años que realizaban caminatas, trote y ciclismo.

Se clasificó a los pacientes en tres grupos: con presión arterial normal (599 pacientes), pre-hipertensos (1.087 pacientes) e hipertensos (492 pacientes).

El seguimiento fue de 22 semanas para el primer grupo, 16 para el segundo y 12 para el grupo de hipertensos, con una frecuencia de 3 días por semana para todos los grupos.

En la intensidad se tuvo en cuenta la frecuencia cardíaca de reserva y en cuanto al tiempo de ejercicio, en el primero grupo fue de 30 minutos, en el segundo 45 minutos y en el tercero 40 minutos.

Lo que ellos observaron fue que el descenso de la presión arterial fue mucho mayor en el grupo de los hipertensos, indicando que el beneficio que tiene el ejercicio regular es mucho mayor y más marcado en los pacientes con HTA.

Evaluación médica:

Es muy importante hacer una muy buena historia clínica antes de prescribir ejercicio físico, a través de un adecuado interrogatorio y examen físico, que debe incluir:

- Nivel de glicemia
- Perfil lipídico
- Función renal
- Rx de tórax
- E.C.G.
- Prueba de esfuerzo

Hay que tener en cuenta también las complicaciones que puede haber en órgano blanco.

Si durante la prueba de esfuerzo hay una respuesta hipertensiva de más de 240-115 mmHg, esa persona aunque no sea hipertensa requerirá de un tratamiento adecuado. Y si después de 6 minutos de finalizada la prueba persiste la presión elevada, esa persona obviamente tiene predisposición a ser hipertensa y también debe recibir tratamiento.

El ejercicio es como un medicamento, por lo tanto se debe evaluar en los pacientes hipertensos:

- Tipo de ejercicio a indicar
- Intensidad
- Duración
- Frecuencia
- Progresión

Las actividades aconsejadas para hipertensos son:

- Caminar
- Bailar
- Realizar labores domésticas
- Subir bajar escaleras
- Ejercicios aeróbicos (trote, ciclismo, natación)
- Deportes

Desde el punto de vista de la resistencia muscular lo recomendado es 8 a 10 series, manejando:

- más o menos entre 30 y 50% de RM,
- con un peso libre de entre 10 y 15 libras,
- un reposo entre cada serie de 30-50 seg.
- manejando bien la respiración

En cuanto a intensidad desde el punto de vista dinámico lo ideal es hacer una prueba de esfuerzo para determinar la frecuencia cardíaca de reserva y manejar entonces frecuencias de entre 50 y 70%.

La duración de la actividad debe ser de 30 a 60 minutos por día y se puede hacer también tres veces al día, 10 minutos por vez.

En cuanto a la progresión se puede comenzar con un 40-50% de la carga en una persona sedentaria y cada semana ir incrementando hasta llegar a un 70-75%.

En cuanto a HTA y ejercicios de resistencia muscular, si las cifras de la presión arterial están controladas no hay restricciones; pero si lo están debemos detener este programa de ejercicios. Ante todo está la seguridad del paciente para poder hacer esta actividad de forma adecuada.

También debemos tener a mano como médicos la tabla de clasificación de los deportes, para poder indicarle al paciente cuáles son los más adecuados para él.

Desde el punto de vista de la hipertensión los deportes aconsejables son:

- Si no hay daño de órgano blanco el paciente puede practicar cualquier tipo de deporte competitivo.
- Cuando hay daño de órgano blanco no se recomienda ningún tipo de deporte que sea alto estático ni alto, bajo o moderado dinámico.

Una reciente publicación de un grupo italiano recomienda:

- si el paciente es hipertenso de bajo riesgo no tiene limitaciones para hacer actividad deportiva;
- si presenta moderado riesgo debe evitar los deportes con carga alta desde el punto de vista cardiovascular
- si es de alto riesgo está contraindicado cualquier tipo de deporte desde el punto de vista competitiva.

Además aconsejan que si la persona tiene hipertensión y es de bajo a moderado riesgo, debe hacerse una prueba de esfuerzo. Si la respuesta es un incremento de la presión arterial de más de 204 y 105 mmHg no se recomienda hacer deportes de competencia hasta 6 meses después de haberse iniciado el tratamiento farmacológico.

Si conocemos bien nuestro paciente y el riesgo que corre de tener un evento cardiovascular, podremos recomendarle de forma adecuada los deportes a practicar.

Lo que recomendamos es una adecuada dilatación antes, durante y después de la actividad física y si el paciente llega a tener dolor toráxico, mareos, dificultad respiratoria o pérdida de conciencia inmediatamente debemos suspender la actividad y remitir al mismo al centro hospitalario más cercano.

Antes de indicar un fármaco a atletas debemos considerar el impacto hemodinámico y metabólico para no afectar su rendimiento deportivo y si el mismo no está incluido en el listado de dopaje.

En el caso de los betabloqueantes, son útiles para controlar la presión arterial pero disminuyen en un 20-30% la frecuencia cardíaca y en consecuencia desminuyen el rendimiento deportivo.
También alteran la parte de termorregulación.

Los diuréticos lo que producen es hipocalcemia y deshidratación.

En el caso de los antagonistas del calcio y el ejercicio el más adecuado es la amlodipina, porque no disminuye la respuesta cardíaca.

En realidad los fármacos ideales para los deportistas hipertensos son los IECAs y los ARA II, porque:

- no disminuyen la respuesta cardíaca
- no son arritmogénicos
- no interfieren fisiológicamente con el aporte sanguíneo al músculo
- no interfieren con la utilización de sustratos metabólicos

Finalmente, les recuerdo que todos tenemos que hacer actividad física de forma regular.

Conclusión:

No importa la actividad o el deporte que se prescriba siempre y cuando esté dentro del rango de seguridad y conozcamos muy bien a nuestro paciente.

Sea un anciano o un deportista de alto rendimiento hay que contemplar la posibilidad de daño en el órgano blanco y la repercusión del mismo a nivel cardiovascular.

Basados en esto se puede hacer una buena prescripción, pensando siempre en nuestro paciente.


Contenido suministrado por GTV Comunicación

Comentarios

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Sr. Carlos Oñate   Hace 6 meses
que opinion tienen de complementar el ejercicio con el suplemento para incrementar la produccion del oxido nitrico del Dr. Louis Ignarro, premio nobel por descubrir con otros que el óxido nitrico se genera naturalmente por el cuerpo y su importancia en la salud del endotelio, etc. que comercializa como Niteworks, a traves de herbalife, alguien tiene experiencia al respecto?
Dr. JESUS ANGEL SAMANO CORTAZAR   Hace más de un año
CUANDO LOGREMOS IMPACTAR Y HACER RAZONAR AL PACIENTE PARA HACERLE CAMBIAR SU MODO DE VIDA ES CUANDO DECIMOS .....VALE LA PENA SER MEDICO Y PREVENIR CARDIOPATIAS.DE AHI QUE EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO ACTUE COMO TAL EN BENEFICIO DE LA HUMANIDAD....GRACIAS POR COMPARTIR ENSEÑANZA---------DR.J.A.SAMANO C
Dr. Teodoro Bolivar Salazar Chiliquinga   Hace más de un año
Las notas son muy completas de algo que es producto de lo investigado, me es muy importante por ser hipertenso en tratamiento. Gracias.
Dr. gustavo forteza   Hace más de un año
muy bueno. gracias
Dra. Angelica Quicana   Hace más de un año
Gracias, sinceramente gracias.
Dr. Carlos Alberto Giribaldi Muzzio   Hace más de un año
Gracias a este articulo reafirmamos, actualizamos v refrescamos conceptos clasicos que nos ayudan a insistir en la terapeutica del ejecicio fisico regular ; mejorando el estado PSICOFISICO del paciente.-
Lic. Arturo Morales Silvestre   Hace más de un año
Es un articulo sumamente importante que nos ayuda para trabajar en la parte preventivo promocional, que es la base donde se debe poner mayor enfasis y reducir las complicaciones ulteriores.

Dr. Carlos Alberto Scarampi   Hace más de un año
Comentario muy superficial. Nada aporta a lo que ya todos conocemos.
Dra. Silvina Laura Mattuz   Hace más de un año
Muy Buen Artículo, excelente información, aunque sencilla.Me parace positiva.Gracias a los autores y editores. Y llenen sus páginas de estas publicaciones para el bien de todos.Gracias
Dr. Claudio Greco   Hace más de un año
excelente articulo, buena informacion, solida, concisa y sencilla. Gracias al autor y a la gente que suministro el informe..y..a hacer ejercicio...
Los más...
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