Mamografía más ecografía en la pesquisa del cáncer de mama

La detección precoz del cáncer de mama reduce la mortalidad por esta causa. El análisis de la US Preventive Services Task Force de 7 estudios aleatorizados sobre el tamizaje mamográfico comprobó que la mamografía disminuyó la mortalidad en un 22% en las mujeres de 50 o más años y en un 15% en las mujeres entre los 40 y los 49 años. Algunos trabajos mostraron beneficios muy superiores en ambos grupos de edad y también a cualquier edad. La reducción de la mortalidad en cuanto a la magnitud de la distribución y la presencia de ganglios cancerosos positivos fue similar a la observada en algunos trabajos. La mamografía puede detectar calcificaciones neoplásicas, como las del carcinoma ductal in situ. En general, los cánceres invasivos, los cuales se diseminan por vía linfática provocando metástasis sistémicas, no se manifiestan con calcificaciones y pueden quedar ocultos en el estudio mamográfico, en particular si el parénquima mamario es denso. El tejido mamario denso es común. Más de la mitad de las mujeres menores de 50 años tienen heterogeneidad densa, calculándose que entre el 51 y el 75% corresponde a tejido glandular o, extremadamente densa, visualmente estimada en más del 75% de las mamas glandulares, como son al menos las de un tercio de las mujeres mayores de 50 años.

En las mujeres con mamas densas, la sensibilidad de la mamografía puede ser tan baja como 30 a 48%, asociada a una tasa más elevada de cánceres del intervalo y peor pronóstico para los cánceres detectados clínicamente. Por otra parte, el tejido mamario denso es por sí mismo un marcador de mayor riesgo de cáncer de mama (4-6 veces). En las mamas densas, la mamografía digital ha mejorado los resultados, pasando de un 55% de sensibilidad de las mamografías con película al 70% en las mamografías digitales. Sin embargo, la mamografía digital no elimina la limitación más importante que es la falta de calcificación de los cánceres, ya que los mismos están enmascarados y ocultos por el parénquima denso circundante. En las mujeres menores de 50 años, el menor beneficio brindado por la pesquisa mamográfica es atribuido a la mayor densidad de las mamas, a que los cánceres son biológicamente más agresivos y a la menor prevalencia de la enfermedad. Los autores consideran que la utilización de un intervalo de pesquisa de 12 meses en vez del intervalo de 24 meses mejoraría los resultados con respecto a las neoplasias de crecimiento rápido, aún teniendo en cuenta la limitación que impone la presencia de tejido denso. En consecuencia, dicen, “se requieren métodos para mejorar la detección en mamas de parénquima denso.”

El agregado de la ecografía como estudio de pesquisa tiene la ventaja de detectar los cánceres pequeños sin adenopatías que no se ven en la mamografía y mejora la visualización de las mamas con parénquima denso, con lo que se disminuiría aún más la mortalidad. Sin embargo, solo se ha realizado un trabajo de detección aleatorizado y prospectivo importante para obtener evidencia directa sobre la reducción de la mortalidad debida a la detección durante el tamizaje. Este tipo de estudios es costoso, requiere una gran infraestructura y recursos y no puede practicarse bajo cualquier contexto. Por eso, se pueden implementar otros objetivos y puntos finales, como la realización del diagnóstico para la modalidad de “screening” o el tamaño y estadio de los cánceres de mama detectados, los que pueden ser usados para proyectar la reducción de la mortalidad.

De 42.838 exámenes provenientes de 6 estudios publicados por un centro asistencial que hace la pesquisa mediante ecografías se individualizaron 126 mujeres (0,29%) con 150 cánceres, solo con la ecografía suplementaria. De 141 cánceres invasivos, 99 (70%) tenían un tamaño ≤1 cm. En estudios en los que se detalla el estadio, 36 de 40 cánceres (90%) detectados solo mediante la ecografía fueron catalogados en los estadios 0 o I. Sin embargo, sigue habiendo problemas con la generalización de estos resultados favorables obtenidos por la pesquisa con ecografía. El problema principal es que los resultados dependen del ecografista quien debe percibir la anormalidad al mismo tiempo que documentarla. Aunque recientes informes afirman que para realizar e interpretar una ecografía de mama se requiere un entrenamiento mínimo. Otras limitaciones para implementar la ecografía como un estudio de detección de amplia difusión son la escasez de personal calificado para realizar e interpretar el examen y la falta de protocolos de escaneo estandarizados. Estos problemas han atentado contra el uso de la ecografía para la pesquisa del cáncer de mama. En 2005, el 35% de los servicios encuestados especializados en imágenes mamarias ofrecieron este tipo de estudio,

Este trabajo fue diseñado para comparar el diagnóstico obtenido por mamografía más ecografía como estudios de detección con el obtenido con la mamografía sola, en mujeres con riesgo aumentado de cáncer de mama. Desde el comienzo de la investigación, en Italia se publicó un estudio multicéntrico en el cual 6.449 mujeres con mamas densas y mamografía negativa fueron examinadas mediante ecografía, con la cual se detectaron 29 cánceres (tasa de detección, 0,45%). El American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) 6666 es el trabajo más grande de tamizaje por ecografía en el cual la mamografía y la ecografía han sido realizadas e interpretadas en forma independiente, permitiendo el análisis detallado de la realización de cada modalidad por separado y en combinación, y reduciendo los errores potenciales en el reclutamiento de pacientes y la interpretación de ambos estudios. Por otra parte, los autores utilizaron criterios de escaneo y de interpretación estandarizados, lo que facilitó la generalización de sus resultados.

A diferencia de informes previos que evaluaron la pesquisa por ecografía, los autores eligieron una población de riesgo elevado de cáncer de mama. En esta población, el estudio suplementario de la mamografía puede resultar más costo efectivo porque la prevalencia esperada de enfermedad es mayor que en la población sin factores de riesgo. Por otra parte, permite aconsejar a las pacientes con mayor riesgo a que comiencen la pesquisa a una edad más temprana, cuando las mamas son más densas y la mamografía no es tan beneficiosa. Para las mujeres con riesgo de cáncer de mama muy elevado, actualmente se recomienda agregar a la mamografía las imágenes por resonancia magnética (IRM), pero su uso sigue siendo limitado por su costo elevado, la necesidad de inyectar sustancia de contraste, la menor tolerancia del paciente y la menor disponibilidad y especialización. La ecografía es relativamente barata, no requiere sustancia de contraste, es bien tolerada y ampliamente disponible.

Objetivo

Comparar la producción diagnóstica de la pesquisa, definida como la proporción de mujeres con estudios positivos y un estándar de referencia positivo, obtenida mediante ecografía más mamografía vs. mamografía sola, en mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama.

Métodos

Entre abril de 2004 y febrero de 2006, se reclutaron 2.809 mujeres de 21 centros asistenciales que tenían tejido mamario denso y heterogéneo en al menos 1 cuadrante, con el fin de ser examinadas mediante mamografía y una ecografía realizada por un médico, elegidas en orden aleatorizado por un radiólogo que desconocía los resultados de los otros exámenes.

El estándar de referencia fue definido como una combinación de patología y seguimiento de 12 meses, el que pudo hacerse en 2.637 (96,8%) de las 2.725 participantes elegibles.

La medición de los resultados se basó en la producción diagnóstica, la sensibilidad, la especificidad y la certeza diagnóstica de la mamografía combinada con la ecografía vs. la mamografía sola y el valor predicativo positivo de la biopsia recomendada sobre la base de los resultados de la mamografía más la ecografía vs. la mamografía sola. 

Clasificación utilizada en el protocolo de las imágenes obtenidas

• Altamente sospechosa de malignidad
• Sospecha moderada
• Sospecha intermedia
• Sospecha baja
• Probablemente benigna
• Benigna
• Negativa

Resumen de las recomendaciones luego del método de imágenes combinado, mamografía y ecografía solas y al terminar el procedimiento de pesquisa

• Obtener imágenes adicionales
• Hacer biopsia
• Obtener imágenes adicionales y biopsia
• Seguimiento a intervalos cortos
• Seguimiento anual

Resultados

El cáncer fue diagnosticado en 40 pacientes (41 mamas): 8 fueron sospechados tanto en la ecografía como en la mamografía; 12 en la ecografía sola; 12 en la mamografía sola y en 8 participantes (9 mamas) el cáncer no fue detectado con ninguno de los dos métodos. El cáncer se presentó durante los 12 meses posteriores a los estudios de detección iniciales (cánceres del intervalo).

La mamografía permitió el diagnóstico en 7,6/1.000 mujeres estudiadas (20 de 2.637) y aumentó a 11,8/1.000 (31 de 2.637) con el uso combinado de mamografía y ecografía. El índice diagnóstico suplementario conseguido fue de 4,2/1.000 mujeres estudiadas. La certeza diagnóstica para la mamografía fue 0,78 y aumentó a 0,91 con el método de estudios combinados. De los 12 cánceres suplementarios detectados por medio de la ecografía sola, 11 (92%) fueron invasivos, con un tamaño medio de 10 mm (5-40 mm) y en 8 de 9 lesiones (89%) no se hallaron ganglios axilares.

El valor predictivo de la recomendación de la biopsia luego de haber finalizado los estudios de detección fue 22,6% con las mamografías (19 de 84 mamografías), 8,9% con las ecografías (21 de 235 ecografías) y, 11,2% con la mamografía combinada con la ecografía (11 de 276).

La tasa de cánceres del intervalo fue 20% (8 de 40) si se incluyera el caso de un melanoma como cáncer, o de 7 de 39 si no se incluyera dicho caso; solo 2 de las 39 participantes (5,1%) con cáncer de mama fueron identificadas por sus síntomas en el intervalo entre los programas de pesquisa—o 3 de 39 (7,8%) si se incluye el cáncer ductal in situ de 4 mm observado en la mamografía inicial pero no en las imágenes adicionales o en el seguimiento a los 6 meses, pero que fue diagnosticado cuando la participante desarrolló metástasis ganglionares palpables, 264 días después de haber ingresado en el estudio.