Aspectos psiquiátricos del dolor crónico

Se ha recorrido un largo camino –y sin embargo aún falta mucho por andar– desde que en la antigua Grecia el dolor era atribuido a las flechas que los hombres lanzaban a los hombres. Más tarde, Aristóteles pensaba que la experiencia del dolor era una pasión negativa, una emoción opuesta al placer; postuló que el dolor era el resultado de un incremento en la sensibilidad al tacto, la cual era transportada por la sangre hasta el corazón, siendo éste el centro de la sensación.

La interpretación aristotélica del dolor predominó en el pensamiento occidental hasta que fue sustituida por la postulación de Descartes, quien, en el siglo XVII, acuñó la idea de que el cerebro era el centro de la sensibilidad y que el dolor era transmitido por pequeños filamentos que corrían desde la piel hasta el cerebro, por los que se transportaban pequeños organismos que se producían y almacenaban en el cerebro llamados espíritus animales; es decir, consideraba al dolor como una sensación (tal como el calor o el frío).

El dolor, según Descartes, se producía cuando, por ejemplo, las veloces partículas de fuego perturban los filamentos nerviosos y dicha perturbación, al llegar hasta el cerebro, activa los espíritus animales que entonces viajan hasta los músculos y se produce el movimiento, la conducta que evita el dolor (por ejemplo, retirar el pie de la llama).

Este modelo mecanicista del dolor persistió en el mundo occidental hasta mediados del siglo XIX, cuando como consecuencia de las investigaciones científicas en el campo de la medicina y la biología gradualmente se desarrolló un modelo más amplio del dolor, si bien igualmente orgánico y mecanicista. Poco a poco términos como neuronas, nocicepción, vías neuronales ascendentes y descendentes fueron enriqueciendo este modelo y proporcionaron la entusiasta expectativa de que el completo descubrimiento de la anatomía y la fisiología de las vías nociceptivas (las vías del dolor) era solamente cuestión de tiempo: ello traería necesariamente la comprensión íntegra del mecanismo biológico del dolor y, por ende, la posibilidad de ejercer el pleno control terapéutico del dolor.7

Fue entonces cuando se consolidó la idea dicotomizada del dolor: existe un dolor físico, a cuyo estudio se enfoca la investigación científica, y un dolor mental, cuyo ámbito se aparta de la ciencia –al menos en el mundo occidental– y se traslada a la religión, la filosofía y, después de un tiempo, también a la psicología y a la psiquiatría.

Parafraseando a David Morris,6 en el siglo XIX surge en la mayor parte del mundo occidental el mito de los dos dolores: el dolor era descrito enteramente dentro del modelo médico, es decir, como producto de una lesión que provoque daño a los tejidos, generando impulsos nerviosos a través de las vías de dolor conocidas y cuyo remedio es tratar la parte afectada o, si es necesario, emplear medidas sistémicas.11 Se reconocía, no obstante, la existencia del dolor mental, de origen psicológico. De esta forma, se dividió al dolor en dos categorías: el dolor real (de causa orgánica) y el dolor imaginario (de causa psicológica).4

La situación se complicó en los años siguientes, cuando resultó evidente que no podía pasarse por alto la existencia de lo que se llamó dolor agudo, que aparece como respuesta inmediata a estímulos nocivos provenientes del interior o del exterior del organismo que causan daño a los tejidos y cesa cuando desaparece el estímulo nocivo o se restaura la integridad y/o la funcionalidad del tejido dañado. Tampoco se podía ignorar el llamado dolor crónico, el cual ha pasado por multitud de estudios y definiciones, ya que éste puede originarse y persistir aun en ausencia de daño evidente a los tejidos o no obstante el tratamiento médico o la desaparición del estímulo nocivo, todo lo cual ha situado al dolor crónico en una posición tal que la investigación científica médica y biológica ha debido aceptar la confluencia de otros muchos factores en su fisiopatología y mantenimiento, y por lo tanto, la participación de otras disciplinas no médicas en su estudio.7 Ahora se estudia al dolor como una entidad en la que confluyen no solamente aspectos biológicos, sino también psicológicos, sociales, culturales y filosóficos, que resultan inseparables para su mejor comprensión. Asimismo, se ha reconocido que el dolor crónico no es simplemente una extensión temporal del dolor agudo, en vista de sus especiales características; por ejemplo, en algunos casos su origen o supervivencia aun en ausencia completa de una causa orgánica identificable.

A la luz de las actuales evidencias, el concepto de los dos dolores es del todo erróneo, pero desafortunadamente difícil de erradicar por completo, aun en nuestro tiempo, incluso en el ámbito médico. El estado de las cosas es tal, que ahora los modelos de dolor incluyen necesariamente esta gama de aspectos: biológicos, psicológicos, sociales, culturales y filosóficos que, según parece, resultan inseparables para dar origen a lo que se ha llamado la experiencia de dolor en el humano.

Las revistas científicas dedicadas a la investigación del dolor suelen incluir estudios de diversas disciplinas, ya que el enfoque médico organicista no abarca la comprensión integral del dolor, de tal manera que si bien en los últimos 50 años han surgido importantes avances en el descubrimiento de aspectos neurológicos y, en general, biológicos del dolor, ha resultado evidente que éstos representan sólo una parte del fenómeno doloroso.

Lo que se ha denominado experiencia dolorosa se acerca más al concepto del dolor como una percepción (las percepciones requieren un sustrato biológico: el sistema nervioso, pero también un complejo psicológico, cultural– social, matizado por la experiencia previa) altamente subjetiva. El planteamiento de que el dolor no significa únicamente una emoción, como en la conceptualización hipocrática, o una sensación, como en la aristotélica, representa un cambio actual sumamente significativo.

Por otro lado, la experiencia dolorosa es altamente subjetiva y particular para cada individuo, y aún falta mucho para alcanzar una comprensión más satisfactoria del dolor. También se ha hecho evidente que esta complicada tarea debe ser prioritaria en el ámbito de la investigación en salud. Otro asunto relevante, al menos en países en donde se otorga gran importancia a los aspectos económicos de las enfermedades (el costo económico que implica una entidad patológica en todas sus facetas), es que el dolor –en especial el crónico– representa un enorme gasto que, por otra parte, no se refleja en el estado de alivio de los pacientes que sufren dolor.

Actualmente se acepta que prácticamente en todos los pacientes con dolor existen tanto factores orgánicos como psicológicos y socioculturales. Este reconocimiento resulta especialmente decisivo en la comprensión y el manejo del dolor crónico, es por ello que en este tipo de dolor se requiere de la participación de los aspectos psiquiátricos.

Fue hace relativamente poco tiempo, en 1945, que el anestesiólogo norteamericano John J. Bonica comprendió que los complejos problemas del dolor requieren de un vasto conocimiento y experiencia, mucho más de los que puede poseer un solo individuo. Como resultado, concibió la noción de que “los complejos problemas de dolor pueden ser tratados más efectivamente por un equipo multidisciplinario, en donde cada miembro contribuirá con los conocimientos y habilidades de su especialidad al propósito común de realizar un diagnóstico correcto y desarrollar la estrategia terapéutica más efectiva; cada individuo aprende de los otros miembros del equipo y sus límites territoriales se hacen menos definidos; entonces, comienzan a ser realmente especialistas en el manejo del dolor (algólogos), de modo que se extienden más allá del campo de sus disciplinas básicas”.5

La idea de Bonica se vio cristalizada con mayor fuerza a principios de la década de 1960 con el establecimiento de clínicas pioneras multidisciplinarias para el tratamiento del dolor. El paradigma básico de esta nueva comprensión médica del dolor se puede resuresumir así: desde tiempos hipocráticos el dolor ha contado con el claro y seguro estatus de síntoma (un mensaje que la enfermedad compone y envía). Ahora, el mensaje es que el dolor es la enfermedad. El dolor es el diagnóstico y no el síntoma.6

Dolor agudo/dolor crónico

Etimológicamente, la palabra inglesa pain derivadel griego poine y del latin poena, términos que significan castigo y su efecto consecuente. La expresión pain, como es usada hoy en día, tiene el equivalente griego del vocablo algos y la palabra latina dolor, raíz de los términos dolore (italiano) y doleur (francés).3

Después de múltiples intentos por definir el dolor, el subcomité de taxonomía de la IASP (Internacional Association for the Study of Pain) acuñó la siguiente definición, aún en uso: “el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño real o potencial al tejido, o descrita en términos de dicho daño” (IASP, 1979). Esta concepción acerca de que el dolor puede ocurrir sin el menor estímulo somático altera los antiguos modos de pensar.