Ectasia corneal posterior a corrección de la visión con Láser

La ectasia corneal (también conocida como queratectasia) consiste en la protusión y adelgazamiento progresivo de la córnea. Su presentación clínica incluye miopía y/o astigmatismo, cambios topográficos progresivos, afinamiento progresivo y, normalmente, pérdida de la agudeza visual mejor corregida. Se puede producir naturalmente, sin intervención quirúrgica, es el caso del queratocono y degeneración marginal pelúcida. Asimismo puede ocurrir después de intervención con láser para corrección refractiva.
Constituye uno de los temas que más preocupan y discuten los cirujanos refractivos.

La comprensión de la patofisiología del queratocono y la degeneración marginal pelúcida podrían aportar una mejor comprensión del mecanismo de la ectasia posquirúrgica, pero, lamentablemente, no se ha determinado cual es la patofisiología de dichas enfermedades.

La córnea humana es una estructura relativamente rígida que mantiene su forma con pocos cambios a lo largo de la vida adulta. Está compuesta por varias capas de colágeno. Las investigaciones han demostrado que varía la resistencia de las láminas de colágeno en las distintas partes de la córnea y de un paciente a otro. Las zonas con menor resistencia son la central y la inferior. Los pacientes con queratocono, degeneración marginal pelúcida y ectasia posquirúrgica presentan protusión de la córnea en la parte central o inferior. Los dos tercios posteriores de la córnea son más débiles que el tercio anterior. En la parte anterior, el colágeno está entretejido aportando un fuerte soporte estructural. En la parte posterior de la córnea, las láminas de colágeno se encuentran superpuestas con escaso entrecruzamiento y menor soporte.

Está documentado que el frotar los ojos constituye un factor de riesgo tanto para queratocono como para ectasia post-Lasik. Una presión intraocular elevada puede causar la presencia temporal de ectasia posquirúrgica, la que puede desaparecer al bajar la presión. Con la cirugía refractiva la resistencia de la córnea se ve reducida debido a la extracción de tejido. Se cree que la ectasia posquirúrgica se produce cuando la fuerza del tejido de la córnea es insuficiente para contrarrestar la presión intraocular. Es probable que tanto la calidad como la cantidad de láminas de colágeno interactúen al producirse este problema.

Aunque tanto en el caso de Lasik como en la ablación superficial se retira tejido corneal con el láser excimer, la gran mayoría de los casos de ectasia informados son producto de Lasik. La cantidad de intervenciones Lasik excede significativamente la de tratamientos de ablación, pero de acuerdo con los informes de casos, la ectasia parece producirse en mayor grado después de Lasik. Está claro que en la Lasik se cortan muchas más láminas corneales que en el tratamiento superficial.

La identificación de pacientes con mayor riesgo de ectasia postoperatoria constituye un importante desafío y se modifica constantemente. Pacientes sin factores de riesgo han desarrollado ectasia después de Lasik y viceversa, pacientes con uno o más factores de riesgo soportaron la corrección láser sin desarrollar ectasia.

Los factores de riesgo más comunes son lecho estromal residual delgado y topografía “sospechosa”. Otros factores de riesgo de ectasia son las córneas delgadas, córneas pronunciadas, miopía elevada y edad joven del paciente. Muy probablemente, estas características no constituyan un riesgo independiente, sino que se suman a otros factores de riesgo.

Muchos de los primeros estudios sobre ectasia se vieron limitados por la ausencia de una medición intraoperatoria del lecho estromal residual. Hoy en día es mucho más común realizar dicha medición, asimismo se dispone de métodos para medir el lecho corneal postoperatoriamente ( microscopía confocal, ultrasonido digital de muy alta frecuencia y tomografía de coherencia óptica).

El lecho corneal residual delgado es, claramente, una de las principales causas de ectasia. Aunque 250 μm es el mínimo generalmente aceptado, esta cifra no es absoluta, muchos pacientes con menor grosor no desarrollan ectasia. Asimismo, pacientes con lechos por encima de los 300 o 350  μm y con topografías preoperatorias normales desarrollan ectasia. Aparentemente cada córnea tiene su propio límite “seguro” en cuanto al grosor del lecho residual, pero no se conoce la forma de determinarlo individualmente.