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14 MAY 08 | LASIK
Ectasia corneal posterior a corrección de la visión con Láser
Análisis de la patofisiología de la ectasia corneal post-Lasik y sus factores de riesgo.

Dres. Andrew I. Caster, William Trattler
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
Int Ophthalmol Clin. 2008 ;48 (1):73-81
 

La ectasia corneal (también conocida como queratectasia) consiste en la protusión y adelgazamiento progresivo de la córnea. Su presentación clínica incluye miopía y/o astigmatismo, cambios topográficos progresivos, afinamiento progresivo y, normalmente, pérdida de la agudeza visual mejor corregida. Se puede producir naturalmente, sin intervención quirúrgica, es el caso del queratocono y degeneración marginal pelúcida. Asimismo puede ocurrir después de intervención con láser para corrección refractiva.
Constituye uno de los temas que más preocupan y discuten los cirujanos refractivos.

La comprensión de la patofisiología del queratocono y la degeneración marginal pelúcida podrían aportar una mejor comprensión del mecanismo de la ectasia posquirúrgica, pero, lamentablemente, no se ha determinado cual es la patofisiología de dichas enfermedades.

La córnea humana es una estructura relativamente rígida que mantiene su forma con pocos cambios a lo largo de la vida adulta. Está compuesta por varias capas de colágeno. Las investigaciones han demostrado que varía la resistencia de las láminas de colágeno en las distintas partes de la córnea y de un paciente a otro. Las zonas con menor resistencia son la central y la inferior. Los pacientes con queratocono, degeneración marginal pelúcida y ectasia posquirúrgica presentan protusión de la córnea en la parte central o inferior. Los dos tercios posteriores de la córnea son más débiles que el tercio anterior. En la parte anterior, el colágeno está entretejido aportando un fuerte soporte estructural. En la parte posterior de la córnea, las láminas de colágeno se encuentran superpuestas con escaso entrecruzamiento y menor soporte.

Está documentado que el frotar los ojos constituye un factor de riesgo tanto para queratocono como para ectasia post-Lasik. Una presión intraocular elevada puede causar la presencia temporal de ectasia posquirúrgica, la que puede desaparecer al bajar la presión. Con la cirugía refractiva la resistencia de la córnea se ve reducida debido a la extracción de tejido. Se cree que la ectasia posquirúrgica se produce cuando la fuerza del tejido de la córnea es insuficiente para contrarrestar la presión intraocular. Es probable que tanto la calidad como la cantidad de láminas de colágeno interactúen al producirse este problema.

Aunque tanto en el caso de Lasik como en la ablación superficial se retira tejido corneal con el láser excimer, la gran mayoría de los casos de ectasia informados son producto de Lasik. La cantidad de intervenciones Lasik excede significativamente la de tratamientos de ablación, pero de acuerdo con los informes de casos, la ectasia parece producirse en mayor grado después de Lasik. Está claro que en la Lasik se cortan muchas más láminas corneales que en el tratamiento superficial.

La identificación de pacientes con mayor riesgo de ectasia postoperatoria constituye un importante desafío y se modifica constantemente. Pacientes sin factores de riesgo han desarrollado ectasia después de Lasik y viceversa, pacientes con uno o más factores de riesgo soportaron la corrección láser sin desarrollar ectasia.

Los factores de riesgo más comunes son lecho estromal residual delgado y topografía “sospechosa”. Otros factores de riesgo de ectasia son las córneas delgadas, córneas pronunciadas, miopía elevada y edad joven del paciente. Muy probablemente, estas características no constituyan un riesgo independiente, sino que se suman a otros factores de riesgo.

Muchos de los primeros estudios sobre ectasia se vieron limitados por la ausencia de una medición intraoperatoria del lecho estromal residual. Hoy en día es mucho más común realizar dicha medición, asimismo se dispone de métodos para medir el lecho corneal postoperatoriamente ( microscopía confocal, ultrasonido digital de muy alta frecuencia y tomografía de coherencia óptica).

El lecho corneal residual delgado es, claramente, una de las principales causas de ectasia. Aunque 250 μm es el mínimo generalmente aceptado, esta cifra no es absoluta, muchos pacientes con menor grosor no desarrollan ectasia. Asimismo, pacientes con lechos por encima de los 300 o 350  μm y con topografías preoperatorias normales desarrollan ectasia. Aparentemente cada córnea tiene su propio límite “seguro” en cuanto al grosor del lecho residual, pero no se conoce la forma de determinarlo individualmente.

La debilidad de las capas corneales es probablemente la causa más común de ectasia posquirúrgica. La topografía y retinoscopía son los métodos comúnmente utilizados para detectar irregularidades en la córnea. Una buena retinoscopía es capaz de detectar las anormalidades más sutiles y es una de las herramientas de estudio más recomendadas. La inestabilidad de la refracción, marcada asimetría de ambos ojos y antecedentes familiares de queratocono deberían alertar al profesional. Dado que la debilidad de la córnea se desarrolla o se vuelve más aparente con la edad, los pacientes de alrededor de 20 años o menos deben ser examinados con sumo cuidado. Supuestamente, cuanto más joven es el paciente, existen más probabilidades de que padezca una debilidad “silenciosa” de la córnea (imposible de detectar con las técnicas existentes) que puede convertirse en una ectasia significativa, aun sin cirugía.

Con el tiempo se han mejorado los conocimientos acerca de lo que es una topografía normal o anormal. De hecho existe una zona “gris”, en la que se encuentran mucho pacientes, es un amplio margen entre lo que se considera un patrón claramente normal y el anormal. La topografía irregular es uno de los factores más difíciles de evaluar para los oftalmólogos. No existe una métrica topográfica que sea un indicador absolutamente confiable de riesgo de ectasia.

Normalmente, los métodos de screening más comunes son los antecedentes familiares de ectasia, antecedentes de inestabilidad refractiva, signos de ectasia corneal ( tales como reflejo retinoscópico irregular), topografía y mediciones del grosor del colgajo y del lecho utilizando paquimetría ultrasónica. La mayoría de estas pruebas no aportan un resultado definitivo que indique al profesional que decisión tomar con precisión. Como consecuencia, profesionales con buena formación, llegan a veces a conclusiones distintas con respecto a la indicación de tratamiento para un determinado paciente.

En la actualidad, se están desarrollando nuevas pruebas de detección. Se pueden obtener cálculos sobre histéresis corneal y factor de resistencia corneal mediante el analizador de respuesta ocular. Este instrumento puede proporcionar información acerca de las propiedades viscoelásticas de la córnea. Algunas pruebas bioquímicas se encuentran en desarrollo y podrían servir para detectar la ectasia en un futuro. Por ejemplo, una prueba de marcadores genéticos mediante la utilización de células epiteliales de la córnea, fáciles de obtener, puede identificar la susceptibilidad de queratocono.

Conclusiones

En ausencia de una prueba específica para detectar el riesgo de ectasia, los oftalmólogos deben analizar una serie de factores teniendo en cuenta antecedentes, examen clínico y estudios diversos. Los métodos de screening están evolucionando rápidamente en el área de la cirugía refractiva. Aunque los métodos actuales son útiles para evitar la ectasia, no son ideales. Hasta tanto se desarrollen mejores protocolos, los cirujanos refractivos deberán seguir empleando las herramientas imperfectas que existen en la actualidad para tomar sus decisiones.


Bibliografía:

1. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 1998;14:312–317.
2. Young TL, Metlapally R, Shay AE. Complex trait genetics of refractive error. Arch  Opth. 2007;125:44.
3. Li X, Rabinowitz Y, Tang YG, et al. Two-stage genome-wide linkage scan in keratoconus sib pair families. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:3791–3795.
4. Smolek MK. Interlamellar cohesive strength in the vertical meridian of human eye bank corneas. Invest Opthalmol Vis Sci. 1993;34:2962–2969.
5. Dawson DG, O’Brien TP, Dubovy SR, et al. Post-Lasik Ectasia: Histopathology, Ultrastructure, and Corneal Physiology. Association for Research in Vision and Ophthalmology 2007 annual meeting, poster.
6. Hiatt JA, Boxer Wachler B, Grant C. Reversal of laser in situ eratomileusis-induced ectasia with intraocular pressure reduction. J Cataract Refract Surg. 2005;31:1652–1655.


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Srta. Laura H Otano   hace más de un año
perdon cirugia....

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Srta. Laura H Otano   hace más de un año
Cuanto tiempo despues de la cirujia puede presentarse la ectasia????

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Dr. Carlos Leopoldo Vera Cristo   hace más de un año
Un resumen excelente sobre el tema. Me ayuda mucho.
Carlos Vera Cristo

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Dr. Edgard Garcia   hace más de un año
Excelente tema muy actual, pues son pocos los informes al respecto, realizo laser lasik y lasek y en una ocasion me sucedio una ectasia en paciente joven pero tengo 3 pacientes mas con ese mismo problema lo que no es muy deseable pues el manejo es muy dificil en el 100% de los casos, los resultados varian mucho o son temporales. Gracias. Milton Garcia. El Salvador

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