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Importancia clínica | 04 JUN 08
El trastorno de ansiedad generalizada
Comorbilidad entre el trastorno depresivo y el TAG.
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Autor: Dres. Moffitt TE, Harrington H, Poulton R y colaboradores Fuente: SIIC Archives of General Psychiatry 64(6):651-660, Jun 2007

Introducción y objetivos

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el trastorno depresivo mayor (TDM) se relacionan estrechamente. En consecuencia, surgen cuestionamientos nosológicos sobre su clasificación conjunta y sobre la concepción del TAG como un subsíndrome del TDM o como una alteración independiente. De acuerdo con los datos actuales, el TAG no debería considerarse independiente del TDM. Se estima que la ansiedad generalizada lo precede de un modo secuencial. Asimismo, la mayoría de los individuos con TAG presentarán por último un TDM. El objetivo de este artículo fue evaluar la comorbilidad entre ambos trastornos mediante un estudio prospectivo de cohortes. Según lo hallado en estudios transversales, esa comorbilidad es significativa. No obstante, la evaluación longitudinal puede resultar más informativa al respecto.

Una de las cuestiones por evaluar es la comorbilidad secuencial, en la que un trastorno precede al otro. Este tipo de comorbilidad es importante, ya que sugiere que el tratamiento del primer trastorno ayuda a evitar la aparición del segundo. En cuanto a la comorbilidad secuencial entre el TAG y el TDM, en estudios retrospectivos se observó que la ansiedad tiene lugar en primera instancia. No obstante, en la mayoría de los estudios se consideraron los trastornos de ansiedad en conjunto y no se individualizó el análisis del TAG. Además, los estudios sobre los antecedentes de depresión en pacientes con TAG son escasos, aunque se señala que en un tercio de los casos de comorbilidad la depresión precede al trastorno de ansiedad.

Otra cuestión importante se relaciona con la comorbilidad acumulativa, que consiste en la aparición de ambos trastornos durante la vida del sujeto, pero no siempre de manera simultánea. La comorbilidad acumulativa es importante porque el análisis transversal puede subestimar la magnitud real de aparición de ambos trastornos en un individuo. Además, la prevalencia de cada trastorno cambia con la edad, con lo cual los estudios sobre comorbilidad efectuados en poblaciones de pacientes con edades diferentes pueden arrojar resultados heterogéneos. Se considera que la comorbilidad acumulativa entre el TAG y el TDM es importante. Asimismo, se sugirió que el TAG puede ser un cuadro prodrómico e indicar la progresión hacia un TDM. En coincidencia, cerca de dos tercios de los pacientes con TDM refieren haber padecido un TAG. Esto indica que la mayoría de los pacientes con TAG presentarán TDM y que el TAG no debe concebirse como una alteración individual. En cambio, la mayoría de los pacientes con TDM no presentarán TAG, por lo que el TDM puede considerarse una enfermedad individual.

A pesar de los numerosos estudios sobre la comorbilidad entre el TAG y el TDM no es posible obtener conclusiones definitivas debido a problemas metodológicos. Aún debe evaluarse la comorbilidad acumulativa y secuencial de un modo prospectivo. En el presente estudio se efectuó un análisis de comorbilidad acumulativa y secuencial entre el TAG y el TDM de manera separada y simultánea. Se emplearon los datos provenientes de una cohorte de pacientes seguidos desde su nacimiento. Asimismo, se evaluaron las recurrencias, el uso de servicios de salud y la aparición de intentos de suicidio con el objetivo de definir si la comorbilidad entre ambos trastornos representa un costo de salud significativo.

Pacientes y métodos

Los participantes fueron integrantes del Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study. Se incluyeron 1 037 niños nacidos en Dunedin entre abril de 1972 y marzo de 1973. Las evaluaciones de seguimiento se efectuaron a los 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18, 21 y 26 años de edad. La última evaluación se realizó a los 32 años e incluyó el 96% de los niños seleccionados inicialmente. Para evaluar el antecedente de TDM a los 11, 13 y 15 años se empleó la Diagnostic Interview Schedule for Children-Child Version. Las evaluaciones ulteriores se realizaron mediante la Diagnostic Interview Schedule. El TDM se diagnosticó a pesar de otros trastornos con el propósito de detectar comorbilidades. Al igual que el diagnóstico de TDM, el de TAG se realizó de acuerdo con los criterios incluidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III y DSM-IV) sin importar la presencia de otros trastornos. Si bien en el DSM-III no se incluye el TAG en la infancia, se consideró la presencia de trastorno de ansiedad juvenil en los participantes de 11, 13 y 15 años, ya que estos pacientes suelen presentar TAG con posterioridad. De los pacientes que presentaban TAG o TDM a los 32 años, 55% y 62% refirieron haber recibido atención médica durante el último año, respectivamente. Asimismo, 37% y 31% manifestaron haber recibido medicación para tratar este trastorno. Los indicadores del uso de servicios de salud mental se evaluaron según lo manifestado por los pacientes respecto de la atención en estas instituciones, el consumo de psicofármacos, las hospitalizaciones y los intentos de suicidio.

Resultados

Respecto del TDM, la prevalencia entre las mujeres fue doble en comparación con los hombres. Durante la juventud, el diagnóstico de TDM fue bastante infrecuente. No obstante, la prevalencia aumentó significativamente durante la transición a la adultez. A los 32 años, dos tercios de los casos de TDM en las mujeres se correspondían con recurrencias. Entre los hombres, esto se observó en el 50% de los casos.

En cuanto a los trastornos de ansiedad juvenil y el TAG, la prevalencia en las mujeres fue algo superior en todas las edades. A diferencia de lo observado para el TDM, los trastornos de ansiedad fueron prevalentes desde la juventud y no se detectó un aumento marcado durante la transición hacia la edad adulta. Al igual que lo observado para el TDM, los casos nuevos de TAG disminuyeron a medida que avanzaba la edad, con lo cual a los 32 años la mayoría de los casos se correspondían con recurrencias.

A los 18 años, 9% y 88% de los sujetos con TDM o TAG presentaban comorbilidades como TAG o TDM, respectivamente. A los 21 años, 8% de los pacientes con TDM tenían TAG y 67% pacientes con TAG presentaban TDM. A los 26 años, 21% de los pacientes con TDM presentaban TAG y 65% de los pacientes con TAG tenían TDM. Por último, a los 32 años, 30% de los pacientes con TDM presentaban TAG y 63% de los pacientes con TAG tenían TDM.

Prevalencia y comorbilidad acumulativa hasta los 32 años

A medida que se sucedieron las evaluaciones se observó el aumento de la cantidad de adultos con TDM que presentaban antecedentes de ansiedad. A los 32 años, dos tercios de las mujeres y 50% de los hombres con TDM habían tenido o tenían un trastorno de ansiedad. Del mismo modo, en cada evaluación sucesiva se observó el incremento de la cantidad de adultos con TAG y antecedentes de TDM. A los 32 años, la mayoría de las mujeres y la mitad de los hombres que recibieron el diagnóstico de TAG ese año tenían antecedentes de TDM.

En total, el 47% y 29% de la cohorte experimentaron al menos un episodio de TDD y TAG o ansiedad juvenil, respectivamente. Ambos tipos de trastornos se asociaron con alto riesgo de comorbilidades de manera acumulativa entre los 11 y los 32 años. De los casos de TDM, 48% había tenido TAG en algún momento de su vida. Asimismo, entre los pacientes con TAG, 72% tenía antecedentes de TDM. Esto se observó en las mujeres y los hombres. El curso recurrente se definió por la presencia del trastorno en ocasiones con múltiples y diferentes evaluaciones. Se observó TAG recurrente en el 6.2% de los participantes y TDM recurrente en el 19% de ellos. El aumento de la recurrencia de TDM o de TAG se relacionó con el incremento en el riesgo acumulativo de comorbilidades como ansiedad o depresión, respectivamente. Esto se observó en ambos sexos. Además, todos los participantes que presentaron TAG o ansiedad juvenil experimentaron TDM.

Comorbilidad secuencial

Entre los participantes que recibieron el diagnóstico de TDM desde los 11 a los 32 años se observó que la ansiedad comenzó antes o conjuntamente en el 37% de los casos. En cuanto al porcentaje restante de los participantes con TDM, la ansiedad comenzó luego del diagnóstico o no se presentó. Entre los pacientes que recibieron el diagnóstico de TAG o ansiedad juvenil desde los 11 a los 32 años, la depresión comenzó antes o conjuntamente en el 32% de los casos. Para el resto de los participantes con TAG, el TDM comenzó luego del diagnóstico o no se presentó hasta los 32 años. Esto se observó en los hombres y las mujeres. En los participantes que presentaron TDM recurrente, la ansiedad comenzó antes o junto con la depresión en el 42% de los casos. Respecto de los participantes que presentaron TAG recurrente, la depresión comenzó antes o junto con la ansiedad en el 22% de los casos. En lo que se refiere al grupo de pacientes con TAG y TDM, el primer diagnóstico fue la ansiedad en el 42% de los casos y la depresión, en el 32% de los casos.

Prevalencia y uso de recursos de salud entre los adultos con TAG y TDM como comorbilidades

Se evaluó en forma separada el grupo de pacientes con TAG y depresión como comorbilidades durante la adultez. Este grupo comprendió el 12% de la cohorte y fue comparado con los pacientes con TAG o TDM sin comorbilidad con el trastorno restante en ninguna oportunidad. El índice de utilización de los servicios de salud mental entre los pacientes con TAG y TDM fue elevado en comparación con lo observado para los grupos restantes.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio de cohortes, prospectivo y longitudinal, la posibilidad de comorbilidad secuencial y acumulativa entre el TAG y el TDM sería más equilibrada de lo que se creía, al menos en las 3 primeras décadas de la vida. Los hallazgos respecto de la comorbilidad secuencial no fueron completamente compatibles con el concepto de que la ansiedad suele preceder a la depresión. Si bien hasta un 37% de los casos de depresión fueron precedidos por trastornos de ansiedad, esto no se observó en al menos el 63% de los casos. Además, hasta el 23% de los casos de ansiedad fueron precedidos por trastornos depresivos o ambos trastornos surgieron al mismo tiempo. Es decir, los resultados no coinciden con la concepción de que los pacientes con ansiedad juvenil o TAG presentarán un TDM de un modo unidireccional y predecible.

Se observó una superposición acumulativa significativa a pesar del diagnóstico, ya que el 72% de los pacientes con TAG también presentaron TDM y el 48% de los sujetos con TDM también tuvieron TAG o un trastorno de ansiedad juvenil en algún momento de su vida. Se sugiere la existencia de un sesgo de memoria respecto de la información negativa en pacientes con depresión, pero no en sujetos con ansiedad. En consecuencia, la información insuficiente podría disminuir la prevalencia de TAG más que la de TDM.

En la cohorte evaluada, la recurrencia resultó ser un sinónimo de comorbilidad. La mayoría de los participantes que recibieron el diagnóstico de uno de los trastornos en 3 o más de las evaluaciones presentaron el trastorno restante. De acuerdo con los resultados, la depresión precedió hasta un 22% de los casos de ansiedad recurrente, en tanto que la ansiedad antecedió hasta el 42% de los casos de depresión recurrente. Si los casos de recurrencia representan una proporción significativa de los pacientes incluidos en los estudios clínicos, se podría explicar por qué se enfatiza en que la ansiedad precede a la depresión. No obstante, si la recurrencia se considera un signo de gravedad e importancia clínica, los resultados del presente trabajo sugieren que el TDM precede al TAG en una proporción significativa de casos.

La prevalencia acumulativa de TAG y TDM simultáneo en adultos fue del 12%. Si bien este porcentaje parece elevado, la comorbilidad resultó importante, ya que se asoció con una utilización superior de recursos de salud mental, mayor recurrencia y más intentos de suicidio. Esto indica que los estudios prospectivos longitudinales pueden complementar a los ensayos transversales. Es decir, los estudios prospectivos brindan información única respecto de la prevalencia acumulativa. Mientras que el 44% de los pacientes había experimentado al menos un episodio de TDM a los 32 años, en otros estudios se informaron porcentajes del 25%. En cuanto al TAG, las diferencias entre los resultados del presente estudio y de trabajos anteriores también fueron significativas.

Al igual que en otros estudios, se observó una asociación fuerte entre el TAG y el TDM. Esta relación avala la agrupación de ambos trastornos en un mismo grupo nosológico. No obstante, los resultados no garantizan la noción prevalente de un patrón predominante según el cual la ansiedad generalizada precede a la depresión, ya que ésta puede ir seguida por ansiedad casi con la misma frecuencia. Es decir, el TAG puede concebirse como un trastorno trascendental en sí mismo. Por último, la comorbilidad entre el TAG y el TDM puede afectar significativamente a la población adulta y representa un costo de salud superior al considerado antes.

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Comentarios

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Sra. victoria iglesias   Hace más de un año
SR EDITOR
LEI UN ARTICULO DE UDS SOBRE EL MAL DE CHRON O CHRONE Y QUISIERA SABER SI TIENE RELACION CON FOBIAS O TRASTORNOS DE ANSIEDAD O SOLO POR LOS SINTOMAS PUEDEN SER CONFUNDIDOS CON ESA ENFERMEDAD CUYO ORIGEN ES DESCONOCIDO PERO QUE AFECTA A GRAN PARTE DE LA POBLACION DE PAISES DESARROLLADOS. SOY MAESTRA DE REIKI Y TENGO EL CASO DE UNA PACIENTE A LA QUE SE LE DIAGNOSTICO TRASTORNO D E ANSIEDAD Y CREO QUE LO QUE EN REALIDAD TIENE ES LA ENFERMEDAD DE CHRON. GRACIAS POR ATENDER MI COMENTARIO,QUE EN ESTE CASO ES MI INQUIETUD COMO PROFESIONAL. LE ENVIA UN CORDIAL SALUDO VICTORIA IGLESIAS.
Lic. Maria Luz Nespola   Hace más de un año
Néspola, María Luz
Tanto el TAG como TDM son las patologías que más llegan a consulta.
Me gustaría saber si en estos estudios de cohorte prospectivos y longitudinales, se obtuvieron datos indicadores de porque la prevalencia de casos de TAG y TDM son mayores en mujeres.
Que factores podrían analizarse y considerarse representativos para el género mujer?
Dr. Pablo Alberto Chalela Mantilla   Hace más de un año
Siento que realizar un diagnóstico, frente a estas dos patologías, aunque aparentemente sencillo con la literatura actual que se dispone, no es nada fácil según mi estimación personal; en muchas situaciones, noto simultaneidad (depresión, ansiedad) en estos trastornos; hay que "inspeccionar" cada situación de forma muy individual y particular, teniendo en cuenta la complejidad "universal" que hay dentro de ese ser humano que espera nuestra auxilio.
Dra. Daisy Arguello   Hace más de un año

Aproximadamente el 50% de mis pacientes, entre 28 y 40 años, estan utilizando algùn tipo de antidepresivo.Considero que es importante tomarnos un tiempo y avaluar el grado de ansiedad de nuestros pacientes para tratarla a tiempo.
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