Hipertensión arterial resistente

La hipertensión resistente (HR) es un problema clínico común en los consultorios de atención primaria y especializados, caracterizada por cifras superiores a las esperadas a pesar del uso simultáneo de 3 antihipertensivos de diferentes clases, siendo uno de ellos un diurético. Su prevalencia se desconoce, pero los estudios clínicos indican que no es rara; se calcula un porcentaje aproximado del 20 al 30% de los participantes estudiados. Los factores de riesgo más importantes para la falta de control de la hipertensión son la mayor edad y la obesidad por lo que su incidencia aumenta a medida que la población envejece y adquiere más peso corporal.

La hipertensión descontrolada no es sinónimo de HR. La primera incluye a los pacientes que siguen hipertensos por mal cumplimiento del tratamiento o un régimen terapéutico inadecuado. Este estudio aún no se ha realizado pero los estudios recientes sobre la evolución de la hipertensión ofrecen como alternativa que los medicamentos sean entregados sin cargo, el control del cumplimiento sea muy estrecho y se titulen las dosis siguiendo un protocolo preestablecido.

Pronóstico

El pronóstico de la HR se desconoce, pero es indudable que el riesgo cardiovascular aumenta cuando el paciente tiene antecedentes de hipertensión grave de larga data complicada con otros factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad, la apnea del sueño, la diabetes y la nefropatía crónica.

Características de los pacientes

La falta de control de la hipertensión se observa mayormente en la presión sistólica. En el estudio Framingham, el 90% de los pacientes hipertensos tratados habían normalizado su presión diastólica pero solo el 49% había alcanzado la presión sistólica esperada (< 140 mm Hg.). Comparados con los pacientes más jóvenes, solo el 60% de los pacientes de mayor edad habían normalizado la presión sistólica y el 40% la presión diastólica. En el mencionado estudio, el principal predictor de la falta de control de la presión arterial fue la edad más avanzada, ya que menos de la cuarta parte de los participantes mayores de 75 años alcanzaron cifras sistólicas adecuadas, comparados con los participantes de 60 años o menos. Otros predictores importantes de la falta de control de la presión arterial fueron la hipertrofia ventricular izquierda y la obesidad (índice de masa corporal > 30). Otros predictores de necesidad de medicaciones múltiples incluyeron la diabetes mellitas y la residencia en el sudeste de los Estados Unidos. Los participantes afroamericanos tienen más resistencia al tratamiento.

Genética y farmacogenética

Como la HR representa un fenotipo extremo, se podría decir que los factores genéticos pueden representar un papel más importante en la población general hipertensa. Se ha comprobado que las variantes genéticas ß y g de los canales de sodio epiteliales prevalecen en los pacientes con HR. Las variantes genéticas se asociaron con un aumento de la excreción urinaria de potasio en relación a los niveles de renina plasmática pero no a la aldosterona del plasma basal o la actividad de la renina plasmática. La enzima CYP3A5 (11ß hidroxisteroid deshidrogenasa tipo 2) representa un papel importante en el metabolismo del cortisol y la corticosterona, particularmente en el riñón. En un estudio pequeño, se ha relacionado a un alelo particular de esa enzima con una hipertensión sistólica más elevada en pacientes afroamericanos normotensos y con la hipertensión más resistente al tratamiento. La identificación de las influencias genéticas sobre la resistencia a las medicaciones disponibles en la actualidad permitirá desarrollar nuevos enfoques terapéuticos.

Es necesario excluir la seudorresistencia, incluyendo la falta de control secundario de la presión arterial por mal cumplimiento de la medicación (el 40% de los pacientes de los consultorios generales recién diagnosticados como hipertensos continúa hipertenso durante el primer año de tratamiento) o la hipertensión de guardapolvo blanco (hipertensión persistente en el consultorio y no fuera de él), como así fallas técnicas en el registro de presión arterial. Los pacientes con HR sobre la base de un fenómeno de “guardapolvo blanco” manifiestan menos daño de órgano blanco y presentan menos riesgo cardiovascular comparados con aquellos pacientes con hipertensión persistente durante el monitoreo ambulatorio. La HR casi siempre tiene una etiología multifactorial. El buen resultado del tratamiento depende de la identificación y la modificación del estilo de vida que contribuyen a la resistencia de la hipertensión; del diagnóstico y tratamiento apropiado de las causas secundarias de la hipertensión y del uso de combinaciones farmacológicas. La falta de control de la presión arterial es diferente cuando se trata de HR, ya que se denomina resistencia cuando ha fallado un régimen antihipertensivo llevado a cabo correctamente.

La ingesta excesiva de sodio contribuye al desarrollo de HR por aumento de la presión y disminución de la sensibilidad a la acción de los antihipertensivos. El análisis de pacientes atendidos en un centro especializado por HR comprobó que ingerían un promedio de 10 g de sal por día, calculado por la excreción urinaria de sodio en 24 horas.

Se ha comprobado que la ingesta de alcohol se asocia con mayor riesgo de hipertensión, como así de HR. En un grupo pequeño de pacientes, un estudio prospectivo demostró que la cesación de la ingesta de alcohol redujo la presión sistólica ambulatoria de 24 horas en 7,2 mm Hg y de 6,6 mm Hg, la presión diastólica, al mismo tiempo que la prevalencia de hipertensión descendió del 42 al 12%.

Causas farmacológicas

Los efectos medicamentosos pueden ser muy personales ya que la mayoría de las personas manifiestan efectos escasos o nulos, mientras que otras pueden experimentar elevaciones importantes de la presión arterial.

Medicamentos que interfieren con el control de la presión arterial

• Analgésicos narcóticos
• Antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluyendo la aspirina
• Inhibidores selectivos de la COX-2
• Simpaticomiméticos (descongestivos, cocaína, adelgazantes)
• Estimulantes (metilfenidato, dexmetilfenidato, dextroamfetamina, anfetamina, metamfetamina, modafinil)
• Alcohol
• Anticonceptivos orales
• Ciclosporina
• Eritropoyetina
• Licorice natural (planta asiática)
• Compuestos herbarios (efedra o ma huang)

Los más importantes son los analgésicos narcóticos, los AINE, la aspirina y el acetaminofeno. Aunque los AINE tienen poco efecto sobre la presión arterial, hay individuos muy susceptibles en los que se observa gran retención de líquido, aumento de la presión arterial y, en ocasiones, nefropatía aguda. Se cree que estos efectos se deben a la producción renal de prostaglandinas (en especial E2 e I2) con la consecuente retención de sodio. Los ancianos, los diabéticos y los pacientes con nefropatía crónica tienen mayor riesgo de manifestar estos efectos adversos. Los glucocorticoides, como la prednisona, también causan hipertensión por la retención de sodio y agua (en menor medida lo hacen los mineralocorticoides como la dexametasona y la betametasona). Licorice es un ingrediente natural presente en los productos del tabaco que puede aumentar la presión arterial por supresión del metabolismo del cortisol, lo que estimula los receptores de mineralocorticoides.

Causas secundarias

Las causan de hipertensión secundaria más comunes son:

• Apnea obstructiva del sueño
• Enfermedad renal parenquimatosa
• Aldosteronismo primario
• Estenosis de la arteria renal

Las causas menos comunes son:

• Feocromocitoma
• Enfermedad de Cushing
• Hiperparatiroidismo
• Coartación de aorta
• Tumor intracraneano

Apnea obstructiva del sueño

La apnea no tratada induce hipertensión arterial. Es particularmente común en pacientes con HR. En un estudio de 41 pacientes consecutivos, el 83% tenía diagnóstico de apnea del sueño, de mayor prevalencia y gravedad entre los varones. Como mecanismo, se ha postulado que la hipoxemia intermitente, con aumento de la resistencia de la vía aérea superior o sin ella, aumenta la actividad simpática, la que a su vez aumenta el gasto cardíaco, la resistencia periférica y la retención de líquidos. También se ha asociado con el aumento de los radicales de oxígeno libres y la consiguiente reducción de la biodisponibildad de ácido nítrico.

Aldosteronismo primario

Estudios recientes indican que es una causa de hipertensión más común de lo que se pensaba (13% vs. el porcetaje anterior del 6,1%). En estos pacientes, raramente el potasio está elevado, indicando que la hipokalemia es una manifestación tardía del trastorno, precedida por hipertensión.

Un estudio inglés comprobó que el aldosteronismo primario es común (20%) en los pacientes con HR, tanto de origen afroamericano como de raza blanca. En un estudio realizados en Seattle, Washington, y otro en Oslo, Noruega, el 17% y el 23% de los hipertensos tenía hipertensión resistente, respectivamente. Como en la población hipertensa general, tampoco en la HR se ha identificado el estímulo del exceso de aldosterona. Algunos invocan al sistema renina-angiotensina-aldosterona y otros a la liberación de secretagogos que estimulan la liberación de aldosterona, independientemente de la angiotensina-II. Aunque la relación causa efecto no ha sido confirmada, estos estudios indican que la mayor prevalencia de aldosteronismo primario puede estar relacionada con la creciente incidencia de obesidad.

Feocromocitoma

El feocromocitoma representa una fracción pequeña (0,1 a 0,6% de los hipertensos de una población general ambulatoria) pero importante de causas secundarias de HR. Pero se desconoce la prevalencia exacta como causa de HR. Tanto la hipertensión sostenida como la variabilidad de la presión arterial están relacionadas con el nivel de secreción de noradrenalina. A pesar de haber mejorado las técnicas diagnósticas, todavía transcurre un período promedio de 3 años entre los síntomas iniciales y el diagnóstico final. Dicho diagnóstico debe sospecharse ante un paciente hipertenso con cefaleas, palpitaciones y sudoración que se presentan de manera episódica, con una especificidad diagnóstico del 90%. La mejor prueba diagnóstica es la determinación de metanefrinas libres en el plasma (normetanefrina y metanefrina), con un sensiblidad del 99% y una especificidad del 89%.

Síndrome de Cushing

Aunque el mecanismo principal de este síndrome es la hiperestimulación de los receptores de mineralocorticoides no selectivos al cortisol, también intervienen la apnea del sueño y el síndrome de resistencia a la insulina. Dada la hiperreactividad de los receptores al cortisol, los antihipertensivos de uso habitual en la hipertensión primaria (bloqueantes del sistema renina-angiotensina, antagonistas de los canales de calcio, bloqueantes adrenérgicos, diuréticos) pueden perder efectividad. La extirpación quirúrgica de los tumores secretores de ACTH o cortisol disminuye efectivamente la presión arterial. El fármaco antihipertensivo más efectivo en el síndrome de Cushing es un antagonista de los receptores de mineralocorticoides, como la espironolactona o la eplerenona.