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Estrategias | 28 MAY 08
Educación y auto control de pacientes diabéticos
Beneficios adicionales sobre las conductas del paciente.
Autor: Dres. M J Davies, S Heller, T C Skinner, M J Campbell, M E Carey, S Cradock, H M Dallosso, H Daly, Y Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. BMJ 2008;336;491-495; originally published online 14 Feb 2008;

Aunque la educación diabetológica es una recomendación habitual, en la actualidad no hay evidencias que avalen el concepto que la educación estructurada sume beneficios a los diabéticos tipo 2 a partir del momento del diagnóstico. A pesar del impacto positivo inicial de la medicación oral, a los pacientes se les hace muy difícil implementar cambios y sostener el tratamiento y el estilo de vida aconsejados por los profesionales de la salud. En parte, los autores lo atribuyen al enfoque tradicional del manejo de la enfermedad, en el cual los pacientes son receptores pasivos del cuidado de su salud. La adquisición de herramientas para el autocontrol puede ser muy importante para el control óptimo del metabolismo, los factores de riesgo y la calidad de vida.

El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en Reino Unido halló poca evidencia sobre la eficacia de cualquier tipo de educación en las personas con diabetes tipo 2, un concepto también reforzado por estudios recientes.

Objetivo

Evaluar la eficacia de un programa de educación grupal estructurado sobre mediciones biomédicas, psicosociales y del estilo de vida, en pacientes con diabetes 2 recientemente diagnosticada.

Métodos

El Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed (DESMOND) es un programa de educación estructurada diseñado para evaluar la eficacia de la educación diabetológica en pacientes de atención primaria, a partir del diagnóstico de la enfermedad. Es un estudio controlado y aleatorizado que incorporó pacientes de 207 centros de medicina general en centros de atención primaria del Reino Unido.

Participaron 824 adultos (55% varones, edad promedio 59,5 años) a los que se incluyó en un programa de educación grupal estructurado de 6 horas de duración, dictado por dos profesionales de la salud entrenados en educación para la comunidad, los que se compararon con los pacientes que recibieron los cuidados habituales.

Las principales determinaciones fueron los niveles de hemoglobina A1c, la presión arterial, el peso, la lipidemia, el consumo de cigarrillos, la actividad física, la calidad de vida, las creencias sobre la enfermedad, la depresión y el impacto emocional de la diabetes. Estas mediciones tuvieron lugar al inicio del estudio y a los 12 meses del seguimiento.

Resultados

A los 12 meses del seguimiento, los niveles de hemoglobina A1c disminuyeron 1,49% en el grupo que recibió la intervención comparados con 1,21% en el grupo control. Luego de hacer el ajuste de acuerdo a los valores basales y del grupo, la diferencia no fue significativa: 0,05%. El grupo que siguió el programa educativo mostró más pérdida de peso: -2,89 kg, comparado con 1,86 kg, a los 12 meses. También a los 12 meses, las probabilidades de los no fumadores fueron 3,56 más elevadas en el grupo intervenido; los puntajes sobre las creencias acerca de su enfermedad tuvieron cambios positivos significativamente superiores, indicando un mayor conocimiento de su enfermedad.

Otras modificaciones a los 12 meses en el grupo bajo intervención fueron: menor depresión (diferencia promedio -50). Se halló una asociación positiva entre las modificaciones experimentadas sobre la percepción de la responsabilidad personal y la pérdida de peso. 

El programa de educación grupal estructurado está basado en una serie de teorías psicológicas del aprendizaje: la teoría del sentido común de Leventhal; la teoría del proceso dual y, la teoría del aprendizaje social. La filosofía del programa estuvo basada en el protagonismo del paciente, como se demostró en trabajos publicados. La intervención fue ideada como un programa de educación grupal, con un plan de estudios escrito conveniente para una amplia variedad de participantes, que también pudiese llegar a la comunidad y ser integrado al cuidado rutinario. Los profesionales de la salud recibieron un entrenamiento formal para la aplicación del programa y fueron avalados por un componente de garantía de calidad interna y externa, para asegurar la uniformidad de la aplicación del programa. Las 6 horas de duración del mismo se distribuyeron en 1 o 2 medios días equivalentes y para su dictado los educadores recurrieron a un abordaje no didáctico. La mayor parte de los temas estaba dedicada al estilo de vida, en cuanto a la elección de los alimentos, la actividad física y los factores de riesgo cardiovascular. Los asistentes fueron optimistas en considerar la medicación como una opción para su estrategia de autocontrol. El programa estimula a los participantes a considerar los factores de riesgo personales propios y analizarlos para tener como objetivo los cambios necesarios. El programa fue el primer paso en la atención dinámica de la diabetes, integrando la educación con el manejo clínico.

El estudio tuvo tres funciones importantes: la evaluación de la intervención misma y su posibilidad de generalización; la evaluación de su efectividad a partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y la observación del momento en el cual el beneficio de la educación comienza a disminuir.

Comentarios

Un programa de educación estructurado dirigido a lograr modificaciones de la conducta puede ayudar a los diabéticos de tipo 2 recientemente diagnosticados a hacer cambios sostenibles durante los 12 meses siguientes al diagnóstico.

Aunque se comprobó una mejoría importante en los niveles de la hemoglobina A1c, el perfil lipídico, el peso corporal y la presión arterial, tanto en el grupo que recibió la intervención como el grupo control (atención habitual), luego de hacer los ajustes de los valores grupales y basales las diferencias halladas no fueron estadísticamente significativas entre ambos grupos, aparte de una mayor reducción de la trigliceridemia en el grupo intervenido a los 8 meses del seguimiento, y del peso corporal a los 4 y 12 meses. La diferencia pequeña pero estadísticamente significativa de la pérdida de peso (1,1 kg) entre los grupos se mantuvo durante los 12 meses. Una reducción significativamente mayor se evidenció en el número de personas en el grupo estudiado que cesaron de fumar. La actividad física, según el relato del individuo, fue mayor en el grupo intervenido a los 4 meses, diferencia que no constató a los 8 y 12 meses. A los 12 meses, la mejoría del puntaje de riesgo fue mayor en relación con respecto a la cardiopatía coronaria, comparada con la del estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido, siendo mayor la cantidad de participantes que tenían un puntaje de riesgo menor al 15% a los 10 años. Los puntajes de depresión disminuyeron significativamente a los 12 meses en el grupo intervenido pero no se halló diferencia en cuanto al distrés emocional específico de la diabetes. Estos resultados tranquilizan dado que indican que a pesar de que el grupo de intervención relata haber aumentado la responsabilidad personal sobre su diabetes, tener mayor conciencia de su enfermedad y que esto duraría para la vida, ellos experimentaron menos depresión, sin diferencias en la angustia emocional.

La importancia de este estudio para la práctica clínica radica en su posibilidad de generalizar los resultados, dicen los autores. En Reino Unido y Gales, los estudios realizados han aportado evidencia de que la educación estructurada puede agregar beneficios a los que se consiguen con el tratamiento médico. Los beneficios adicionales demostrados luego del programa estructurado se pusieron de manifiesto en la pérdida de peso, el tabaquismo y los niveles de actividad física, y hubo cambios en las creencias sobre la enfermedad que tuvieron relación con los cambios en la conducta. La depresión en las personas con diabetes se asoció con un mal control glucémico y mayor mortalidad. Sin embargo, dicen los autores, “nuestra intervención también consiguió una disminución de los puntajes de depresión.”

En resumen, el programa de educación grupal estructurada focaliza la atención del paciente en el cuidado de su diabetes. En un momento en que los resultados del tratamiento se basan en tratamientos médicos destinados a alcanzar el control glucémico, no es sorprendente que los niveles de hemoglobina A1c  no sean significativamente diferentes entre ambos grupos. Sin embargo, por su naturaleza, los tratamientos farmacológicos no permiten evaluar a largo plazo las creencias de los pacientes sobre su enfermedad ni sus actitudes con respecto a la diabetes, las cuales influyen en su conducta, el cambio del estilo de vida y la continuidad de la motivación. “Nuestro estudio ha aportado evidencia acerca de que la educación estructurada de los diabéticos tipo 2 recientemente diagnosticados, destinada a cambiar conductas, puede ayudar a los pacientes a realizar cambios efectivos en el estilo de vida sustentables durante 12 meses, a partir del diagnóstico.”

Los servicios nacionales para la atención diabetológica promueven la educación estructurada para todos los diabéticos. Sin embargo, hasta el momento no se había hecho una evaluación científica ni programas que contemplen en forma demostrable todos los criterios de calidad.

Conclusiones

Los autores afirman que el programa de educación grupal estructurado para pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico se asoció con beneficios sobre el conocimiento de la enfermedad, la pérdida de peso, la actividad física, la cesación de fumar y la depresión pero sin mejorar los niveles de la hemoglobina glicosilada. La mayoría de los cambios se mantuvieron a lo largo de 12 meses sin haber repetido la intervención.

Referencias Bibliográficas en formato pdf

Comentarios

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Sra. Maria Cristina Demichelis   Hace más de un año
el problema principal de la dbt por lo que veo en mi practica cotidiana es que si no se cambia el estilo de vida no hay insulina,ni educación,ni medicamentos que puedan con ella.Pero decir cambio del estilo de vida es decir revolución ,en un mundo donde cada vez mas avanza la comida chatarra,los estilos donde el consumo de drogas llamese alcohol,tabaco,u otras sustancias es un problema general en casi todas las sociedades,la tendencia a la pasividad física,y la propaganda desaforada de alimentos pocos saludables,eso unido a la falta de políticas públicas donde se instale en la sociedad modelos de vida saludable,es comun ver a las jóvenes madres con bebés y mamaderas llenas de coca cola,o el consumo desaforado de golosinas como gratificación de los mas pequeños eso unido a que ls nuevas generaciones de madres no tiene incorporado a su estilo de vida el cocinar comidas sanas,el uso de la frutas y las verduras,y porel problema de seguridad muchas horas de tv y poco de actividad física,la falta de acceso económico también es un problema grave,no mas ver los componentes de los bolsones,aceites,harinas y azucar
Sra. Janina Argueta   Hace más de un año
Es un poco frustrante el tema de la educación, ya que a mi manera de ver, es una tarea diaria en la que muchas veces no se tiene la constancia necesaria, tanto del paciente como de los eduacadores, por diferentes circunstancias. Pienso que trabajar en programas a largo plazo donde el paciente se sienta motivado a participar es una buena medida. He podido observar que muchos de los pacientes en Guatemala, reciben la información a medias y a su conveniencia, lo cual hace que se dejen llevar por lo que les dice algún amigo, que tiene un primo, que su tía tomó o hizo algo y esto le curó la Diabetes. Más creo que la educación debe ser no sólo al paciente sino que tambien a la familia, amigos y la población en general, para eliminar los paradigmas.
Dra. Claudia Rodari   Hace más de un año
Escribi un mensaje pero no lo veo, que pena...
COmentaba que lamento que casi todos los articulos son sobre DBT 2 y mucho menos sobre DBT 1.
La educacion diabetologica enjovenes o niños con DBT1 creo que son tan importantes como en la 2; tienen TODA la vida por delante y de su educacion depende su futuro y su calidad de vida en la adultez y laposibilidad de llegar sanos, o lo mejor posible a la vejez. Tengo un hijo de 18 años con la enfermedad hace dos años, y me resultaria mas que gustoso ver articulos sobre el tema. Es indispensable. No se porque casi nunca aparecen. Saludos.
Dr. Enrique Giorgio   Hace más de un año
porque no se enseña a cuidarse segun el indice glucemico de los alimentos y si la persona maneja estos daros que habitualmente no son dados se podria conseguir ,creo muchos exitos
Dr. Mauricio Ernesto Garcia Gross   Hace más de un año
hola soy medico recien graduado mi tesis tiene como tema el impacto que la educacion tiene en pacientes con DM tipo 2, evaluamos un grupo de 40 pacientes que dividimos en 2(20 y 20) un grupo recibio educacion diabetologica por un periodo de 6 semanas y el otro estuvo ausente en el taller educativo al final tuvimos resultados alentadores ya que el grupo que educamos tuvieron una notable mejoria en sus glicemias en ayunas y en los niveles de conocimiento sobre su enfermedad en detrimento del otro grupo, por lo que pudimos comprobar que en nuestro pais hace falta un programa especifico para este tipo de pacientes ya que es una enfermedad en auge y no se le esta dando la importancia que merece
Dra. Luz aida Cruz Ramirez Enfermera   Hace más de un año
Durante mi experiencia profesional he tenido la oportunidad de observar la motivación y compromiso del paciente y la familia con esta alteración metabolica, cuando participan de un programa estructurado de educación y seguimiento igualmente puede observar los efectos negativos en los suarios y la comunidad por no continuar contando con este tipo de oportunidad para el desarrollo de su autocuidado, como enfermera considero que la educación grupal y estructurada de la comunidad diabética es una modalidad que se debe fortalecer.
Sr. Ignacio Costa   Hace más de un año
Hola todos, soy Ignacio Costa (Lic. en Ed. Físca)
Buen dato para agregar este trabajo a la justificación de lo que hacemos en el Hospital Interzonal de Mar del Plata.
Damos un "Curso de Educación Diabetológica" abierto a todo publico y obviamente gratuito, es más.. la mayoría lamentablemente no cobramos por esto.
En este proyecto (que funciona desde hace 7 años ininterrumpidos) trabajamos un grupo formado por Medicos (endocrinólogo, oftalmologo, clínico, diabetólogo), una Licenciada en Nutrición, una Psicóloga, una Odontóloga, y quien les escribe...
Sería muy importante que exista mayor apoyo público o privado para la prevención.
Saludos cordiales
Ignacio
Sra. María Angélica Flores Díaz   Hace más de un año
Que bueno que se enseñe al enfermo como es su enfermedad y que le puese pasar si no cumple sus objetivos. Es una manera de que el enfermo tambien se haga responsable de su enfermedad y no espere que los demas le solucionen su problema, cada día se esta haciendo más participe al enfermo en su responsabilidad del tratamiento y creo que eso hara obtener mejores resultados ya que hay muchas más perpectivas que evaluar
Dra. Patricia de Valle   Hace más de un año
Patricia de Valle, El Salvador.
Que bueno es que haya interes en traer a cuenta los aspectos educativos, algo que cada vez el medico por distintos motivos va dejando de lado, quizá las politicas de salud de los gobiernos tienen mucho que ver, en el hospital donde trabajo tenemos un club de diabeticos precisamente para estos fines sin embargo , la plaza del educador en diabetes se perdió "por no ser necesaria" segun las politicas de gobierno, a los medicos internistas nos miden por metas, 4 pacientes por hora, por lo que el tiempo para educar no se tiene.
En diabetes el paciente debe ser co-responsable con su medico para llevar un adecuado control glucemico, pero esto parece tan lejos si nos mantenemos solo como recetadores .
La falta de los medicamentos agrava esta situacion o como menciona el colega anterior esos medicamentos " baratos" cuya efectividad muchas veces es cuestionable. Felicitaciones por traernos este interesante estudio.
Dr. Luis Fernando Bolaños Sánchez   Hace más de un año
Luis Fernando Bolaños Sánchez. Guatemala, C.A. El artículo describe las dificultades que hay con los pacientes diabéticos. Tengo la oportunidad de atender pacientes de este desajuste metabólico e hice una encuesta entre ellos. Los hallazgos fueron que casi la totalidad de los mismos: 1) ignora en que consiste su estado de salud 2) desconoce los medicamentos que toma 3) no tiene idea del control que se necesita para cumplir sus horarios de tratamiento 4) Son víctimas de hechiceros, curanderos, charlatanes, "naturistas", empleados de las farmacias (dependientes de mostrador) etc, en quienes tiene cifradas sus esperanzas de alivio 5) No tienen ni idea en que consiste el enfoque multidisciplinario 6) Otro factor de su triste control son los productos de pésima calidad que invadió mi país, disfrazado de medicina accesible por lo barato y abundante en donde la calidad es nula y su eficacia por igual. Hay una luz al fondo del túnel y es el hecho que los pacientes que ha asistido a un grupo de diabèticos que se reúnen ocacionalmente y se les da charlas educativas, informativas, interactivas en donde pueden participar como oyentes o como comentaristas del tema y manera de Alcohólicos Anónimos, narran sus experiencias, este grupo de pacientes cada vez están mejor y se han vuelto "asesores" de los que se inician. En estas actividades han participado: Estudiantes de Nutricionistas, médicos, casas farmacéuticas, casas que producen alimentos especiales para Diabetes, enfermeras; la información ahí dado se refiere a signos y síntomas de la diabetes, fisiología explicada en palabras sencillas, tratamiento médico, nutricional, actividad física, apoyo social y familiar al paciente, educación a los que rodean al paciente en su entorno. Falta implementar la clínica exclusiva para la atención integral de estos pacientes para así "blindarlos" de todos los prejuicios antes mencionados y fortalecerlos, con esto se logrará contener el alud en que está convirtiendo la Diabetes Mellitus en mi país. Felicitaciones.

Lic. Nancy Beatriz Olmos de Fernandez   Hace más de un año
como enfermera he trabajado con un grupo de diabeticos en un taller que se llama " Luchar para vivir" y tube la misma experiencia lo que mas mejoro fue el conocimiento de la enfermedad, la prevención de factores modificables como la obesidad, el tabaquismo y sobre todo la aceptación y el compromiso con el tratamiento este taller ya lleva 7 años de vida, es como un grupo de autoayuda donde se comparten los logros y los fracasos en comunidad.
Sr. Romeo Alfonso Valdés Willars   Hace más de un año
Muy interesante su nota sobre Educación y Autocontrol de pacientes diabéticos.

Sin embargo falta mucho para que sea aplicable en la por la población diabética para el problema de la DMT2.

Se ha intentado se utilice una forma práctica para que el diabético utilice un aprendizaje de cómo manejar su problema, por medios adecuados y sencillos de prácticar.

Mientras la población diabética se encuentre yatrogenizada no creo se avance gran cosa.

La DMT2 es fácil de "controlar y de remitir", sólo hay que saber cómo.

Romeo
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