Educación y auto control de pacientes diabéticos

Aunque la educación diabetológica es una recomendación habitual, en la actualidad no hay evidencias que avalen el concepto que la educación estructurada sume beneficios a los diabéticos tipo 2 a partir del momento del diagnóstico. A pesar del impacto positivo inicial de la medicación oral, a los pacientes se les hace muy difícil implementar cambios y sostener el tratamiento y el estilo de vida aconsejados por los profesionales de la salud. En parte, los autores lo atribuyen al enfoque tradicional del manejo de la enfermedad, en el cual los pacientes son receptores pasivos del cuidado de su salud. La adquisición de herramientas para el autocontrol puede ser muy importante para el control óptimo del metabolismo, los factores de riesgo y la calidad de vida.

El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en Reino Unido halló poca evidencia sobre la eficacia de cualquier tipo de educación en las personas con diabetes tipo 2, un concepto también reforzado por estudios recientes.

Objetivo

Evaluar la eficacia de un programa de educación grupal estructurado sobre mediciones biomédicas, psicosociales y del estilo de vida, en pacientes con diabetes 2 recientemente diagnosticada.

Métodos

El Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed (DESMOND) es un programa de educación estructurada diseñado para evaluar la eficacia de la educación diabetológica en pacientes de atención primaria, a partir del diagnóstico de la enfermedad. Es un estudio controlado y aleatorizado que incorporó pacientes de 207 centros de medicina general en centros de atención primaria del Reino Unido.

Participaron 824 adultos (55% varones, edad promedio 59,5 años) a los que se incluyó en un programa de educación grupal estructurado de 6 horas de duración, dictado por dos profesionales de la salud entrenados en educación para la comunidad, los que se compararon con los pacientes que recibieron los cuidados habituales.

Las principales determinaciones fueron los niveles de hemoglobina A1c, la presión arterial, el peso, la lipidemia, el consumo de cigarrillos, la actividad física, la calidad de vida, las creencias sobre la enfermedad, la depresión y el impacto emocional de la diabetes. Estas mediciones tuvieron lugar al inicio del estudio y a los 12 meses del seguimiento.

Resultados

A los 12 meses del seguimiento, los niveles de hemoglobina A1c disminuyeron 1,49% en el grupo que recibió la intervención comparados con 1,21% en el grupo control. Luego de hacer el ajuste de acuerdo a los valores basales y del grupo, la diferencia no fue significativa: 0,05%. El grupo que siguió el programa educativo mostró más pérdida de peso: -2,89 kg, comparado con 1,86 kg, a los 12 meses. También a los 12 meses, las probabilidades de los no fumadores fueron 3,56 más elevadas en el grupo intervenido; los puntajes sobre las creencias acerca de su enfermedad tuvieron cambios positivos significativamente superiores, indicando un mayor conocimiento de su enfermedad.

Otras modificaciones a los 12 meses en el grupo bajo intervención fueron: menor depresión (diferencia promedio -50). Se halló una asociación positiva entre las modificaciones experimentadas sobre la percepción de la responsabilidad personal y la pérdida de peso. 

El programa de educación grupal estructurado está basado en una serie de teorías psicológicas del aprendizaje: la teoría del sentido común de Leventhal; la teoría del proceso dual y, la teoría del aprendizaje social. La filosofía del programa estuvo basada en el protagonismo del paciente, como se demostró en trabajos publicados. La intervención fue ideada como un programa de educación grupal, con un plan de estudios escrito conveniente para una amplia variedad de participantes, que también pudiese llegar a la comunidad y ser integrado al cuidado rutinario. Los profesionales de la salud recibieron un entrenamiento formal para la aplicación del programa y fueron avalados por un componente de garantía de calidad interna y externa, para asegurar la uniformidad de la aplicación del programa. Las 6 horas de duración del mismo se distribuyeron en 1 o 2 medios días equivalentes y para su dictado los educadores recurrieron a un abordaje no didáctico. La mayor parte de los temas estaba dedicada al estilo de vida, en cuanto a la elección de los alimentos, la actividad física y los factores de riesgo cardiovascular. Los asistentes fueron optimistas en considerar la medicación como una opción para su estrategia de autocontrol. El programa estimula a los participantes a considerar los factores de riesgo personales propios y analizarlos para tener como objetivo los cambios necesarios. El programa fue el primer paso en la atención dinámica de la diabetes, integrando la educación con el manejo clínico.

El estudio tuvo tres funciones importantes: la evaluación de la intervención misma y su posibilidad de generalización; la evaluación de su efectividad a partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y la observación del momento en el cual el beneficio de la educación comienza a disminuir.

Comentarios

Un programa de educación estructurado dirigido a lograr modificaciones de la conducta puede ayudar a los diabéticos de tipo 2 recientemente diagnosticados a hacer cambios sostenibles durante los 12 meses siguientes al diagnóstico.

Aunque se comprobó una mejoría importante en los niveles de la hemoglobina A1c, el perfil lipídico, el peso corporal y la presión arterial, tanto en el grupo que recibió la intervención como el grupo control (atención habitual), luego de hacer los ajustes de los valores grupales y basales las diferencias halladas no fueron estadísticamente significativas entre ambos grupos, aparte de una mayor reducción de la trigliceridemia en el grupo intervenido a los 8 meses del seguimiento, y del peso corporal a los 4 y 12 meses. La diferencia pequeña pero estadísticamente significativa de la pérdida de peso (1,1 kg) entre los grupos se mantuvo durante los 12 meses. Una reducción significativamente mayor se evidenció en el número de personas en el grupo estudiado que cesaron de fumar. La actividad física, según el relato del individuo, fue mayor en el grupo intervenido a los 4 meses, diferencia que no constató a los 8 y 12 meses. A los 12 meses, la mejoría del puntaje de riesgo fue mayor en relación con respecto a la cardiopatía coronaria, comparada con la del estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido, siendo mayor la cantidad de participantes que tenían un puntaje de riesgo menor al 15% a los 10 años. Los puntajes de depresión disminuyeron significativamente a los 12 meses en el grupo intervenido pero no se halló diferencia en cuanto al distrés emocional específico de la diabetes. Estos resultados tranquilizan dado que indican que a pesar de que el grupo de intervención relata haber aumentado la responsabilidad personal sobre su diabetes, tener mayor conciencia de su enfermedad y que esto duraría para la vida, ellos experimentaron menos depresión, sin diferencias en la angustia emocional.

La importancia de este estudio para la práctica clínica radica en su posibilidad de generalizar los resultados, dicen los autores. En Reino Unido y Gales, los estudios realizados han aportado evidencia de que la educación estructurada puede agregar beneficios a los que se consiguen con el tratamiento médico. Los beneficios adicionales demostrados luego del programa estructurado se pusieron de manifiesto en la pérdida de peso, el tabaquismo y los niveles de actividad física, y hubo cambios en las creencias sobre la enfermedad que tuvieron relación con los cambios en la conducta. La depresión en las personas con diabetes se asoció con un mal control glucémico y mayor mortalidad. Sin embargo, dicen los autores, “nuestra intervención también consiguió una disminución de los puntajes de depresión.”

En resumen, el programa de educación grupal estructurada focaliza la atención del paciente en el cuidado de su diabetes. En un momento en que los resultados del tratamiento se basan en tratamientos médicos destinados a alcanzar el control glucémico, no es sorprendente que los niveles de hemoglobina A1c  no sean significativamente diferentes entre ambos grupos. Sin embargo, por su naturaleza, los tratamientos farmacológicos no permiten evaluar a largo plazo las creencias de los pacientes sobre su enfermedad ni sus actitudes con respecto a la diabetes, las cuales influyen en su conducta, el cambio del estilo de vida y la continuidad de la motivación. “Nuestro estudio ha aportado evidencia acerca de que la educación estructurada de los diabéticos tipo 2 recientemente diagnosticados, destinada a cambiar conductas, puede ayudar a los pacientes a realizar cambios efectivos en el estilo de vida sustentables durante 12 meses, a partir del diagnóstico.”

Los servicios nacionales para la atención diabetológica promueven la educación estructurada para todos los diabéticos. Sin embargo, hasta el momento no se había hecho una evaluación científica ni programas que contemplen en forma demostrable todos los criterios de calidad.

Conclusiones

Los autores afirman que el programa de educación grupal estructurado para pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico se asoció con beneficios sobre el conocimiento de la enfermedad, la pérdida de peso, la actividad física, la cesación de fumar y la depresión pero sin mejorar los niveles de la hemoglobina glicosilada. La mayoría de los cambios se mantuvieron a lo largo de 12 meses sin haber repetido la intervención.

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