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Clínica y tratamiento | 23 ABR 08
Actualización en Herpes Zoster
Las complicaciones se observan con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y en inmunocomprometidos
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Autor: Lourdes Alonzo Romero Pareyón, dermatóloga, jefa del Servicio de Dermatosis Revista Dolor Clinica y TerapiaVol. V / Núm. 5 /2007
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias Bibliograficas | Versión PDF
Desarrollo

En la fase prodrómica el paciente puede sentir dolor y parestesias a nivel del dermatoma afectado, que varían entre un escozor superficial hasta un dolor profundo o intenso que puede ser constante o intermitente. En ocasiones, puede presentarse cefalea y fiebre hasta en 5% de los casos. Por lo general, estas manifestaciones preceden al desarrollo de las vesículas entre uno y cinco días y ocasionalmente una semana o más antes de que las lesiones cutáneas se hagan aparentes.

El dolor que acompaña a la erupción se presenta en 60-90% de los individuos inmunocompetentes; la severidad varía en cada paciente y puede ser localizado o difuso si se incluyen varios trayectos nerviosos. En términos generales, podemos decir que la intensidad del dolor está en relación directamente proporcional a la edad y que en los niños es muy leve o ausente.

El periodo de estado se caracteriza por pápulas que evolucionan a vesículas en 12 a 24 horas y se disponen en racimos sobre una base eritematosa, siguiendo la distribución de un dermatoma. La aparición de nuevas vesículas suele tener lugar durante tres a cinco días, aunque en pacientes de edad avanzada y en inmunodeprimidos la formación de vesículas se puede prolongar durante siete o más días. Estas vesículas evolucionan hasta formar pústulas al tercer día –por el acúmulo de células inflamatorias en el líquido vesicular– y posteriormente costras en siete a diez días; todo el cuadro tiene una duración que varía de tres a cuatro semanas en promedio.

Una vez resueltas las lesiones cutáneas, quedan únicamente hipocromía o hipercromia regional y, en ocasiones, cicatrices deformantes o atrofia cutánea. Cuando las lesiones reciben un manejo inadecuado, pueden infectarse secundariamente con bacterias piógenas. Al cuadro anterior se agregan impétigo o celulitis.

La topografía suele ser unilateral y sigue un trayecto nervioso. Comúnmente las raíces más afectadas son la torácica (53%), cervicofacial con afección de C2, C3 y C4 (20%), la rama del trigémino incluyendo la oftálmica (15%) y la región lumbosacra (11%). En las personas inmunocomprometidas se pueden observar formas diseminadas de herpes zoster que afectan varios dermatomas distantes, en tanto que esta variedad se presenta en menos de 2% en los pacientes inmunocompetentes.

Se ha descrito que de 17 a 35% de los pacientes desarrollan vesículas en lugares distantes al dermatoma afectado, debido probablemente a la diseminación hematógena del virus; en algunos individuos las lesiones son tan numerosas que les confiere un aspecto varioliforme.

Si la persona presenta compromiso inmunitario, la enfermedad se comporta en forma atípica, con lesiones cutáneas exuberantes, de rápida progresión, necróticas y con periodos prolongados de formación de nuevas lesiones, aun cuando pueden estar ausentes las manifestaciones generales. Esto último en aquellos pacientes en quienes se inicia el proceso de inmunosupresión. Cuando la supresión inmunológica está establecida de manera evidente, como sucede en el enfermo de SIDA, las recidivas son frecuentes, en periodos cortos de tiempo y pueden verse afectadas diversas vísceras, como pulmones, hígado, sistema nervioso central y médula ósea.

Complicaciones y secuelas

Las complicaciones se observan con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y en inmunocomprometidos; la más importante por su gran frecuencia es la neuralgia posherpética, que afecta de 50 a 80% de los individuos mayores de 60 años y se ve rara vez en personas menores de 40.

La neuralgia posherpética se define como el dolor que persiste durante más de dos meses después de la desaparición de todas las lesiones cutáneas; se ha descrito como una sensación de dolor quemante e hiperestesia que puede ser tan severa que cualquier contacto con la piel es poco tolerado. Tiende a remitir entre el primero y el sexto mes, aunque la duración varía significativamente en el grupo de los adultos mayores. Se sabe que entre 36 y 47% de estos pacientes aún presenta dolor 12 meses después del periodo agudo. Otras sensaciones anormales que pueden persistir son: prurito, parestesias, disestesias o anestesia, las cuales pueden durar meses e incluso años. Los síntomas derivan de un proceso neurodestructivo causado por la invasión viral y una respuesta inflamatoria local con ganglionitis y radiculoneuritis activa.

Otras complicaciones neurológicas menos frecuentes, pero no menos importantes son las parálisis motoras, mielitis, encefalitis y meningitis; puede presentarse debilidad muscular y paresias, que son secundarias a la extensión directa del proceso inflamatorio. Los síntomas inician dentro de las primeras dos o tres semanas después del inicio del cuadro agudo y persisten durante varias semanas.

Los síndromes neurológicos en asociación con la parálisis de los nervios craneales y periféricos incluyen a la parálisis de Bell, cuando hay compromiso del nervio facial; el síndrome de Ramsay- Hunt, que se caracteriza por herpes zoster en el área sensitiva del nervio facial (zona de la concha auricular, trago, conducto auditivo externo e incluso al tímpano); parálisis facial y compromiso del octavo par craneal en sus dos ramas, por lo que el paciente cursa con vértigo y trastornos de la audición, dejándolo a su evolución natural. Es una enfermedad que deja secuelas importantes, fundamentalmente a nivel del nervio facial y de la audición.

En el zoster oftálmico las complicaciones ocurren en 50 a 90% de los pacientes y de 10 a 15% de ellos experimentará secuelas funcionales o anatómicas, que pueden ser crónicas y causar pérdida visual, con gran impacto en la calidad de vida del paciente. Se han descrito otras complicaciones serias como arritmias cardiacas, disfagia, retención urinaria, constipación –en el caso de herpes zoster lumbosacro– y parálisis del diafragma, que tiene lugar cuando la inervación del órgano implicado  se ve comprometida. Las causas de muerte se relacionan con las complicaciones viscerales del herpes zoster como neumonía, hepatitis, encefalomielitis y coagulación intravascular diseminada.

Diagnóstico

Cuando el cuadro clínico es típico, el diagnóstico es sencillo, sin embargo, en algunos casos se requiere la valoración de otros especialistas, como es el caso del zoster oftálmico, donde la extensión de las lesiones cutáneas no siempre correlaciona con el grado de afección ocular, por lo que es indispensable la participación del oftalmólogo para determinar el grado de daño a este nivel.

El diagnóstico en el paciente inmunocomprometido es un verdadero reto, ya que las manifestaciones clínicas son atípicas. En estos casos debemos auxiliarnos con exámenes de laboratorio, entre ellos el citodiagnóstico de Tzanck, en el que se observan las células multinucleadas con cuerpos de inclusión, que solamente se encuentran en vesículas herpéticas. El estudio histopatológico de piel muestra una imagen similar, y la cuantificación de IgG específica en sueros pareados corrobora un proceso de reactivación de la infección viral. También puede efectuarse reacción de polimerasa en cadena (PCR) y, eventualmente, cultivo viral en células humanas en los días tres a siete.

Tratamiento

Todos los individuos, sin importar la edad, el tiempo de evolución o la magnitud de las lesiones, deben recibir tratamiento sintomático dirigido a secar las lesiones cutáneas y proporcionar bienestar al paciente al disminuir las molestias y el dolor. Este tipo de tratamiento puede dividirse en tópico y sistémico:

Tratamiento tópico: incluye productos secantes, como los fomentos a base de subacetato de aluminio, agua de végeto (subacetato de plomo diluido a partes iguales con agua destilada) o sulfato de zinc, que favorecen la involución de las lesiones y evitan la infección secundaria. Deben evitarse las pomadas secantes adherentes, como la pasta de Lassar, ya que al aplicar esta clase de productos se rompen las vesículas y ampollas, con lo que se provoca ardor y mayor riesgo de impétigo secundario.

Cuando ya se ha agregado una infección bacteriana es necesario el uso de antisépticos y/o antibióticos tópicos del tipo del fusidato de sodio o la mupirocina.

En el herpes zoster oftálmico se requiere constantemente la aplicación de lágrimas artificiales durante el día y lubricante por la noche, ya que los pacientes cursan con anestesia corneal, la cual puede desencadenar desepitelización secundaria, queratitis y úlcera neurotrófica. En este caso es imperativo el cuidado adecuado de la película lagrimal. El paciente con zoster oftálmico siempre debe ser manejado en conjunto con el oftalmólogo.

Tratamiento sintomático sistémico: tiene como objetivo aliviar los síntomas generales, así como disminuir el dolor y el malestar físico, psicológico y emocional. La respuesta del dolor agudo a los diversos tratamientos suele no ser del todo satisfactorio, por lo general los analgésicos sencillos son ineficaces; los analgésicos antiinflamatorios dan mejores resultados y, en ocasiones, es necesario administrar opiáceos.

En cuanto al tratamiento de la neuralgia posherpética, aún no se ha logrado un tratamiento eficaz en todos los casos a pesar de las numerosas opciones terapéuticas que se encuentran en el mercado. Se han utilizado los antidepresivos tricíclicos y anticomiciales como la gabapentina y la carbamazepina, entre otros, sin embargo, la mejor opción es que un especialista en dolor se haga cargo del tratamiento a fin de brindar un control adecuado y mejoría en la calidad de vida.

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Comentarios

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Dr. Eljatib Abdo   Hace 1 año
Dos preguntas:
1 Hay descripto HZ sobre el trayecto de nervios braquiales, con manifestaciones dérmicas en el pliegue del codo y cara anterointerna del brazo ??
2 Que acción puden tener las vitaminas B en el Tratamiento?
Dr. Jose Victor Berazain Berdecio   Hace más de un año
queria salir de una duda ....DR..Camacho gomez de Mexico alla no disponen en la actualidad de oxicodona ?? porque
atte
Dr.berazain
Sra. Marina Etchehun   Hace más de un año
Acaso nadie va a nombrar a la pregabalina ? solo uno lo hizo, creo que debería ser el medicamento de elección en el tratamiento de la neuralgia post-herpética sin recurrir a los corticoides ni los opiáceos. O es que nadie se anima a las nuevas drogas?
Dra. Nancy Andrea Rodriguez   Hace más de un año
bueno el articulo pero quiero aclarar que en casos de pacientes inmunodeprimidos donde las lesiones vesiculares parecen ampollas y las manifestaciones son atipicas. uno de los diagnósticos diferenciales de importancia es con el Pénfigo Vulgar en el cual el citodagnóstico de Tzanck tambien me muestra cél.multinucleadas y cuerpos de inclusión.
Dr. Luis Emilio Miranda   Hace más de un año
falta ampliar tratamiento, malo el articulo!!!!...
Dr. Julio César Fuentes Fuentes   Hace más de un año
Tengo 25 años de profesion médica; este como otros artículos al revisarlos uno tiene la espectativa de leer nuevos avances, dosis, nuevos medicamentos etc.
me parecen artículos para estudiantes de medicina o para conocimiento de todo lector.
Me parece indispensable quienes publican estos artículos ser más científicos, específicos y no sugerencia como: "referirlos a un especialista". de lo contrrio me parece una perdida de tiempo revisar esto.
Dr. EDUARDO ENRIQUE PINTO VILORIA   Hace más de un año
En realidad me parece que no tiene nada de nuevo en el avance del tratamiento del herpes.

Gracias.
Dr. Mario Fernando Arana Batres   Hace más de un año
Saludando a todos los lectores , apesar de los esfuerzos en el tema del Herpez Zoster, el articulo a demostrado que ha sido poco el avance en el tratamiento del mismo, seguimos utilizando los mismos tratamientos y los nuevos tratamientos el costo es poco accesible a la mayoria de la poblacion,( el ultimo tiene un costo en Guatemala arriba de $100.00 ) no obstante como profesionales debemos obtener mas informacion en el tratamiento y poner enfasis en el plan educacional que se le debe dar al paciente.
Dra. clarivel galvan garcia   Hace más de un año
me gusto mucho el articulo y creo que si esta actualizado y se observa con un nuevo enfoque saludos dra clarivel
Sra. Angela Maria Jimenez Salazar   Hace más de un año
me parece que el articulo esta bueno aunque si esta un poco incompleto la parte del tratamiento.
Dr. Gustavo Luis Sanchez   Hace más de un año
veo que se discute mucho el tratamiento muy discordantes ,bueno ya sabemos cuando eso pasa es que no hay un tratamiento eficaz para tal mal espero si lo hay que lo digan y no lo escondan como se suele hacer en bien de todos nuestros pacientes
Dr. Libio Javier Vera Velez   Hace más de un año
ME PARECE BUENO EL ARTICULO YA QUE ES UNA PATOLOGIA MUY COMUN; PERO DEBIO AMPLIAR SOBRE EL TRATAMIENTO EN EL USO DE ANTIVIRALES EN COMBINACION CON LA GABAPENTINA.
atte. Dr LIBIO VERA VELEZ
PEDIATRA-INMUNOLOGO
Dra. Norma Lizzeth Suazo Galeano   Hace más de un año
es un articulo viejo,y el manejo aunque actual es anticuado , creo que por el bienestar del paciente esta debe recibir mejor manejo un poco mas agresivo inclusive con los sintomas post herpeticos.
Sra. Ana Maria Demarco   Hace más de un año
En el artículo se describe el herpes en la zona oftalmica y toraxica, yo lo he tenido en miembro inferior izquierdo, de hecho es tan así como se describe, punzante el dolor, siguiendo la linea del nervio de mi pierna, y formando pustulas que se infectaron por bacterias de manera, que me ayudo muchisimo una buena higienecon Pervinox y el sulfato de zinc más otros componentessecantes en crema, para soportar el ardor y quemazon tremendos que se padece. Pero me administraron cefalexina, creo por lo que he leído que no fue lo mas acertado. Tambien me dijeron que no se repetia, y con espacios de 2 años yo lo volvi a padecer y en el mismo miembro inferior izquierdo. ¿será una rareza?. atte.
Dr. Raul Camacho Gomez   Hace más de un año
Hola, soy Raúl Camacho, Anestesiólogo y Algiólogo, de la Cd. de Pachuca, Estado de Hidalgo, México.
Sí me parece incompleta la terapeútica, tanto de la fase aguda, pero sobre todo de la Neuralgia postherpética (por cierto, ya no se considera necesario separar al dolor agudo del crónico, pues se toma como un continum y se llama en ambos casos "Dolor asociado al Herpes Zoster").El tratamiento antiviral, puede proteger en cuanto a la neuropatía, pero solamente en el inmunocomprometido y administrado en la primera semana tras la aparición de las vesículas. A largo plazo, de acuerdo a Medicina Basada en Evidencias, no es buena la eficacia de la carbamazepina, excepto en casos con predominio franco de dolor lancinante ("toque eléctrico"). Para dolor urente, la indicación es muy clara para los antidepresivos tricícilicos (Amitriptilina e imipramina). De los opiáceos, solo tramadol parace ser de mediana eficacia, así como de la oxicodona (aunque en México ya no disponemos de ésta). La gabapentina y la pregabalina, aun están en etapa de evaluación por ensayos clínicos. perocomo dice un comentario antes del mío, es mejor enviar a todo paciente en quien persista el dolor, a una Clínica del idem. Gracias y saludos a todos los que comentan el artículo.
Dr. Amadeo Gustavo Quiñones   Hace más de un año
muy bueno su articulo doctora pero el tratamiento antiviral con aciclovir por que no lo contempla?
Dr. Pablo Roque Lago   Hace más de un año
Antes de titular el artículo como "actualización", leer mas, sino comunicar un caso como Dermatólogo. Es un tema complicado y todos tenemos dudas sobre el dignóstico precoz para el inicio mas rápido y adecuado de su tratamiento. Esta actualización no agerga nada porque no es tal.
Dr. Wimper Gonzalo Guerrero Vargas   Hace más de un año
Bueno el tema es importante y amplio para tratarlo en una forma tan reducida, estoy de acuerdo con los otro colegas que deberia enfocarse la patologia mas ampliamente no toca muchos puntos de importancia por ejemplo la terapia en paralisis facial, cuidados evolcuion pronostico, calidad de vida en el paciente inmuno deprimio
Dr. Sergio Adalberto Conti   Hace más de un año
Hola soy medico de general lamadrid ,Pcia de Bs As al igual que otros colegas tengo entendido que el tratamiento con antivirales mejoraria la evolucion y sobre todo la neuralgia posherpetica y el articulo no los menciona ,
No se utilizan mas o no se mencionan en el articulo?
Saludos
Sergio Conti
Dr. Oscar Jesus Gallardo   Hace más de un año
Hola soy médico gral de la Provincia de Tucumán (Argentina) y con respecto al tratamiento del Herpes Zoster tenía entendido que no se debe administrar esteroides, si analgésicos no esteroideos, complejo B, y antivirales, éstos últimos hasta 72 hs de comenzado el cuadro. Con respecto a la Neuralgia post Herpética la droga de elección es la Carbamazepina y los derivados Triciclicos, con estas drogas los pacientes toleran muy bien el dolor, por lo menos en lo que respecta a mi experiencia profesional. Bueno espero q les sirva mi acotación. Muchas Gracias.
Lic. Ana Irene Vargas   Hace más de un año
agradezco la informacion
Dr. Hector Rodriguez Bilardo   Hace más de un año
mayor de 60 años con dolor post herpético:

*prednisona 4 mgs./día
*B1-6-12 mgs.
*cortisona infiltrada con xilocaína
*lanzoprazol 10 mgs. / día.
*ibuprofeno más clonazepán a dosis bajas y repetidas 4 veces en horario diurno.

es el trat. más efectivo, económico y no iatrogénico que conocemos.
hay que estar preparado para un dolor de 60 días, mínimo pero constante.
no olvidar que es un síntoma paraneoplásico, de baja frecuencia.

gracias.
Dr. David Jimenez Morales   Hace más de un año
Estimada Dra.soy de El Salvador DR.David Jimenez leo el articulo y me parece exelente,pero veo que no menciona los esteroides como parte del tratamiento en experiencia la mezcla de varios medicamentos eliminan en su mayoria la neuralgia y la evolucion de la enfermedad entre ellos :brivox,prednisona,vitaminas neuropaticas,gamapentina en infiltraciones intralesionales en la region con triansinolona diluido en xilocaina
att dr.david jimenez
Dra. Maria Prats   Hace más de un año
Estimados lectores: al final del presente artículo podrán acceder a través de Contenidos Relacionados a un artículo publicado anteriormente que plantea diferentes opciones terapéuticas. Esperamos que les sea útil!
Dr. Horacio Martinez Somarriba   Hace más de un año
Realmente el nombre del articulo esta errado porque de actualizado no veo nada y le falta mucho enfoque al tratamiento, creo que vale la pena que alguien realmente escriba una actualización y le de mas énfasis al tratamiento. Gracias
Dr. ruben steinberg   Hace más de un año
tuve hace muchos años, un herpes zoster intercostal bajovarios dias desde su comienzo, senti y oi un " trac" en mi torax, resultado :contractura del diafragma, con "arrancamiento de 3 costillas me indicaron que mi sindrome era operatorio, no lo hice, estoy muy bien con mis 82 años mas el edico consultado me dijo acerca de la rreza de la omplicacio, soy medico, anestesiolgo, jefe de la especialidad en el instituto nacioal de cirugia toracica de buenos aires.
Dr. Luis Ignacio Bello   Hace más de un año
no se que tiene de acutualizado el articulo
Dr. Moises Carreon Rodriguez   Hace más de un año
Efectivamente, dentro de las complicaciones mas severas, en relacion a la calidad de vida, sobre todo el adulto mayor, es la neuralgia postherpetica, sobre todo en mayores de 60 anos.
Alguien conoce el uso del factor de tranferencia en este tipo de patologias.
Dr. Ivan Arturo Villacis Navarrete   Hace más de un año
En el artículo me parece que esta muy bien detallada la patología y sus conplicaciones, que para mi criterio seria lo importante conocer por tener estas mayor prevalencia en pacientes ancianos, pero me perece que a la autora le faltó detallar mucho más el tratamiento de las complicaciones a largo plazo.
Dr. Luis Fernando Bolaños Sánchez   Hace más de un año
Luis Fernando Bolaños Sánchez. Guatemala, C.A. Estimada Doctora: es interesante su enfoque en el tema sobre Herpes Zoster, está bien el hecho de tal enfermedad puede presentarse tan leve como tan rebelde al tratamiento y lo peor como una enfermedad al final discapacitante. De los múltiples tratamientos, en mi experiencia clínica con los pacientes que trato, mucho de su alivio, mejor pronóstico, ha dependido de la capacidad económica para acceder a los medicamentos. Los múltiples tratamientos que tan acertadamente mencionan los que me anteceden han dado buenos resultados y no se sus datos en cuanto a resultados malos, buenos y excelentes. En mi experiencia y cuando la intención del tratamiento es: Reducir el curso del tiempo de la enfermedad, aliviar el dolor y prevenir la neuritis post herpética, situaciones que resultan tan particulares para cada paciente, la Brivudina en general ha resultado de bueno a excelente. No es un método invasivo, el paciente tiene apego al tratamiento y sintomáticamente mejora mucho y los cursos en la convalescencia han justificado su uso y el gasto económico, que a la larga resulta menor, ante el fracaso en el intento de otros tratamientos; lamentablemente su costo es aún alto para la mayoría de pacientes que atiendo en mi área de trabajo. Es oportuno decir que habrá que hacer estudios de los pacientes tratados en distintos centros clínicos y documentar si esto es prometedor como parece. De todos modos los otros métodos de tratamientos dan resultados y es por ello que están dentro del armamento terapéutico. Felicitaciones, muchas gracias
Dr. Carlos Hlawaczek   Hace más de un año
ESTIMADA DRA.: ES MUY DESCRIPTIVO SU ARTICULO SOBRE HERPES ZOSTER EN CUANTO A SU TRATAMIENTO SINTOMÁTICO, PERO CREO QUE EL GRAN PROBLEMA QUE ENFRENTAMOS LOS ESPECIALISTAS EN TERAPIA DEL DOLOR, ES LA PROFILAXIS DE LA NEURALGIA POSTHERPÉTICA, Y PEOR AÚN , SU TRATAMIENTO. EN ESTE SENTIDO, DEBERÍA COMENTARSE EL BENEFICIO DE LOS BLOQUEOS NEURODERMATÓMICOS DE INCUMBENCIA DEL SISTEMA SIMPÁTICO, Y LA UTILIZACIÓN DE DROGAS COMO LA GABAPENTINA Y LA PREGABALINA. CONSIDERO QUE EL TEMA MERECE UN FORO DE DISCUSIÓN MULTIDISCIPLINARIO PARA PODER APORTAR LAS MEJORES EXPERIENCIAS DESDE LAS DISTINTAS ESPECIALIDADES.
Sr. Glicerio Echeverría Solís   Hace más de un año
INTERESANTE EL ARTÍCULO SOBRE EL HERPES ZOSTER. .YO TAMBIÉN OPINO QUE DEBE AMPLIARSE EL TEMA, PARTICULARMENTE, SOBRE LA INFECCIÓN ÓTICA, QUE ANTECEDE A LA PARÁLISIS FACIAL.
GRACIAS. GLICERIO ECHEVERRÍA SOLÍS.
Dr. Sergio Gaston Ceriani   Hace más de un año
Tratamiento muy incompleto.
Dr. Juan Antonio Vallejos   Hace más de un año
JUAN ANTONIO VALLEJOS
La revisión me parece buena como ayuda memoria´pero coincido que se debería hacer mas incapie en el tratamiento; dado que existen actualmente fármacos como el Acido Tióctico que en algunos pacientes tiene buena respuesta y la Vitamina B12 conbinada con Tiamina y Piridoxamina. Igual esta bueno y hay que apoyar a los profesionales que se animan a escribir un artículo.
Dr. Miguel Angel Mendez Campos   Hace más de un año
LA REVISION SOBRE EL HERPES ZOSTER, DESDE MI PUNTO DE VISTA ,ESTA MUY SINTETIZADA.
FALTARECALCAR SOBRE EL TRATAMIENTO HIGIENICO DIETETICO Y FARMACOLOGICO.
ADEMAS ENFATIZAR LAS COMPLICACIONES EN LA TERECERA EDAD.
GRACIAS
Dr. Jose Eduardo Ramirez Soltero   Hace más de un año
buen articulo,pero me parece que deberia ampliarse mas en el tratamiento.
referir al paciente con el especialista, pues resulta muy facil.
Dr. Angel Mario Garcia Jara   Hace más de un año
La autora del la actualización no hace mención alguna a los tratamientos etiologicos del herpes virus, ya sea con aciclovir o valanciclovir u otro y el uso de corticoides, cuando de que forma y por que. y el tiempo de administracion de estos fármacos.
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