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12 MAR 08 | Un problema frecuente
Tratamiento de la lumbalgia
La lumbalgia se define como dolor, tensión o rigidez localizada por debajo del margen costal posterior y por arriba de los pliegues glúteos.

Dr. Carlos Santiago residente adscrito al INC "Ignacio Chávez" y Dr. Rolando Espinosa jefe del Dpto
Revista Dolor, Clínica y Terapia
 
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Desarrollo
Referencia bibliográfica
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Desarrollo

La lumbalgia se define como dolor, tensión o rigidez localizada por debajo del margen costal posterior y por arriba de los pliegues glúteos con o sin dolor referido a la extremidad inferior. Puede originarse en diversas estructuras espinales: ligamentos, facetas articulares, periostio vertebral, musculatura y fascias paravertebrales, anillo fibroso y/o raíces nerviosas. La etiología más común está constituida por las lesiones músculo-ligamentosas y procesos degenerativos tanto del disco intervertebral como de las facetas articulares. Sin embargo, hasta en 85% de los pacientes no es posible definir el origen anatomopatológico durante el episodio agudo de dolor.

Este padecimiento es un problema de salud pública. En México, representa la segunda causa de consulta para el médico familiar. Actualmente, se considera que cada año cerca de 50% de las personas laboralmente activas sufre un episodio de esta enfermedad y que en algún momento de su vida hasta 80% de la población en general presentará al menos un cuadro agudo de la misma.

Algunos de los factores de riesgo relacionados con la lumbalgia son:

1) tipo de ocupación
2) condiciones psicológicas –neurosis, histeria y reacciones de conversión–
3)otros factores involucrados son el tabaquismo y la obesidad; esta última participa principalmente en la perpetuación de los episodios, aunque los datos son poco consistentes al respecto.

Clasificación

De acuerdo al tiempo de evolución, la lumbalgia se puede clasificar en tres categorías:

Aguda: la sintomatología tiene una duración menor de seis semanas.
Subaguda: su duración es de 6 a 12 semanas.
Crónica: cuadro persistente por más de 12 semanas.

Por etiología se puede considerar:

1) Causa no mecánica o dolor referido
2) Causa mecánica que se subdivide en tres entidades:

A. Dolor de causa ominosa

• Osteomielitis
• Enfermedad ósea Metabólica
• Columna INestable
• Otras enfermedades del canal medular
• ESpondilolistesis
• Abscesos

B. Dolor lumbar radicular

• Pseudociática
• Radiculalgia, que incluye:

1. Síndrome de cola de caballo: lumbalgia, debilidad motora bilateral de las extremidades inferiores, ciática bilateral, anestesia sacra baja e incluso paraplejía franca con incontinencia vesical e intestinal.

2. Síndrome discal típico: dolor lumbar irradiado y acompañado de déficit sensitivo y motriz. En caso de existir déficit motor es necesario indicar pruebas diagnósticas complementarias.

C. Dolor lumbar mecánico simple: lumbalgia de esfuerzo, hernia discal aguda sin radiculopatía y espondilosis.

Valoración del paciente con lumbalgia

Historia clínica. Es necesario valorar durante el interrogatorio antecedentes como traumatismos, infecciones sistémicas, artropatías inflamatorias y trastornos óseos metabólicos. Se debe ser cuidadoso al interrogar sobre dolor irradiado a los dermatomas, ya que puede indicar compresión radicular.

Exploración física. Con el paciente de pie se deben valorar la alineación de la columna en busca de contracturas musculares y escoliosis estructural, la marcha activa y postura, así como flexión, hiperextensión y rotación, evaluando la capacidad del individuo para realizar estos movimientos.

La persona se coloca en decúbito supino para que sea valorada la presencia de datos de irritación o compresión radicular mediante la realización de maniobras como Lasegue y Bragard, además de efectuar una exploración neurológica que incluya reflejos osteotendinosos, movilidad articular y sensibilidad superficial.

Métodos de apoyo diagnóstico

Estudios de laboratorio. Dependiendo de la historia clínica se pueden solicitar estudios básicos de laboratorio como biometría hemática completa, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular.9, 13, 14 En caso de sospecha de neoplasia resulta útil la determinación de marcadores tumorales y estudios de extensión en la búsqueda de la neoplasia que se sugiera por el contexto del paciente, por ejemplo, cáncer de próstata (antígeno prostático, fosfatasa ácida, mieloma múltiple, electroforesis de proteínas en suero y orina).

Un análisis de orina puede identificar al individuo con anormalidades renales (nefrolitiasis). La detección de sangre oculta en heces es un estudio para detectar úlceras o tumores gastrointestinales que provocan dolor referido a nivel lumbar.13, 14

Estudios de gabinete. Dentro de los estudios de gabinete se puede solicitar radiografía convencional, la cual es útil para el diagnóstico inicial de espondilolistesis, fracturas vertebrales, datos sugestivos de osteomielitis/ discitis y una evidencia sutil de cáncer metastásico.

Las radiografías simples en vistas anterior y lateral de la columna lumbar son suficientes para la valoración inicial de la mayoría de los pacientes.

La tomografía computada (TC) y la resonancia magnética tienen mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de hernias de disco y estenosis espinal.

Otras modalidades diagnósticas que se pueden utilizar son la gammagrafía ósea (estudio de medicina nuclear), indicada en personas con sospecha de cáncer, osteomielitis o fracturas por estrés, así como en la búsqueda de cáncer metastásico en individuos con historia previa de cáncer.

Por otro lado, la mielografía es útil para valorar los casos de compresión radicular. También se pueden llevar a cabo estudios de velocidades de conducción (VC) y electromiografía (EMG).13

Figura 1. a) Radiografía simple en vista lateral de un paciente con espondiloartrosis secundaria a hiperostosis esquelética difusa (DISH). b) Corte sagital T2, hernia de disco L5-S1

Tratamiento

El tratamiento más adecuado de inicio para una lumbalgia aguda –aun con irradiaciones a las extremidades inferiores– es el conservador tanto como sea posible.

1 Ninguna terapia individual es efectiva para todas las formas de lumbalgia. Los pacientes con causas sistémicas de lumbalgia deben ser tratados con terapias específicas para su enfermedad subyacente.13

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y acetaminofén. Se consideran la primera opción de tratamiento para la lumbalgia (sin enfermedades específicas),1, 14 sin embargo, debe evitarse en lo posible el uso a largo plazo de éstos.1 Una revisión sistemática demostró que los AINE son más efectivos en comparación con placebo en cuanto a la mejoría global del paciente y la analgesia. En esta revisión se comprobó que los AINE estudiados fueron todos igualmente efectivos.10

En el tratamiento de la lumbalgia crónica se pueden usar los AINE inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (cox2), ya que disminuyen el riesgo de efectos gastrointestinales secundarios.

Acetaminofén. Se ha sugerido que el acetaminofén ejerce su efecto analgésico y antipirético mediante la inhibición de la cox3, una forma que se encuentra sólo en el sistema nervioso central. El grupo Cochrane revisó cinco estudios que compararon directamente la eficacia de los AINE vs. acetaminofén; se observó que los AINE son más eficaces para disminuir el dolor en individuos con lumbalgia que el acetaminofén.

 Opiáceos. El tratamiento con opiáceos es una opción para pacientes con lumbalgia y pueden ser utilizados durante un corto plazo para evitar la dependencia y los efectos adversos. Por otro lado, se evaluó el clorhidrato de tramadol para el tratamiento de la lumbalgia; 254 personas tomaron la sal (200-400 mg/d) o placebo por cuatro semanas.

La falla terapéutica fue más frecuente en el grupo que tomó placebo a los 28 días de seguimiento. Menos de 5% de los pacientes en ambos grupos suspendió el tratamiento debido a eventos adversos. La náusea, cefalea, somnolencia y discinesia fueron los efectos colaterales más comunes.17 Otra investigación en la que se comparó tramadol/acetaminofén vs. placebo en el manejo de lumbalgia (n=318) demostró que existió mayor eficacia en el grupo que tomó tramadol/ acetaminofén vs. el grupo que tomó placebo.14

Antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos. El uso de antidepresivos tricíclicos está indicado cuando los pacientes cursan con síndrome depresivo o con lumbalgia acompañada de dolor neuropático. La amitriptilina a dosis de 25 a 75 mg diarios al acostarse es el medicamento más estudiado; no obstante, sus efectos secundarios –como sedación, efectos anticolinérgicos y caídas en los ancianos– hacen que su prescripción tenga que ser muy cuidadosa. Salerno y sus colaboradores, mediante un metaanálisis, evaluaron la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la lumbalgia en adultos. Este autor encontró que los antidepresivos controlaron mejor el dolor comparados con placebo, pero no demostraron mejoría en las activi-dades de la vida diaria. Además, los antidepresivos mostraron mayores efectos adversos comparados con el grupo de placebo (22% vs. 14%, P=0.01).

En conclusión, los antidepresivos son efectivos para reducir la severidad del dolor, aunque la mejoría funcional es cuestionada. Las drogas antiepilépticas han probado ser eficaces en el tratamiento del dolor neuropático.

Relajantes musculares. Los relajantes musculares pueden ser de gran ayuda en cuadros severos de lumbalgia, pero su prescripción es por periodos cortos, usualmente días. Una revisión sistemática incluyó cuatro tratamientos a base de benzodiacepinas no benzodiacepinas y dos tratamientos que incluían relajantes musculares antiespásticos.

Los resultados mostraron que cualquiera de esos relajantes musculares es más efectivo que el placebo en pacientes con lumbalgia aguda. En conclusión, los relajantes musculares son efectivos para el manejo de la lumbalgia inespecífica, sin embargo, se debe tener precaución por los efectos adversos que se presentan con su uso.

Terapia con inyecciones epidurales y facetarias. Las inyecciones epidurales con corticosteroides están indicadas sólo en casos de que exista radiculopatía para disminuir el dolor y evitar la cirugía espinal. La inyección de articulaciones facetarias puede representar un beneficio relativamente mayor en personas con dolor lumbar crónico, cuando se comparan con dolores agudos o subagudos. Nelemans y sus colaboradores valoraron, mediante una revisión sistemática, la efectividad de la inyección a nivel facetario, epidurales o locales y concluyeron que falta evidencia para recomendar este tipo de terapias a lo  individuos con lumbalgia.

Reposo y terapia física. Para el tratamiento de la lumbalgia, el reposo en cama es menos efectivo que permanecer en actividad; no hay diferencia entre aconsejar reposo en cama comparado con terapia física o ejercicios. El reposo en cama, si es necesario, se recomienda sólo por dos a tres días para posteriormente intentar retornar a las actividades cotidianas.

Tratamiento en lumbalgia crónica. En la lumbalgia crónica, la erradicación completa del dolor se obtiene en casos raros. Los objetivos del tratamiento en este caso son: moderación del dolor, incremento de la función y disminución del uso de los servicios de salud. Para alcanzar estas metas se aconsejan modalidades de educación, cambios conductuales, terapia física, ejercicios, estimulación nerviosa transcutánea, acupuntura, manipulación y cirugía. Todas estas opciones se utilizan como terapia conjunta y no necesariamente sustituyen a la farmacoterapia. Otras terapias, como manipulación espinal y tracción espinal, no han generado evidencia suficiente a pesar de mostrar efectividad.

Tratamiento quirúrgico. La cirugía para aliviar la lumbalgia aguda es poco frecuente y sólo una minoría de personas con lumbalgia crónica requiere intervención quirúrgica. Los pacientes con compresión del cordón espinal, síndrome de cauda equina y dolor radicular pueden ser sometidos a descompresión quirúrgica o discectomía.

La cirugía debe efectuarse si los pacientes cumplen los siguientes criterios en presencia de déficits neurológicos progresivos:

1) dolor de la pierna ≥que el lumbar

2) maniobra del levantamiento de la pierna recta positiva

3) ausencia de respuesta al tratamiento no quirúrgico por cuatro a seis semanas para hernia de disco u 8 a 12 semanas para estenosis espinal

4) confirmación por imagen de lesión neuropática sin adecuada respuesta al tratamiento médico. Hay algunas excepciones a la regla: los abscesos epidurales necesitan ser drenados quirúrgicamente; las fracturas compresivas o una columna vertebral inestable pueden necesitar la colocación de instrumentos de fijación para estabilizar la columna.


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Sr. Fernando Balado   hace más de un año
El artículo aporta datos interesantes pero me atrevo a mencionar que es incompleto.
El tratamiento por parte de los de profesionales en Kinesiología y Fisiatría no es nombrado. Pareciera que es más importante la medicación que pueda quitar o disminuir el dolor momentáneo que solucionar el problema de raíz y evitar que vuelva a aparecer.
La mayoría de los pacientes con Lumbalgia poseen recidivas y llegan tarde al tratamiento kinesiológico.
Habría que interiorizarse más sobre las diferentes funciones de los profesionales de la salud para mejor nuestro sistema de atención al paciente. Sin esta integridad, no podremos darle una solución verdadera.
La lumbalgia puede tratarse con técnicas como RPG, POLD, relajación miofascial, OSTEOPATIA, en conjunto con ejercicicios de movilización, elongación y FISIOTERAPIA.
Saludos.

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Dr. Fernando Flores Revilla   hace más de un año
Ferando Flores. Padezco de lumbalgia, supongo que crónica. Los RX no muestran lesión en columna. Actualmente estoy con terapias físicas a base de láser, ultrasonido y electroterapia, además de ciertos ejercicios. Si alguien me puede decir para qué sirven estas terapias y si son efectivas se los agradeceré.

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Téc. silvia hidalgo angel   hace más de un año
silvia hidalgo
mi esposo padece desde hace año y medio de hernia de disco y le recomendaron tomar tramadol y elo ha estado tomando desde ese tiempo para aca ya le esta dando efectos secundarios antes le quitaba el dolor ahora ya no quisiera me orientaran que puedo hacer ya casi no puede caminar ha bajado mucho de peso y los medicos que lo han visto le dicen que no se opere ya hemos hecho de todo terapias ejercicos por favor ayudenos mi esposo tiene 36 años es joven y padre de tres bebes
grasias.

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Sra. Norma Saifir   hace más de un año
Desearía saber sobre reeducacion postural global como tratamiento- Gracias

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Dr. Italo Roberto Ricco   hace más de un año
Mi pregunta es ¿como puedo encarar el reconocimiento laboral de la hernia de disco, de un trabajador expuesto a movimiento de flexión, extensión, inclinación de su columna?, ya que en argentina las leyes laborales no la reconocen aduciendo que es una enfermedad inculpable, no siendo mencionada en el baremo.
gracias

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Sr. Gabriel Gutierrez Corral   hace más de un año
Muy buen articulo,creo que llegar a una cirugia de columna por dolor actualmente no es lo adecuado. E tratamiento médico tiene que ir acompañado de un tratamieno Kinesiologico Practico acupuntura y osteopatia en mi consultorio con muy buenos resultados en el paciente agudo, y en el paciente cronico hay varias tecnicas que ayudan antes de llegar a una cirugia por ej.RPG,ejercicios de fortalecimiento y elongaciones especificas de columna,etc realizadas por Kinesiologos.El pronostico va a depender de la severidad de la lesión.Saludos Gabriel Gutierrez Corral de Neuquen.

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Sr. jaime martin perez   hace más de un año
La farmacoterapia solo alivia el dolor,en cambio el estudio biomecanico de la causa de la disfuncion genera el tratamiento adecuado y con ese tratamiento se corrige en un 50% la causa y el resto ya corre por cuenta de las demas lineas terapeuticas.

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Dr. victor florencio gonzalez   hace más de un año
La patologìa lumbar en nuestro lugar de trabajo, aunque no tenemos un estudio, esta alrededor de un 60 % de la consulta en la sala de urgencia y de ella vemos dos grandes extremos de la vida los ancianos que tiene problema de desgaste propio de la edad y los pacientes en edad productiva propio del entorno laboral en el cual estamos inmerso como lo son los ingenios y la actividad agroganadera . Excelente articulo donde pude compara el manejo, gracias

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Dra. Maria del Mar Tadeo Mogollón   hace más de un año
Excelente artículo igual para los comentarios.Me gustaría saber donde puedo informarme más sobre RPG.Gracias

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Dr. Ricardo Jorge Alric   hace más de un año
Excelente y completa nota, desearia saber si tienen estadistica de los resultados con ozonoterapia, para las hernias discales, que es mi caso.- Muchas gracias.-

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Dra. Gloria Del Pilar Silva Espinosa   hace más de un año
Dra. Gloria Silva Espinosa
Creo que su articulo es interesante , pero en realidad aún no se encuentra un tratamiento eficaz, soy paciente de una cirugia falilda de columna que empezó con un diagnostico de hernias de disco L4-L5 y L5-S1 realizada :laminectomía ,facetectomia , y desde entonces me he sometido a CUATRO cirugias más, tratando de buscar alivio que no se ha logrado, al momento mi diagnostico es: pseudomeningocele postquirurgico inoperaable y mi unica alternativa es buscar terapias varias para alivio del dolor que se ha transformado en un compañero constante, ojala algun momemto se logre encontrar una ayuda real para el alivio de ese dolor que incapacita realmente la vida de quien lo sufre

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Dr. Tito Edison Villamagua Carrion   hace más de un año
me parece un artículo muy interesante, puesto que la lumbalgia es un cuadro muy común en mi práctica médica y creo que de todos los demás colegas

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Dra. Natalia Lorena   hace más de un año
fe de errata: RPG son las siglas de Reeducación Postural Global. Un método francés estructurado sobre la base de la organización muscular en cadenas, utilizando posturas de tratamientoen forma global y progresiva.

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Dra. Natalia Lorena   hace más de un año
Sufri dolores lumbares incapacitantes por mas de 3 meses consecutivos a causa de varias procidencias discales y espondilolistesis. Intenté múltiples terapias farmacológicas, desde aines hasta opiáceos, con poco éxito.
Lo único que logró eliminar el dolor y permitirme continuar con mis actividades habituales, fue RPG (educacion postural global). Se los recomiendo a quienes sufran de esta patologia.

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Sr. Julio Enrique Aguirre Velasco   hace más de un año
Desde hace varios años tengo dolor lumbar, recibí una serie de tratamientos, pero el dolor continua, unas veces intenso y otras en menor grado, por otra parte soy alergico a casi todo tipo de analgesicos.
Uds, por intermedio de Intramed, recomiendan cual debe ser el tratamiento, pero en mi caso como dije antes ninguno dio resultado, quisiera me hagan el favor de orientarme que otros pasos debo seguir.Los salaudos atentamente.
Julio Enrique Aguirre Velasco- Santa Cruz de la Sierra- Bolivia

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Sr. Oscar Godoy Beaudout   hace más de un año
Tengo 30 años de experiencia como kinesiólogo, hace aproximadamnte ocho años afortunadamente emigré hacia la quiropraxia, el tratamiento de dolor miofascial y la Terapia Neural, y todo cambió espectacularmente.
Lo descrito en el artículo es lo mismo que estudié hace treinta años, es como si nada cambiara, no hubieran científicos haciendo investigación, es increíble. Hay muchas cosas nuevas pero no se integran en los planes de estudio de las facultades de medicina por una suerte de inercia intelectual y miedo al cambio.
Quien domine el tratamiento del dolor miofascial tiene en su mano el 75% del dolor agudo y crónico, agréguenle las subluxaciones y aumentamos la resolución.
Les recomiendo buscar los libros de Travell y Simons sobre dolor miofascial. Y por favor dejemos de hablar de inflamación, estos casos no aparecen en consulta porque los pacientes se automedican y desaparece su sintomatología. Cuando consultan es porque es bastante más complejo que una simple inflamación.

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Dr. José Eduardo Aguilar Sánchez   hace más de un año
Hola... El estudio es muy enriquecedor. No se menciona como causa de dolor lumbar enfermedades de origen viral como herpes zoster, bastante frecuente, aunque si se habla de afectación en dermatomas, se debe de tomar en cuenta que en la mitad de los casos no hay evidencia de lesión externa o dérmica. Saludos.

Dr. José Aguilar S.
Quito, Ecuador

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Lic. Maria Cristina Estrella   hace más de un año
Hola Hace años hice un estudio (con grupo control) referido al Alivio del Dolor lumbar en mujeres embarazadas, primigestas que cursaban el ultimo trimestre de embarazo con ejercicio especificos.
El dolor fue medido con escala de dolor y con días de dolor que inhabililite para tareas cotidianas.
Mas alla de las particularidades de cada uno de los sujetos en estudio, los resultados fueron asombrosos en las embarazadas que realizaron los ejercicios de Elongacion de la musculatura lumbar con respecto a las que no los realizaron.
Luego se probo el mismo estudio con pacientes no embarazadas y se agrego un tercer grupo que simultaneamente con las elongaciones lumbares practicaba ejercicios de fuerza abdominal (control de tecnica,moderada en intensidad, velocidad y cantidad derepeticiones)
La prevalencia de dias e intensidad de dolor bajo en un 34% y 71% respectivamente
Saludo Atte.
Cristina Estrella

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Dr. Omar Antonio Calderón Becerra   hace más de un año
Soy Médico especialista y laboro a a 1 hora de mi casa viajando diariamente ya durante 26 años y hace 2 años presenté cuadro clinico de hernia discal en l5-s1 sometido quirurgicamente a hemilaminectomia con pobre resultado solo despues de 40 sesiones de fisiatria mejore pero siempre con un fondeo de dolor hasta hace 15 dias presente nuevamente una hernia más grande en el mismo sitio y tratamiento quirurgico co laminectomia, discodectomia foraminotomia y artrodesis pedicular con cuatro tornillos pediculare 2 barras, y tlif tipo banano en pick y Prooteon. actualmente 11 dias post operatorio evoluciono satisfactoriamente no dolor y deambulación buena espero que resulte.

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Dra. elizabeth rodriguez rojas   hace más de un año
SOY CIRUJANO Y EL PERMANECER MUCHO TIEMPO AGACHADA EN LAS CIRUGIAS ME CONDICIONARON UN DOLOR LUMBAR ESPANTOSO DURANTE 7 AÑOS, OBVIAMENTE PASE UNA ETAPA DE DOLOR AGUDO CON ENGATILLAMIENTO DE LA ESPALDA, CON TERAPIA DIARIA PUDE DISMINUIR EL DOLOR MAS NO LA MOLESTIA Y SI TENIA ALGUN ESTRES, INMEDIATAMENTE SENTIA COMO SE TENSABA MI COLUMNA CON LA CONSIGUIENTE MOLESTIA, LE HUI AL TRATAMIENTO QUIRURGICO , MI MAYOR PROBLEMA ERA QUE NO ENCONTRABA POSICION NI ALMOHADAS PARA PODER DESCANSAR, DESPERTANDOME FRECUENTEMENTE POR LAS NOCHES,Y ALGO QUE ME FUNCIONÒ MUY BIEN ES EL FORTALECIMIENTO MUSCULAR DE ABDOMEN, ESPALDA Y BRAZOS, ACTUALMENTE YA NO TENGO EL DOLOR NI LA MOLESTIA, OJALA ESTO LES PUEDA AYUDAR A SUS PACIENTES, mE DIAGNOSTICARON HERNIA COMPLACIENTE POR RESONANCIA.
eLIZABETH rODRIGUEZ

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Sra. vilma soledad Escobar Gutierrez   hace más de un año
hola soy fisioterapeuta de nicaragua,una de las patologias q mas acusan en nuestra consulta es la lumbalgia,y muchas veces no descubrimos sus causas u origen ya q ala verdad,son pacientes de escasos recursos economicos x lo cual llegan hasta una radiografia y muchas veces este examen no nos facilita mucho ,pero les agradezco este maerial,gracias.me gustariaa saber acerca de las paralisis facial congenitas su pronostico.

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Dr. Guillermo Escobar Acosta   hace más de un año
GUILLERMO ESCOBAR ACOSTA.realmente es una patología frecuente y en muchas ocasiones con pobres resultados, en caso de compresión de una raiz ¿ que experiencia existe en la cirugia poco invasiva? gracias

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Dr. Gustavo Gabriel Zingaretti   hace más de un año
Excelente revision de esta patologia frecuente en todos los consulorios de atencion primaria de la salud, si es posible ampliar algunos aspectos de la terapia actual con Reeducacion postural global, en la cual he observado algunos resultados sorprendentes les agradeceria.
Dr Gustavo Zingaretti, La Carlota, Cba, Argentina.

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Dr. jose roberto mejia martinez   hace más de un año
hola les saludo de el salvador, mi pregunta es:
que experiencia han tenido con la discolisis con ozonoterapia, realmente mejora el dolor y es segura, economicamente es mucho menor que la cirugia y por ser menos invasivo le llama la atencion mas al paciente pues la recuperacion es casi inmediata.
realmente hay estudios que respalden esta tecnica
dr roberto mejia martinez

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Dr. Manuel Enrique Bonilla Cervantes   hace más de un año
GRACIAS POR EL PRESENTE ARTICULO,EN MI PAIS HONDURAS, ESTA PATOLOGIA CONSTITUYE RAZON FRECUENTE DE CONSULTA SOBRE TODO PRODUCTO DE LA OCUPACION DE LOS TRABAJADORES. DADO QUE NO EXISTE UN VERDADERO PROGRAMA DE PROTECCION DE COLUMNA EN LOS LUGARES DE TRABAJO CUANDO EFECTUAN ACTIVIDADES DE LEVANTAMIENTO DE CARGA DE MANERA INADECUADA PROVOCANDO SERIAS LESIONES QUE AL FINAL INCAPACITAN A LOS EMPLEADOS.
TEMAS COMO ESTE CUBREN LAS NECESIDADES DE INFORMACION DEL GRUPO MEDICO.GRACIAS
DR M. BONILLA
SAN PEDRO SULA HONDURAS.

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