Tratamiento de la lumbalgia

La lumbalgia se define como dolor, tensión o rigidez localizada por debajo del margen costal posterior y por arriba de los pliegues glúteos con o sin dolor referido a la extremidad inferior. Puede originarse en diversas estructuras espinales: ligamentos, facetas articulares, periostio vertebral, musculatura y fascias paravertebrales, anillo fibroso y/o raíces nerviosas. La etiología más común está constituida por las lesiones músculo-ligamentosas y procesos degenerativos tanto del disco intervertebral como de las facetas articulares. Sin embargo, hasta en 85% de los pacientes no es posible definir el origen anatomopatológico durante el episodio agudo de dolor.

Este padecimiento es un problema de salud pública. En México, representa la segunda causa de consulta para el médico familiar. Actualmente, se considera que cada año cerca de 50% de las personas laboralmente activas sufre un episodio de esta enfermedad y que en algún momento de su vida hasta 80% de la población en general presentará al menos un cuadro agudo de la misma.

Algunos de los factores de riesgo relacionados con la lumbalgia son:

1) tipo de ocupación
2) condiciones psicológicas –neurosis, histeria y reacciones de conversión–
3)otros factores involucrados son el tabaquismo y la obesidad; esta última participa principalmente en la perpetuación de los episodios, aunque los datos son poco consistentes al respecto.

Clasificación

De acuerdo al tiempo de evolución, la lumbalgia se puede clasificar en tres categorías:

• Aguda: la sintomatología tiene una duración menor de seis semanas.
• Subaguda: su duración es de 6 a 12 semanas.
• Crónica: cuadro persistente por más de 12 semanas.

Por etiología se puede considerar:

1) Causa no mecánica o dolor referido
2) Causa mecánica que se subdivide en tres entidades:

A. Dolor de causa ominosa

• Osteomielitis
• Enfermedad ósea Metabólica
• Columna INestable
• Otras enfermedades del canal medular
• ESpondilolistesis
• Abscesos

B. Dolor lumbar radicular

• Pseudociática
• Radiculalgia, que incluye:

1. Síndrome de cola de caballo: lumbalgia, debilidad motora bilateral de las extremidades inferiores, ciática bilateral, anestesia sacra baja e incluso paraplejía franca con incontinencia vesical e intestinal.

2. Síndrome discal típico: dolor lumbar irradiado y acompañado de déficit sensitivo y motriz. En caso de existir déficit motor es necesario indicar pruebas diagnósticas complementarias.

C. Dolor lumbar mecánico simple: lumbalgia de esfuerzo, hernia discal aguda sin radiculopatía y espondilosis.

Valoración del paciente con lumbalgia

Historia clínica. Es necesario valorar durante el interrogatorio antecedentes como traumatismos, infecciones sistémicas, artropatías inflamatorias y trastornos óseos metabólicos. Se debe ser cuidadoso al interrogar sobre dolor irradiado a los dermatomas, ya que puede indicar compresión radicular.

Exploración física. Con el paciente de pie se deben valorar la alineación de la columna en busca de contracturas musculares y escoliosis estructural, la marcha activa y postura, así como flexión, hiperextensión y rotación, evaluando la capacidad del individuo para realizar estos movimientos.

La persona se coloca en decúbito supino para que sea valorada la presencia de datos de irritación o compresión radicular mediante la realización de maniobras como Lasegue y Bragard, además de efectuar una exploración neurológica que incluya reflejos osteotendinosos, movilidad articular y sensibilidad superficial.

Métodos de apoyo diagnóstico

Estudios de laboratorio. Dependiendo de la historia clínica se pueden solicitar estudios básicos de laboratorio como biometría hemática completa, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular.9, 13, 14 En caso de sospecha de neoplasia resulta útil la determinación de marcadores tumorales y estudios de extensión en la búsqueda de la neoplasia que se sugiera por el contexto del paciente, por ejemplo, cáncer de próstata (antígeno prostático, fosfatasa ácida, mieloma múltiple, electroforesis de proteínas en suero y orina).

Un análisis de orina puede identificar al individuo con anormalidades renales (nefrolitiasis). La detección de sangre oculta en heces es un estudio para detectar úlceras o tumores gastrointestinales que provocan dolor referido a nivel lumbar.13, 14

Estudios de gabinete. Dentro de los estudios de gabinete se puede solicitar radiografía convencional, la cual es útil para el diagnóstico inicial de espondilolistesis, fracturas vertebrales, datos sugestivos de osteomielitis/ discitis y una evidencia sutil de cáncer metastásico.

Las radiografías simples en vistas anterior y lateral de la columna lumbar son suficientes para la valoración inicial de la mayoría de los pacientes.

La tomografía computada (TC) y la resonancia magnética tienen mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de hernias de disco y estenosis espinal.

Otras modalidades diagnósticas que se pueden utilizar son la gammagrafía ósea (estudio de medicina nuclear), indicada en personas con sospecha de cáncer, osteomielitis o fracturas por estrés, así como en la búsqueda de cáncer metastásico en individuos con historia previa de cáncer.

Por otro lado, la mielografía es útil para valorar los casos de compresión radicular. También se pueden llevar a cabo estudios de velocidades de conducción (VC) y electromiografía (EMG).13

Figura 1. a) Radiografía simple en vista lateral de un paciente con espondiloartrosis secundaria a hiperostosis esquelética difusa (DISH). b) Corte sagital T2, hernia de disco L5-S1