IntraMed - Artículos - Hipotensión ortostática neurogénica
Revisión | 18 MAR 08
Hipotensión ortostática neurogénica
Una típica demostración de falla del sistema simpático vasopresor.
(3)
Autor: Dr. Freeman R. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira N Engl J Med 2008;358:615-24

Introducción

La hipotensión ortostática es una reducción en la presión arterial sistólica de ≤ 20 mm Hg o una reducción de la presión arterial diastólica de ≤10 mm Hg durante los 3 primeros minutos de bipedestación y constituye una típica demostración de falla del sistema simpático vasopresor. Habitualmente no se acompaña de taquicardia compensadora.

Una variante de hipotensión ortostática es la hipotensión ortostática retardada, que ocurre después de 3 minutos de bipedestación y puede representar una forma leve o precoz de disfunción simpática adrenérgica.

La hipotensión ortostática aumenta su prevalencia con la edad por reducción de la respuesta barorefleja, disminución de la distensibilidad cardíaca y atenuación del reflejo vestibulosimpático. La hipotensión ortostática es más frecuente en personas internadas en hogares de ancianos que en personas de la misma edad que viven en sus hogares.

Características fisiológicas y clínicas

La bipedestación desvía entre 500 a 1000 ml de sangre hacia las extremidades inferiores y hacia la circulación esplácnica. La disminución del retorno venoso y del llenado ventricular son cambios hemodinámicos que provocan un reflejo de respuesta compensadora iniciada en los barorreceptores del seno carotídeo y del arco aórtico. Esto produce una inhibición vagal y aumento de la actividad simpática con aumento de la resistencia periférica, el retorno venoso al corazón y el volumen minuto que limitan la caída de la presión
arterial. Cuando estos mecanismos son inadecuados se produce la hipotensión ortostática con los siguientes síntomas:

  • Mareo.
  • Presíncope.
  • Náusea.
  • Fatiga.
  • Visión borrosa.
  • Retardo cognitivo.
  • Dolor de nuca por isquemia del trapecio y músculos del cuello.

Menos frecuentemente el paciente puede tener disnea o precordialgia.

La hipotensión ortostática puede ocurrir como consecuencia de un tratamiento antihipertensivo y la hipertensión en decúbito supino puede ocurrir como tratamiento de la hipotensión ortostática.

Causas de hipotensión neurogénica ortostática

Las causas de hipotensión ortostática neurogénica incluyen a trastornos del sistema nervioso autónomo periférico, muchas veces centrado en ciertos órganos como la vejiga, el intestino, etc. La enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy y falla autonómica pura son otras causas de hipotensión ortostática y están englobadas como sinucleionpatías por la presencia de una alfa-sinucleina, una pequeña proteína que precipita en el citoplasma de las neuronas.

La disfunción del sistema autónomo periférico se encuentra en neuropatías de las pequeñas fibras periféricas como se observa en la diabetes, amiloidosis, neruropatías secundarias a problemas inmunitarios o inflamatorios y la disautonomía.

Evaluación

Lo primero que hay que descartar al evaluar a un paciente con hipotensión ortostática es la deshidratación, la pérdida de volemia, el consumo de fármacos (antihipertensivos, antidepresivos), reducción del volumen minuto cardíaco (ej., pericarditis constrictiva, cardiomiopatía y estenosis aórtica), trastornos endocrinos (insuficiencia suprarenal, feocromocitoma) y vasodilatación excesiva (mastocitosis sistémica y síndrome carcinoide).

Al confeccionar la historia clínica hay que tener en cuenta las causas centrales de disfunción autónoma periférica mencionada en el capítulo anterior.

Se registrará la presión arterial con el paciente en decúbito dorsal y al menos 3 minutos después de permanecer en bipedestación.

En ausencia de una patología aparente, se realizará un hemograma completo, glucemia, monograma, inmunoelectroforesis, valores de vitamina B12 y de cortisol durante la mañana.

Dentro de las pruebas del sistema nervioso autónomo se incluyen la evaluación del:

  • Sistema nervioso parasimpático: frecuencia cardíaca incluyendo variaciones con la respiración y la maniobra de Valsalva.
  • Sistema simpático colinérgico: respuesta termorreguladora de la sudoración y prueba cuantitativa del reflejo del axón sudomotor.
  • Sistema simpático adrenérgico: presión arterial en respuesta a la maniobra de Valsalva y prueba de la cama oscilante con determinaciones latido a latido de la presión arterial.

Cuando el diagnóstico no es claro se puede recurrir a los estudios por imágenes (resonancia magnética, tomografía computada con emisión de fotones) empleando isótopos radiactivos como la amina sipaticomimética marcada 123I-metaiodobenzilguanidina.

Tratamiento

La hipotensión ortostática neurogénica produce gran discapacidad, pero se puede mejorar sustancialmente con medidas no farmacológicas y cuando es necesario, con algún tipo de medicación. La Tabla 1 muestra las estrategias terapéuticas no farmacológicas.

Tabla 1. Estrategias terapéuticas no farmacológicas.

Procedimiento

Comentario

Cambios posturales en etapas graduadas Requieren un período de adaptación
Evitar maniobras que aumentan la presión intratorácica (esfuerzos isométricos, tos) y reemplazarlas por ejercicios isotónicos Estas maniobras disminuyen el retorno venoso y el volumen minuto cardíaco
Evitar el decúbito supino prolongado La excesiva inactividad exacerba la hipotensión ortostática
Realizar contramaniobras como agacharse, andar en cuclillas, y poner los músculos en tensión Estas maniobras reducen el robo sanguíneo hacia la periferia y aumentan el retorno venoso al corazón
Elevar la cabecera de la cama 10-20 grados Esta maniobra reduce la hipertensión durante el decúbito supino
Reducir o interrumpir los antihipertensivos, los diuréticos, los bloqueadores de los receptores alfa (para el tratamiento de la hipertrofia de próstata), los antianginosos, los antidepresivos y lo santiparkinsonianos Puede ser necesario aceptar cierto grado de hipertensión en decúbito supino para mantener una tolerancia durante la bipedestación
Utilizar corsé elástico y medias elásticas Reducen el robo sanguíneo hacia la periferia y la región esplácnica
Reducir la hipotensión posprandial Comidas en pequeñas cantidades evitando los hidratos de carbono. Suprimir el alcohol
Aumentar la ingesta de líquidos y de sal Se recomienda 10 g de sodio x día y 2-2,5 litros de líquidos x día
Beber agua con rapidez La ingestión rápida de 500 cc de agua aumenta la presión arterial entre los 5 y 15 minutos

Tratamiento farmacológico

El objetivo del tratamiento farmacológico está enfocado más a controlar los síntomas que en restaurar una presión arterial normal. La Tabla 2 presenta los fármacos y su mecanismo de acción.

Tabla 2. Tratamiento farmacológico de la hipotensión ortostática neurogénica

Agente

Mecanismo de acción

Dosis

Comentarios

9-alfa-fluorohidrocortisona Aumenta la absorción del sodio y aumenta la sensibilidad vascular a las catecolaminas 0,05-0,3 mg/día Puede requerir aporte suplementario de potasio
Midodrina Agonista del adrenoreceptor-alfa-1 2,5-10 mg/2-4 veces x día No tomarla dentro de las 4 horas previas al decúbito supino
Pseudoefedrina Agonista adrenoreceptor-alfa-1 30-60 mg 3 veces x día No tomarla dentro de las 4 horas previas al decúbito supino
Efedrina Agonista adrenoreceptor-alfa-1 25-50 mg 3 veces x día No tomarla dentro de las 4 horas previas al decúbito supino
Desmopresina Análogo de la vasopresina Aerosol nasal 5-40 µg/día.- Fórmula oral: 100-800 µg/día Controlar estrechamente los líquidos y electrolitos
Eritropoyetina Aumenta la masa de glóbulos rojos y el volumen central de sangre 25-75 U x kg de peso, subcutánea 3 veces x semana Suele requerir aporte suplementario de hierro
Piridostigmina Inhibidor de la acetilcolinesterasa, aumenta a nivel ganglionar la transmisión simpática 30-60 mg 3 veces x día Su máximo efecto se logra durante la bipedestación

Todos los agentes mencionados en la Tabla 2 poseen efectos adversos que el médico debe señalar al paciente. La European Federation of Neurological Societies, publicó recomendaciones para el tratamiento de la hipotensión ortostática.

Conclusiones

Una caída de la presión arterial sistólica de ≥ 20 mm Hg o de la diastólica de ≥ 10 mm Hg dentro de los 3 minutos de la bipedestación es diagnóstico de hipotensión ortostática. Las recomendaciones son las siguientes:

  • La historia clínica y los estudios de laboratorio estarán enfocados para descartar las causas no neurológicas (deshidratación, anemia aguda, trastornos endocrinos).
  • Descartar la existencia de otros cuadros de alteración del sistema nervioso autónomo.
  • Si es necesario, recurrir a estudios por imágenes con radioisótopos para descartar otras causas que no sean falla pura del sistema nervioso autónomo.
  • Suspender o disminuir fármacos antihipertensivos.
  • Enfatizar los enfoques no farmacológicos.
  • El paciente deberá llevar un diario de control registrando los valores de la presión arterial y los síntomas que puedan surgir.
(3)

Comentarios

Usted debe estar registrado para expresar su opinión. Si ya es usuario de IntraMed o desea registrase como nuevo usuario, ingrese aquí
Dr. Alfonso Domingo Stagno   Hace más de un año
hola tengo una paciente de 60 años con hipotensión ortostatica, con la característica que acostada encuentro hipertensión arterial 170/100 , pero al sentarse disminuye su ta:a valores normales y parada valores de hipotensión 90/60 en muchas oportunidades asintomatica.
La paciente me consulto por hipotensión asintomatica, en el interrogatorio surge que la enfermera siempre le tomaba la tension arterial parada.
AHORA ESTA EN ESTUDIO.QUE OPINAN?
Dra. Maria Rosario Chirico   Hace más de un año
3-3-08 No encontre bibliografia que hable sobre el tiempo de evolucion de las disautonomias, ya sea hipotension ortostatica o sincope neurocardiogenico.
Hablamos sobre la fisiologia el tratamiento, la evolucion pero no el seguimiento a largo plazo, sobre todo en jovenes no hay nada.
Si puede evacuarme esta duda, se lo agradezco.
Dr. Jorge Eduardo Gomez Lopez Quiroga   Hace más de un año
Sería importante el diagnóstico diferencial con las disautonomías ganglionares como el sindrome de Shy Drager. No me parece recomendable en ningún caso indicar la ingesta de 10 g de sodio diarios. (Dentro de las causas no neurogénicas el cerebro perdedor de sal suele ser agudo y la insuficiencia suprarrenal responde a fludrocortisona)
Dr. javier otto herzig   Hace más de un año
hola tengo una paciente que presenta hipotension ortostatica, muy sintomatica, con episodios sincopales, a punto tal que le llevaron a modificar su habitat para no golpearse en las caidas, se ha descartado patologia endocrina y causas farmacologicas de los episodios, donde puedo referirla para completar estudios por imagenes ya que donde vivo no tengo complejidad ni especialistas para referirla? muchas gracias.
Dra. Myriam Consuelo Díaz Rivera   Hace más de un año
Tengo una pregunta que está un poquito relacionado al tema. Frecuentemente vienen a la consulta mujeres que van desde los 14 hasta los 30 años con sintomatología que sugiere hipoperfusión cerebral, luego de estar un largo tiempo de pie. La sintomatología resuelve con el decúbito y a veces con bebidas frías y/o azucaradas. Algunos colegas lo han explicado como hipotensión y les dan tratamiento farmacológico por largos períodos (tipo efedrina). Sin embargo al darles el seguimiento no se comprueba la hipotensión.
¿Qué explicación se puede dar a este cuadro?
Gracias
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2014