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13 FEB 08 | Dolor
Hombro doloroso
Una entidad muy común y de etiología multifactorial.

Francisco Javier Pérez Jiménez, Juan Carlos Gómez Espíndola, José Clemente Ibarra Ponce de León.
Revista Dolor, Clinica y Terapia
Vol.V/Núm.6/Enero-Febrero/2008
 
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El hombro doloroso, síndrome de hombro doloroso o dolor de hombro persistente (DHP) es una entidad muy común y de etiología multifactorial. Puede ser definido en una variedad de formas en relación con el curso de la enfermedad y la respuesta a la terapia, por lo que la más simple y directa definición es el dolor de hombro que persiste más allá de la duración estimada al evento que lo propició.

Los problemas de hombro representan características clínicas y criterios diagnósticos similares. Ocupaciones tan diversas como el trabajo de la construcción y el que desempeña un estilista se han asociado a un mayor riesgo para desarrollar patología del hombro. Factores físicos como el levantamiento de cargas pesadas y los movimientos repetitivos y/o vibratorios en posiciones forzadas influyen en el nivel de discapacidad y sintomatología. Los elementos psicosociales también son importantes, y estudios recientes sugieren que la cronicidad y recurrencia son comunes.

El dolor de hombro persistente (DHP) no es necesariamente refractario a tratamiento. Muchos pacientes no buscan atención hasta que el dolor de hombro llega a ser persistente o significante, de modo que impida sus actividades normales; algunas personas pueden responder adecuadamente a la terapia inicial. El DHP conlleva una alta demanda para el individuo y para la sociedad. El objetivo de este capítulo es hacer una breve revisión del impacto y epidemiología del dolor de hombro persistente, considerando las causas más comunes de patología que incrementan esta condición y enfatizando los puntos clave que el clínico debe considerar en el manejo inicial de estos pacientes.

Epidemiología e impacto del dolor de hombro persistente

En general, la prevalencia del DHP representa por lo menos 16% de todos los casos de quejas músculo-esqueléticas. Los hallazgos de revisiones de otras fuentes indican prevalencias de dolor de hombro entre 7% y 46%. Prochzke estimó que más de 9% de los hombres y 12% de mujeres con promedio de edad de 15 años experimentarán dolor de hombro alguna vez en su vida. Cerca de 50% de todos estos individuos que experimentan dolor de hombro busca atención médica y 95% tiene un manejo inicial en unidades de cuidado primario. El dolor de hombro también ha demostrado estar presente particularmente en personas que han sufrido un accidente cerebro-vascular. Existen algunas series de pacientes con accidente cerebro-vascular y hemiplejía en las que 72% padece dolor de hombro.

De acuerdo a la AAOS (Asociación Americana de Cirujanos Ortopedistas), cerca de cuatro millones de personas en Estados Unidos anualmente buscan atención médica por problemas de hombro, de los cuales 1.5 millones acuden al ortopedista. Se considera que el dolor de hombro representa el segundo lugar en frecuencia, sólo por debajo del dolor lumbar.

Carga social

Se estima que el costo asociado al tratamiento de la disfunción del hombro durante el 2000 en Estados Unidos fue de siete billones. El promedio del costo por episodio de forma individual para un paciente hospitalizado y para uno ambulatorio es de 3 011 y 1 667, respectivamente.

Las personas con dolor de hombro reducen su calidad de vida. Macfarlane reportó que el dolor de hombro persistente con una duración de aproximadamente tres años estaba vinculado con una discapacidad en cerca de 90% de los pacientes.

Evaluación del hombro doloroso

El diagnóstico del hombro es pragmático y se basa en la evolución clínica, de acuerdo a la presentación más común. Las cuatro causas más frecuentes comunes de dolor de hombro y discapacidad primaria son:

1. Problemas de manguito rotador
2. Problemas glenohumerales
3. Enfermedades de la articulación acromio-clavicular.
4. Dolor referido del cuello

Un estudio de atención primaria que utilizó exámenes clínicos estandarizados para los problemas de hombro encontró que existió tendinopatía del mango rotador en 85% de las personas, pero en 77% de pacientes se realizó el diagnóstico clínico de uno o más problemas del hombro. Se efectuaron exámenes sanguíneos y radiográficos sólo en el caso de algún indicador de alerta, tales como signos de enfermedad sistemática (pérdida de peso, dolor articular generalizado, fiebre, linfadenopatía, síntomas respiratorios de recién aparición), historia de cáncer o concernientes a características locales como lesión tumoral, desmineralización ósea.

Cuadro clínico

El síntoma predominante en el síndrome de pinzamiento es el dolor de intensidad variable que se exacerba por las noches debido a una subluxación de la cabeza humeral en la que la cápsula se contrae y se relaja alternativamente, generando el dolor. Estos síntomas pueden acompañarse de limitación funcional de la articulación del hombro que puede llegar a la rigidez en la fase aguda; el paciente se queja de dificultad para vestirse, peinarse, levantar objetos por encima de su cabeza, así como otras actividades de la vida diaria. La exploración física es muy importante y el primer paso de la inspección consiste en buscar la posibilidad de que exista atrofia del deltoides o de los músculos que integran el mango rotador, sobre todo del supraespinoso.

La palpación de la región del borde lateral del acromion y de la región de la bursa genera dolor importante. Puede haber crepitación a la palpación causada por la hipertrofia de la bursa subacromial, o bien, por un desgarre del mango rotador. En algunos casos se puede encontrar edema a nivel de la articulación acromioclavicular, sobre todo en su porción anterior, que puede estar originado por una artrosis de esta estructura. Si este problema se asocia a una lesión de la porción larga del bíceps, puede existir dolor también a nivel de la corredera bicipital. Los arcos de movilidad, sobre todo en la fase aguda, pueden estar limitados en relación con el lado opuesto, especialmente para la flexión y la abducción.

Hay dos signos que ayudan al diagnóstico: el signo de Neer, que consiste en que el paciente realice con la extremidad torácica afectada un movimiento de flexión máxima mientras que el explorador hace presión sobre el acromion, con lo que se despierta dolor. El otro signo es el de Hawkins, que consiste en pedirle al afectado que efectúe un movimiento de flexión, abducción a 90° y rotación medial del antebrazo; este signo también es positivo cuando hay lesión de la articulación acromioclavicular, misma qu  frecuentemente se asocia al síndrome de pinzamiento. Sin embargo, existe un signo clásico de esta patología, basado en realizar un movimiento de aducción, con flexión del brazo a 90°, lo que despertará dolor a nivel de la articulación acromioclavicular.

El test del abrazo es también un signo para diagnosticar lesiones a nivel de la articulación acromioclavicular y consiste en hacer presión lateral a nivel de ambos hombros, lo que provoca dolor en la articulación afectada. Para el examen del bíceps a nivel del surco bicipital hay signos que ayudan a establecer el diagnóstico, a continuación se describen tres:

Signo de Speeds

Consiste en llevar el brazo en flexión de 90° y supinación al tiempo que se aplica resistencia para la supinación y la flexión, con lo que se despierta dolor en la región que corresponde a la porción larga del bíceps.

Signo de Yegarson

Consiste en solicitar al paciente que realice un movimiento de supinación forzada con el codo flexionado a 90°; es positivo cuando se genera dolor a nivel de la corredera bicipital.

Signo de Aquin

Se lleva a cabo haciendo presión a nivel de la corredera bicipital y mientras se efectúan movimientos de rotación lateral y medial del brazo con el codo flexionado a 90°; es positivo cuando hay dolor a nivel de la corredera bicipital.

El subescapular también se puede lesionar y el signo específico para este problema se ha descrito como signo del subescapular lift off test, el cual surge al movilizar el brazo en rotación medial llevando el antebrazo hacia la región lumbar; posteriormente, se le indica al paciente que despegue el brazo contra resistencia. Se considerará positivo cuando se presente imposibilidad para vencer la resistencia.

Cuando un síndrome de pinzamiento se asocia a lesiones parciales del mango rotador, clínicamente se puede manifestar por dolor y limitación funcional del hombro; sin embargo, el paciente puede elevar el brazo más de 90°. En cambio, cuando existe una lesión completa o severa del mango rotador, sobre todo de los músculos supraespinoso e infraespinoso, la movilidad estará relacionada con el tamaño del desgarre. Los desgarres mayores producen debilidad y limitación funcional, pero el movimiento pasivo sí se puede llevar a cabo.


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Sr. jaime martin perez   hace más de un año
porque piden imagenes se supone que la mayoria son profesionales solo es para leer el articulo y sopesarlo con nuestra experiencia y asimilarlo.

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Sra. valeria soledad bravo   hace más de un año
me parecio excelente el articulo pero me gustaria que se haga hincapie en el tratamiento fisiokinesico.

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Dra. Sixto Benito Meza Quiñones   hace más de un año
SE deberia de complementar este buen articulo con las imagenes que muchos colegas lo solicitan,los test de impingement es valioso para evaluar y realizar seguimiento para nuestros pacientes igualmente seria ideal ,complementar con imagenes de terapia fisica,para indicar e igualmente a muchos cirujanos nos interesaria ver resultado quirurguicos con artroscopia .Un proximo articulos ver resultados quirurguicos.
Atte Sixto Meza Quiñones

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Sr. Miguel Villafaina Muñoz   hace más de un año
Excelente trabajo que sin lugar a dudas mejoraria con imagenes

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Sr. jorge daniel pikaluk   hace más de un año
me llamo la atencion este articulo ya que nosotros somos parte de la dotacion de ambulancia de emergencia y nuestros compañeros de trabajo de choferes tienen un comun denomindor con esta patologia. seria interesante ver algun trabajo de la terapeutica de esta lesion.

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Dr. miguel itzam romero barrondo   hace más de un año
bonito articulo pues es una patologia muy comun en toda consulta externa... en mi opinion se deberia tocar mas el tema sobre los signos clinicos por medio de imagnes y hablar sobre metodos alternativos de tratamiento como lo es la fisioterapia con movimientos pendulares... saludos a todos.

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Dr. Celso Salgado Rodriguez   hace más de un año
Bueno, es un artículo importante.
Me gustaría dos cosas:
La teoría debe estar correlacionada con los resultados terapéuticos y aún no lo han mencionado
Una gráfica es mas ilustrativa .
Hasta pronto

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Dr. Arturo Aguirre   hace más de un año
saturnino escudero
me uno a la peticion de imagenes descrptivas, son indispensables

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Dr. juan diaz   hace más de un año
me parese muy buena la descripocion de los signos clinicos citados, en mi experiencia por dhp la myor causa es lesiones del manguito rotador, lesiones del biseps, y lesiones del deltoides, efectue un estudio de cirugia reparadora de luxaciones recidivantes de hombro con tecnica de magnusson/stak, aproximadamente 30 casos, la mayoria deportistas de alto rendimiento, de estos 30 casos 8 son de luxacion recidivante bilateral de hombro, la mayoria de los casos son de sexo masculino con predominancia del hombro derecho, si algun colega desearia compartir esta u otra experiencia puede hacerlo.

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Dr. Jose Heraclides Arias Calagua   hace más de un año
LOS FELICITO POR LA OBJETIVIDAD EN LA DESCRICION DE ESTA PATOLOGIA SUMAMENTE FRECUENTE EN LA CONSULTA DIARIA ES VALIOSO EL EXAMEN DIRIGIGO Y DE ESTA FOMA ENCONTRAR LA LESION MUCHAS GRACIAS

DR JOSE ARIAS CALAGUA PERU

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Lic. Ezequiel Mateo Martinich   hace más de un año
Como varios de los colegas, sugiero el acompañamiento del texto con imagenes o videos, más aun cuando se trata de este tipo de textos referentes a maniobras específicas. Saludos cordiales.

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Dr. Edgardo Daniel Federico   hace más de un año
ME PARECIO MUY BUENO EL ARTICULO CONSIDERO QUE SERIA INTERESANTE ILUSTRARLAS DE ESA MANERA SE HARIA MAS PRACTICO

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Lic. Enrique Miguel Iglesias   hace más de un año
En 24 años como Kinesiólogo he tratado innumerable cantidad de hombros dolorosos. Independientemente de la causa articular, tendinosa o muscular local, siempre me dió mejores resultados tratarlos como cervicobraquialgias. En los últimos años he aplicado con mucho éxito Praxis Vertebral ( terapia de movilización selectiva y profunda de columna vertebral), sobre todo en casos rebeldes a la Fisioterapia y kinesioterapia habituales.

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Dr. Hernan Rodrigo Staiger   hace más de un año
La verdad es que es muy interesante dicho articulo y mas que nada dicho tema ya que es muy comun y como dicen otros colegas se le da muy poca importancia y seguimiento, y es una dolencia que limita muchola calidad de vida de los pacientes. Muy bueno.

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Sr. jose alfredo ramon cruz   hace más de un año
TODOS LOS COMENTARIOS SON MUY BUENOS ASI COMO EL CONTENID ODEL ARTICULO, ES UN TEMA MUY INTERESANTE Y QUE POCOS TOMAN TAL IMPORTANCIA SIN PODER LLEGAR A UN DIAGNOSTICO ADECUADO. FELICITO AL A PAGINA Y A TODOS LOS QUE ESCRIBEN EN ELLA.

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Dr. Gustavo Daniel Hernan   hace más de un año
SOY ESTUDIANTE DE MEDICINA ME INTERESA EL TEMA SOBRE TODO PORQUE MI PADRE TIENE TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO A RAIZ DE UN TRAUMATISMO ANTERIOR. ESTOY DE ACUERDO CON CARLOS BARBERO, NO INCLUYERON TRATAMIENTO NI IMAGENES QUE SON FACILES DE CONSEGUIR.APROBECHO PARA FELICITAR A INTRA MED POR TODOS SUS CONTENIDOS. HERNAN GUSTAVO

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Dr. Carlos Barbero   hace más de un año
Apoyo a mis colegas, buena informacion pero sin imagenes o ilustraciones y sin tratamiento es un pasatiempo, nada util.

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Dra. Cynthia Carolina Cabrera Gutierrez   hace más de un año
Excelente, pero necesita enriquecer la información con imágenes, para volverla mas ilustrativa, el tema es útil y muy frecuente en la consulta diaria, por mes recibo por lo menos 10 casos severos de este cuadro y realmente la limitación previa al tratamiento es importante y sobre todo la limitación para hasta actividades cotidianas, les hacen perder día trabajo a los pacientes siendo bastante perjudicial en la economía, si sumamos el total de ausentes a su trabajo por estas causas.

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Dr. Oscar Mario Alvarado Rojas   hace más de un año
ME UNO A LOS COLEGAS EN EL SENTIDO DE QUE LAS IMAGENES EN ESTE TEMA SON MUY IMPORTANTES. PRINCIPALMENTE MOVIMIENTOS Y PUNTOS DOLOROSOS. EN TODO CASO SE RESALTA LA IMPORTANCIA DE ESTA PATOLOGIA TAN DIFICIL DE TRATAR.

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Dra. aydeivis Jean Pierre Lafargue Leon   hace más de un año
creo que el articulo esta muy bueno pero seria importante las imagenes de los signos fundamentales,para su aplicacion

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Dr. Marco Antonio Rodriguez Sanchez   hace más de un año
rogaria imagenes para cualquier explicacion

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Dr. Julio Roberto Lemus Sanchez   hace más de un año
QUIERO COMPARTIR INFORMACION SOBRE HOMBRO DOLOROSO, HOY EN DIA SE ENMARCA DENTRO DE LAS PATOLOGIAS MIOFACIALES Y PUEDEN TENER ORIGENES POR PROBLEMAS ODONTOLOGICOS A NIVEL DE LAS MOLARES #8 DE AMBOS LADOS (QUEDA PARA LA CONTROVERSIA) PERO LO QUE SI SE SUGIERE ES HACER UN BUEN EXÁMEN FISICO PARA EMITIR UN DIAGNOSTICO CLINICO YA QUE PUEDEN TRATARSE DE UNA TENDINITIS, BURSITIS(SIENDO ESTA EN Fr DE MAYOR %) DOLORES DEL CUELLO, TRAUMATISMOS DE LOS MUSCULOS ROTADORES COMO LOS FAMOSOS TRIGER POINTS(O DOLORES A DISTANCIA QUE SE MANIFIESTAN EN OTRA PARTE) . EL TRATAMIENTO Y LA EVULUCION DEL PACIENTE DEPENDERA DEL ORIGEN . ADEMAS APOYO LA SUGERENCIAS DE LOS COLEGAS SOBRE LA UTILIZACION DE IMAGENES. LOS MEDICAMENTOS DE ELECCION SON LOS QUE UTILIZAMOS ACTUALMENTE INCLUSO LA INFILTRACION (CASO EXTREMO)EL PLAN EDUCACIONAL ES IMPORTANTISIMO.

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Dr. Jose De Jesus Garcia   hace más de un año
Hola a todos.
Buen resumen, concreto y práctico. La semiología es fundamental para el diagnóstico diferencial. Efectivamente faltan imágenes que orienten su aplicación. Es importante resaltar la intensidad y frecuencia de las alternativas terapeúticas, pues muchas veces el problema tiende a cronificarse debido a las propias actividades diarias de cada paciente.
Felicidades. Puede complementarse en una segunda entrega.

Dr. José de Jesús García

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Dra. Alma Aurora Perez Quiroz   hace más de un año
Felicito al autor del artículo DHP, ya que descripción es de fácil comprensión, bien detallada y completa, pero coincido con mis colegas, el agregar ilustraciones al describir las maniobras seria mucho mejor.

Felicidades.

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Dr. Alberto Alejandro Muñoz Andrade   hace más de un año
Muy bueno el tema, ya que es una patología que aunque no es muy frecuente en Emergencias, pues si se la ve. Coincido con el resto de personas del foro en que deberían ponerse imágenes que especifiquen las maniobras y evidencia o avances en cuanto al tratamiento. Gracias.

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Dra. Ingrid Esmeralda Gurumendi España   hace más de un año
Buen tema del artículo ya que es muy frecuente encontrar paciente con esta molestia, seria bueno integrar el tratamiento. Gracias

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Dr. Horacio Martinez Somarriba   hace más de un año
Me uno a mis colegas en lo que respecta a las imagines y obviamente seria de mucha utilidad el tratamiento del Hombro doloroso.

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Dr. boris javier mendoza salvatierra   hace más de un año
buen articulo medico, solo le falta las imagenes para hacerlo hablar&&&
saludos y felicitaciones!!!

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Dra. Alma Nidia Medina Obando   hace más de un año
también considero necesario que nos muestren imágenes en vídeo para realizar las maniobras correctamente.
Ademas me gustaría saber si tiene alguna utilidad el ultrasonido de hombro

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Sr. Juan Pablo Garcia Echegaray   hace más de un año
ME GUSTARÌA TENER ACCESO A MAYOR INFORMACIÒN SOBRE EL TRATAMIENTO KINÈSICO.
GRACIAS

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Dr. Edwin Yucra Solano   hace más de un año
Edwin Yucra
El articulo es muy bueno pero ,tienen esquemas terapeuticos opcionales en Atencion Primaria,muchas greacias.

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Enf. Laura del Carmen Cazuza   hace más de un año
Agradezco, el informe solo sugiero acompañen los mismos de imagenes,es un dolor muy frecuente que aqueja mucho actualmente

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Sra. Belen Zorzenon   hace más de un año
Me perece muy interesante el artículo. Pero creo que está incompleto sin el tratamiento.

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Dr. Jorge Luis Escalante Valdez   hace más de un año
EL ARTICULO ES MUY BUENO PERO CONSIDERO TAMBIEN IMPORTANTE SABER DE LOS RESULTADOS EN LOS TRATAMIENTOS QUIRURGICOS INVASIVOS O DE MINIMA INVASION.

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Dr. Walter Gilberto Cevallos Quevedo   hace más de un año

Felicitaciones, como siempre el artículo sobre hombro doloroso´situación muy común en la consulta diaria.
Sería importante saber alternativas nuevas para el tratamiento

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Dra. Claudia Singal   hace más de un año
Bueno el artículo. La bibliografía citada no coincide con el tema sino que pertenece a ABDOMEN AGUDO EN NIÑOS.
Cordiales saludos

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Dr. Jorge Enrique Botero Artunduaga   hace más de un año
cordial saludo

agradezco a ustedes agregar alos artìculos los ùltimos tratamientos

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Dra. Patricia Coleff   hace más de un año
ME SUMO A LAS OPINIONES VERTIDAS ANTES,LOS ARTICULOS SON MUY PRECISOS E INTERESANTES.MUCHAS GRACIAS

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Dr. Carlos Hugo Martinez Lievano   hace más de un año
Felicito al autor y editor de esta pagina, es excelente, es importante, de ser posible que nos apoyaras con imagenes, y posibilidades terapéuticas los temas y la variedad de estos, es excelente.
saludos

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Dr. Evangelista Batista   hace más de un año
Excelente!
Es bueno tambien tomar en cuenta que una gran parte de estos sintomas se deben principalmente a movimientos repetitivos o espasmos exagerados. La terapia fisica de masajes cada dia tiene mayor aceptacion entre los ortopedas y medico familiar y no debe descartarse.
Todos sentimos la frustracion cuando los sintomas no mejoran con el uso de analgesicos, y es que el espasmo muscular exagerado impide la oxigenacion de las fibras musculares produciendo dolor aunque usemos aines o esteroides.

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Sr. Juan Carlos Leiva Labrin   hace más de un año
Es interesante,este articulo y creo como una lesion tan frecuente,acompañar ,con tratamientos ortopedico y de rehabilitacion,como juntos van establesiendo las pautas para el tratamiento.

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Sr. Juan Carlos Leiva Labrin   hace más de un año
Es interesante,este articulo y creo como una lesion tan frecuente,acompañar ,con tratamientos ortopedico y de rehabilitacion,como juntos van establesiendo las pautas para el tratamiento.

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Dr. Silvestre Jimenez Velazquez   hace más de un año
buen articulo, pero le hace falta imagenes, tanto de imagenologia como clinicas, y que sea mas concreto

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Dr. Sergio Quevedo Bonilla   hace más de un año
¡Que tal!
Efectivamente como comentan mis compañeros colegas, creo que seria bueno completar con buenas imagenes. Esta es una entidad muy frecuente en la consulta, y por tanto conviene hacer una buena exploración y un diagnostico certero, pues el tratamiento puede variar mas o menos, dependiendo de la etiología y el estado actual del paciente.
saludos

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Dra. Jaqueline González Soto   hace más de un año
Muy Bueno su artículo, las imagenes serían indispensables para el resto del equipo de salud ocupacional de la empresa en donde laboro, ya que este tipo de problemas por el giro de la empresa son comunes, Gracias.

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Dr. Pablo Edmundo Salazar y González   hace más de un año
Felicidades por su página, es una de las mejores, gracias. me adhiero a la petición de Reynaldo Leonel, ojala puedan mostrar con imágenes (power point), nos sería de mucha utilidad ( bueno ya es mucho pedir) pero su calidad me anima a solicitar la probabilidad. Nuevamente gracias.

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Dr. raul jimenez   hace más de un año
Raul Jiménez.
He tenido una buena experiencia tratando el dolor del hombro en colegas odontólogos.
El Dolor de Hombro persistente (DHP), no es una entidad nueva es un viejo conocido: el dolor miofascial.
Sobre el tema existen dos libros
Travell JG, Simons DG.. Myofascial Pain and Dysfunction.The Trigger Point manual.
Williams & Wilkins,Baltimore,1983. En este tomo se trata el dolor miofascial del hemicuerpo superior.
En el capitulo 18 se trata extensamente el dolor de hombro persistente pero de músculos y de fascias, es claro para mí que no se trata de problemas del manguito rotador etc... Lo que comenta el lilbro es que el dolor más común persitente del hombro es precisamente el de tipo miofascial.Tiene excelentes ilustraciones.
El tratamiento es infiltrar con anestésico local lo que ellos han nombrado como puntos gatillos miofasciales.Yo padecí tal dolor y la único que me mejoró fueron las infiltraciones pero no con corticosteroides como se hace habitualmente.

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Dr. Jose Luis Garcia Pineda   hace más de un año
Me parece muy bueno, solamente sugiero que los artículos se acompañaran de imágenes, principalmente al describirse los signos y maniobras.
Gracias.

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Dr. Reynaldo Leonel Copa Valda   hace más de un año
PARA LAS MANIOBRAS O SIGNOS SERIA BUENO QUE MANDEN CON IMAGENES LA LECTURA CORRESPONDIENTE ASI UNO SE GUIA MEJOR

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