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26 NOV 08 | Revisión clínica
Tratamiento del absceso basado en la evidencia
Los pasos a seguir basados en las evidencias clínicas disponibles, una guía para la toma de decisiones.

Dres. Korownyk C, Allan GM.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.
Can Fam Physician 2007;53:1680-1684.
 

Introducción

La incidencia de abscesos cutáneos oscila entre el 2,5% y el 21,5%, para la población en general y para quienes se administran sustancias intravenosas. Existe cierta controversia respecto de algunas medidas como el uso de anestesia, la necesidad de tomar cultivos, el tratamiento empírico con antibióticos y el cierre de la herida quirúrgica por primera o segunda intención. Todos estos aspectos son analizados en esta revisión obtenida por los autores de PubMed, de EMBASE y de la Cochrane Library.

Mensaje principal

Control del dolor. En general y a pesar de la administración de anestesia, la mayoría de los pacientes consideran que el procedimiento de incisión y drenaje (I&D) de un absceso cutáneo es por su intensidad la segunda causa de dolor en un servicio de guardia. Como la anestesia local es poco eficaz en el medio ácido de un absceso algunos tratados recomiendan realizar infiltración en el perímetro de tejido que rodea al absceso. El dolor del procedimiento no es debido a la incisión sino a la ruptura de los espacios con contenido purulento. El bienestar del paciente durante esta parte de la I&D es importante para asegurar que la zona ha sido totalmente examinada y evacuado el material purulento y necrótico.

Tratamiento quirúrgico. Existe amplia variación sobre la colocación y el tiempo de permanencia de drenajes que oscila entre 24 horas y 7 días.

Cultivo del material extraído. La aspiración puede ser útil para diferenciar el absceso de una celulitis y aporta una mejor muestra para cultivo. La evidencia sugiere que la obtención rutinaria de cultivos no modifica el tratamiento ni los resultados. Varios estudios recientes demostraron que la mayoría de los pacientes mejoran aunque el agente patógeno sea resistente al tratamiento empírico con antibióticos. Por lo tanto, sin una evidencia concreta, el cultivo de material no se recomienda en individuos con un sistema inmunitario normal y sin otros factores de riesgo.

Tratamiento empírico con antibióticos. No se dispone de grandes estudios aleatorios que demuestren el verdadero beneficio de la administración de antibióticos para el tratamiento de un absceso. No existe respaldo basado en la evidencia para el tratamiento empírico con un antibiótico “simple”.

Recientemente, un estudio prospectivo en un gran grupo comunitario con infecciones de la piel y de los tejidos blandos, mostró que el 57% de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) eran resistentes a los antibióticos prescritos.

Otros autores observaron que aunque el germen era resistente al antibiótico prescripto empíricamente (generalmente infecciones por SARM), no se produjo un aumento de la tasa de consultas, de necesidad de subsiguientes I&D, o de cambios por otro antibiótico.

La Cochrane Library revisó 60 estudios donde se comparaban entre sí dos diferentes antibióticos y no se observaron ventajas de unos sobre otros, incluso un trabajo que comparó un antibiótico con placebo.

Actualmente, se acepta que el tratamiento empírico con antibióticos estaría indicado en pacientes inmunosuprimidos, con grandes abscesos y zonas extensas de celulitis.

El aumento de SARM en las comunidades

Antes de 2000, las infecciones por SARM eran infrecuentes y no superaban el 3% de las infecciones de tejidos blandos y de la piel. En los 5 años siguientes se observó un aumento importante de infecciones por SARM y actualmente, al menos en Estados Unidos es el patógeno más frecuentemente hallado en el material de los abscesos. Además, se observó un aumento de la virulencia del SARM en relación con el Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. Esto podría deberse, al menos en parte, al factor de virulencia Panton-Valentine leucocidina del SARM que forma poros en la membrana celular de los leucocitos y es mediador de la necrosis tisular.

También se observó que el SARM es responsable de la neumonía necrotizante, la sepsis e incluso la muerte.

Los agentes que habitualmente son eficaces contra el SARM incluyen a la trimetoprima- sulfametoxazol, la tetraciclina y la clindamicina.
Varios estudios demostraron que la administración de antibióticos después de la I&D de un absceso causado por infección de SARM, produce los mismos resultados independientemente de que sean o no eficaces sobre la bacteria.

Drenaje libre versus cierre inmediato

El cierre inmediato de la incisión una vez efectuado el drenaje, además de ser un procedimiento doloroso en una zona de escasa respuesta a la anestesia, no demostró ofrecer mayores ventajas que el cierre por segunda intención.

Resumen del tratamiento de un absceso

Ante un/a paciente en buen estado de salud general sin inmunosupresión que se presenta con un absceso fluctuante rodeado de una zona de eritema e induración dolorosa, el procedimiento más indicado a seguir es:

  • Preparación del campo quirúrgico.
  • Infiltración con lidocaína al 1% en el perímetro del absceso a 1 cm de distancia del borde eritematoso.
  • Incisión del absceso a lo largo de su mayor diámetro.
  • Ruptura de los tabicamientos con una pinza hemostática curva.
  • Irrigación de la cavidad con solución salina.
  • Empaquetado de la cavidad con gasa yodoformada y colocación de un apósito.
  • Control en 48 horas y extracción de la gasa.

En conclusión, en un paciente con sistema inmunitario intacto y sin factores de riesgo importantes, la I&D bajo anestesia local es generalmente suficiente para tratar un absceso. No existen evidencias que justifiquen el uso de antibióticos que por otra parte pueden generar resistencia a estos agentes.


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. carlos roberto rivas barberan   hace más de un año
interesante el articulo por el indice y la cantidad de pacientes que acuden a la consulta por un abceso en mi experiencia personal luego del drenaje y toma de muestras para cultivo suelo realizar el lavado con povidine o pervinox dejo el drenaje a retirar en 24 o 48 horas y prescribo antibioticos de manera empirica hasta tener resultados de los cultivos es una alternativa de tratamiento que me ha dado buenos resultados, dentro de todo lo importante es descomprimir el area del abceso para provocar alivio del dolor y disminuir la carga bacteriana diluyendola con el lavado y la antibioticoterapia gracias

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Dr. Walter Mauricio Rodriguez   hace más de un año
muy buen articulo gracias

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Dr. Karlo Ramiro Mogrovejo Roman   hace más de un año
hola, esta claro q el articulo es muy bueno, lo q creo no esta claro es q para muchos colegas q aun continuan con eso de segun mi experiencia, lo q yo he visto etc...eso ya quedo para la prehistoria, no mas al uso indiscriminado de antibioticos, para eso estan las evidencias, leamos colegas...gracias, muchos saludos.

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Dr. Fredy Regalado   hace más de un año
Un artículo de enorme importancia, dadas las distintas formas de abordar el problema y sobremanera del abuso que suele hacerse de los antibióticos. En razón de las muchas revisiones con las que se cuenta actualmente, es conveniente que los centros de asistencia implementen guías de manejo clínico basadas en estas evidencias; con ello se limitarían los "a mi criterio", aún frecuentes bajo el desorden de muchos de nuestros servicios.
Saludos

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Sr. Diego Alfredo Maciel Franco   hace más de un año
Siempre se ha dicho "Ubi pus, ibi evacua".. Tal vez sea cierto, pero se deberia tener en cuenta el tamaño y la probabilidad de resolverse espontaneamente abcesos muy pequeños.. El tratamiento con ATB, el tto Qx y drenaje, y la combinacion de estos siempre a sido un tema controvertido.. Puesto q muchos medicos recomiedan diferentes procedimientos.. Lo importante es el Paciente y las caracteristicas de la lesion.. Con respecto a los ATB los microbiologos recomiendan q para recetar ATBs es necesario el cultivo y antibiograma, pero en la practica medica muchas vcs es dificil hacer esto en todos los pacientes, por lo tanto se recurre al tratamiento empirico.. Por ello muchas vcs cuesta un poco juzgar los actos de los colegas y creer q sabemos todo, xq siempre se esta aprendiendo.. En resumen.. Creo q deberian hacerse estudios, para normatizar el actuar medico, cuando usar ATB, cuando obtar x el drenaje.. criterios de caracteristicas de las lesiones.. y tb cuando pasar de un tratamiento menos agresivo a uno mas agresivo.. Gracias...

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Dr. sergio giovanni sajche del cid   hace más de un año
Desde el tiempo como estudiante universitario nuestros maestros y colegas ahora, decian que abceso visto, abceso drenado. Con el tiempo y la practica lo he podido comprobar, pero siempre utilizo un antibiotico luego del drenaje. ademas de cierre por 2a. intencion. Aprovecho para enviarles un fuerte abrazo a todos los colegas hoy en el dia del Medico desde guatemala.

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Sr. Diego Gamboa   hace más de un año
en experiencia propia primero me "prepararon" previo al drenaje con cefalexina, me gustaria recibir opiniones acerca de eso,
saludos

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Dr. Julio Centurión   hace más de un año
Yo como cirujano pediatrico en continua formacion,desde hace varios años para abscesos pequeños y pacientes "inmunologicamente sin alteraciones" realizo unicamente drenaje" sin colocacion de anestesicos previos y buenos lavados sin el uso de ATB posteriores, pero si realizo cultivos/bacteriologia, ya que el dolor en el niño es muy dificil de valorar y varios pinchazos... quizas duelan mas que destabicar rapidamente el mismo. Buen articulo. gracias Intramed por su aporte.

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Dr. Claudio Agustin Ferreyra   hace más de un año
Muy bueno el articulo... ahora yo no se si lei mal al finalizar las conclusiones: "No existen evidencias que justifiquen el uso de antibióticos que por otra parte pueden generar resistencia a estos agentes."... y todavia algunos colegas siguen recomendando el uso de antibioticos y ademas DE AMPLIO ESPECTRO?... Mi humilde opinion es que con este tipo de tratamiento de "amplio espectro" nos perjudicamos "ampliamente" todos... USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS??? HOLA!!!???

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Dr. hector ocampo ramos   hace más de un año
Excelente artículo, el tratamiento siempre debe considerar el drenaje al 100% del absceso, posteriormente debe cubrirse al paciente con antibióticos de amplio espectro, para evitar recaidas y sobretodo asegurarnos que el paciente no muy cuidadoso con su salud, se recupere sin percanses

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Dr. Tito Lucio Salinas Ochoa   hace más de un año
MUY DE ACUERDO CON EL ARTICULO EN MENCION, TRATAMIENTO DEL ABSCESO ES EL DRENAJE 100% + COLOCACION DE DREN SI EL CASO LO AMERITA. SUGIERO ADEMAS EL USO EMPIRICO DE ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO + ANTIINFLAMATORIOS, PARA UNA MEJOR Y MAS RAPIDA REMISION DE LA PATOLOGIA EN ESTUDIO.
CHAOOO.

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Dr. Luis Alfonso Pinto Cruz   hace más de un año
Mi experiencia ;ha sido utilizar antibiótico;porque la mayoría de pacientes son muy descuidados postdrenaje.Por lo que para mi mucho tiene que ver el tipo de paciente para la conducta ha seguir

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Dr. Cesar Orlando Brugal Erazo   hace más de un año
Saludo:
mi manejo de absceso en clinica rural de mi pais, solo si este tiene dimenciones fuera de control (mas de 10 cms de diamentro). ya que menores que este, lo trato con simples dosis de amtibioticos y la colocacion de un medio glucosado el abscesol ( un poco de pasta denta).
Y al trecer o cuarto dia el solo drena y deja menor cicatriz.
Claro un paciente sin complicaciones.
Gracias.

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Dr. Osvaldo Jorge Troiano Ungerer   hace más de un año
Excelenteartículo de revisión. Se lo he recomendado a nuestros residentes de familia y a otros colegas.
Importantísimo lo de la anestesia perilesional.
Confirma lo visto en la práctica diaria de que, no importa cual sea el ATB prescripto, si el absceso se drena adecuadamente se cura.
Para madurar un absceso está indicado la aplicación de calor, ya que favorece la vasodilatación y el acceso al foco de células de rta. inflamatoria.

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Lic. ALEX SAMUEL LÓPEZ GONZÁLEZ   hace más de un año
IMPORTANTE RECORDAR A LOS MÉDICOS JÓVENES QUE APLICAR ANESTÉSICO EN ZONA DE ABSCESO NO TIENE JUSTIFICACIÓN, Y EL CIERRE DE INCISIÓN DEBERÁ SER EN SEGUNDA INSTANCIA..

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Dr. Francisco Erik Lezama Hernandez   hace más de un año
que seria lo recomendado previo a la maduracion o no del absceso uso de frio o calor comentarios por favor.

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