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Revisión clínica | 30 ABR 08
Bronquiolitis aguda
Nuevas perspectivas en el manejo y la prevención de una patología frecuente.
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Autor: Dres. Bush A, Thomson AH. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Adrián M. Cutri Acute bronchiolitis. BMJ 2007; 335:1037-1041

Introducción

La bronquiolitis es una enfermedad estacional, caracterizada por fiebre, descarga nasal, tos seca y sibilancias. Al examen físico, se auscultan crepitantes inspiratorios y/o sibilancias espiratorias. Internacionalmente la definición se amplía para incluir sólo a los que presentan un primer episodio de sibilancias por infección viral aguda. La bronquiolitis aguda es una casa muy común de enfermedad respiratoria severa en niños. El tratamiento generalmente no es el apropiado, y su relación con el desarrollo posterior de asma no es clara. Esta revisión se focaliza sobre el manejo ambulatorio y hospitalario de esta patología.

¿Cuáles son las causas de bronquiolitis aguda?

El Virus Sincicial Respiratorio (VSR) es responsable del 80% de los casos de bronquiolitis. Otros agentes causales son: metapneumovirus humano, rhinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza  y enterovirus. Al hacer el diagnóstico de la infección por VSR se puede hacer prevención y manejo epidemiológico pero no afecta el manejo del cuadro agudo.

¿Quiénes adquieren bronquiolitis aguda y cuál es su frecuencia?

La bronquiolitis aguda es frecuente en el primer año de vida; un 2-3% de niños menores de un año son internados cada año con bronquiolitis por VSR, pero muchos más son manejados en forma ambulatoria. Para la edad de 3 años virtualmente todos los niños tienen evidencia serológica de infección por VSR. Desafortunadamente la infección no produce inmunidad protectora, por lo que la reinfección es común.

Fisiopatología

La bronquiolitis aguda se caracteriza por una inflamación neutrofílica; participan factores prenatales y postnatales tempranos que predisponen a sufrirla en forma severa. Los niños pretérmino, por ejemplo, sufren de obstrucción bronquial como consecuencia de la prematurez y su tratamiento. Las alteraciones anatómicas e inmunológicas preexistentes relacionadas al tabaquismo materno durante el embarazo pueden hacer que una bronquiolitis por VSR se presente en forma severa y no como una enfermedad respiratoria leve.

Presentación clínica y diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Típicamente los niños de 2 a 6 meses de edad presentan coriza como síntoma prodrómico durante 2 o 3 días para luego comenzar con taquipnea, retracción costal y usualmente crepitantes diseminados. Puede presentar sibilancias, pero no es un requisito indispensable para el diagnóstico. La mayoría presenta fiebre, pero es rara la temperatura mayor a 40º C, si es así deben descartarse otros diagnósticos. En casos severos puede aparecer cianosis. En lactantes, especialmente recién nacidos pretérmino, los episodios de apnea pueden ser la primera manifestación de una bronquiolitis. Es raro que el lactante adquiera aspecto tóxico (somnolencia, letargia, irritabilidad, palidez, reticulación y taquicardia), estas características deben hacer pensar en otras patologías.

¿Son necesarios los estudios complementarios?

Debe realizarse oximetría de pulso si se sospecha hipoxia. En el hospital, el diagnóstico etiológico puede ser confirmado por aspirado nasofaríngeo e inmunofluorescencia viral o PCR con el propósito de controlar las infecciones. De otra manera, los lactantes con el cuadro típico de bronquiolitis aguda no requieren estudios complementarios. Específicamente la radiografía de tórax no es útil y puede conducir a la prescripción innecesaria de antibióticos. La proteína C reactiva no es útil para diagnosticar infección bacteriana en este contexto, la medición de urea y electrolitos son necesarios solamente si el lactante está clínicamente deshidratado.

¿Cómo debe ser tratada la bronquiolitis?

En la comunidad
La primera decisión a tomar es la internación o no del paciente. Como no hay tratamiento específico, la indicación de internación es la necesidad de oxígeno suplementario, de utilización de sonda para alimentación o requerimiento urgente o inminente de soporte ventilatorio. Por lo tanto, una indicación absoluta para la internación es la presencia de enfermedad severa (frecuencia respiratoria mayor a 70 por minuto, aleteo nasal, retracción costal severa). Se debe estar alerta con los niños que presentan una comorbilidad importante. Las indicaciones relativas para internación son: cardiopatía congénita, prematurez extrema, enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencias, Síndrome de Down (tienen un grado leve de hipoplasia pulmonar y un alto riesgo de obstrucción de la vía aérea alta), y aquellos niños cuyas familias no se encuentren capacitadas para comprender las pautas de alarma.

Dependiendo de la saturación de oxígeno del niño a través del oxímetro de pulso, se tendrán en cuenta las siguientes pautas: saturación ≤92% se aconseja internación, saturación entre 92 y 94% se considerarán los factores de riesgo para decidir la internación y saturación > 94% se considerará el manejo ambulatorio.
Se han propuesto escalas de puntaje clínico, pero no existen evidencias que sean mejores que el juicio clínico del médico tratante. Se debe recordar que puede haber un deterioro luego de dos o tres días de comenzado el cuadro llevando al distress respiratorio. Para aquellos que no serán internados, se debe mantener la ingesta de líquidos y programar un control si el niño no mejora. Los lactantes que desmejoren en su hogar, serán internados a la brevedad.

En el hospital
Exámenes complementarios
Se debe medir la saturación de oxígeno. Los lactantes deben estar en aislamiento de barrera, o si no es posible, al menos una enfermera sólo para aquellos pacientes con VSR positivo, para evitar la propagación de la infección. La medición de gases en sangre capilar para detectar hipercapnia está indicado sólo si el lactante presenta clínica de inminente necesidad de soporte ventilatorio. Los cultivos de sangre y orina sólo se utilizan si se encuentra tóxico o con temperatura mayor a 40º C.

Tratamiento
El tratamiento es de soporte. Se debe dar oxígeno suplementario apropiado. No hay estudios que demuestren beneficios en el tratamiento antibiótico en bronquiolitis no complicadas. La sonda nasogástrica se utiliza sólo en lactantes severamente comprometidos, que no podrán succionar. Si esta puede comprometer la función respiratoria se debe colocar una vía endovenosa para el aporte de líquidos.
Los broncodilatadores pueden lograr mejorías a corto plazo en las escalas de puntaje clínico, pero no demostraron efectos clínicos importantes, como evitar la necesidad de ventilación o reducir los días de internación. El broncodilatador “menos ineficaz” es la adrenalina nebulizada (epinefrina). La adrenalina, los anticolinérgicos y los agonistas β2 no son recomendados como tratamiento de rutina.

Dos estudios randomizados controlados mostraron evidencias del beneficio de los corticoides inhalados en la bronquiolitis aguda. La revisión de Cochrane no encontró evidencias del sobre el beneficio de los corticoides sistémicos. Un estudio mostró que una única inyección de dexametasona puede ser de ayuda en la bronquiolitis aguda, otro demuestra que la dexametasona oral no es útil. Los autores de este artículo no recomiendan la dexametasona como tratamiento de rutina.
La utilidad de la ribavirina nebulizada es un poco confusa. No está recomendada en forma nebulizada ni endovenosa.
Se necesitan más estudios sobre la inmunoglobulina contra VSR. No se recomienda aún su uso en el tratamiento.
La kinesioterapia respiratoria no sería de utilidad. La aspiración nasal suave para mantener libre el paso del aire es recomendada según consensos de expertos.
En resumen, no hay un tratamiento efectivo en la fase aguda, y ningún tratamiento en la fase aguda ha tenido efecto sobre la prevalencia o severidad de los síntomas a largo plazo.

Indicaciones de cuidados intensivos
- Imposibilidad de mantener la saturación > 92 con altos requerimientos de oxígeno.
- Agotamiento respiratorio inminente o estado respiratorio deteriorado.
- Episodios de apnea graves.

En niños que necesitan cuidados especiales, se puede intentar ventilación con presión positiva de la vía aérea utilizando una cánula nasal o una máscara, esto puede estabilizar al niño con falla respiratoria inminente y evitar la intubación.

¿Cuándo se puede dar el alta hospitalaria?

Muchos niños internados con bronquiolitis permanecen con tos y sibilancias durante semanas luego del episodio agudo (síndrome post bronquiolitis). La mayoría se recuperan completamente, pero los síntomas intermitentes pueden continuar por varios años, particularmente cuando presentan infecciones virales posteriores, y su tratamiento es dificultoso. No hay estudios que indiquen que los corticoides inhalados sean efectivos; un estudio controlado halló que los antagonistas de los receptores de leucotrienos como el montelukast pueden acortar la duración de los síntomas luego del episodio agudo, pero el tratamiento generalizado con montelukast no debe ser recomendado.
Cuando se presenta una exacerbación de las sibilancias, esta puede responder a la terapia habitual con broncodilatadores.
Los lactantes con bronquiolitis por adenovirus pueden desarrollar una bronquiolitis obliterante, en la cual hay enfermedad diseminada de la pequeña y gran vía aérea, incluyendo bronquiectasias. Esta complicación es más rara en infecciones por otros virus, incluyendo al VSR, y puede ser más común en áreas de deprivación social. Los lactantes permanecen taquipneicos, con tos crónica y sibilancias, pueden producir esputo crónico. Esto puede prolongar la dependencia de oxígeno. No hay  tratamiento específico. Las bronquiectasias son tratadas convencionalmente con kinesioterapia respiratoria y antibióticos. Los síntomas pueden mejorar luego de años.

La bronquiolitis ¿se puede prevenir?

Medidas de rutina
La alimentación con lactancia materna puede ser parcialmente protectora; el tabaquismo familiar es deletéreo (con efectos pre y post natales) y debería desaconsejarse. Medidas simples tales como promover el lavado de manos en la enfermería y los centros de cuidados diurnos y el lavado de los juguetes pueden ayudar a disminuir la diseminación en la comunidad.

Inmunoglobulina anti VSR
La inmunoglobulina monoclonal anti VSR palivizumab  puede utilizarse como profilaxis en lactantes de alto riesgo. Requiere una inyección intramuscular mensual. Ofrece protección parcial y es muy cara. Puede ser considerada en lactantes menores de 12 meses en las siguientes situaciones:
- Prematuros extremos
- Cardiopatía congénita acianótica (no es efectiva en las cianóticas)
- Enfermedad pulmonar congénita o adquirida (síndromes sibilantes no complicados; generalmente los niños en los que se considera palivizumab son niños que se consideran candidatos a la utilización de oxígeno o ventilación no invasiva)
- Inmunodeficiencia severa congénita o adquirida.

Es poco probable que el palivizumab afecte la prevalencia de la bronquiolitis en la comunidad si se aplicara a todos los niños (de alto y de bajo riesgo).

Vacuna contra VSR
Aún no hay una vacuna disponible. Continúan en investigación. Incluso la infección natural no evita la reinfección.

¿Esto es asma doctor?

La relación entre la infección entre VSR y el desarrollo posterior de asma es muy discutida. La mejor evidencia que el VSR no es causa de asma es que los niños que sufrieron infección por VSR y luego desarrollaron asma, no se transformaron en asmáticos como consecuencia de la infección. De hecho, los síntomas post bronquiolitis van mejorando gradualmente. Sin embargo, la atopía pre existente puede ser un marcador de bronquiolitis más severa, y la atopía por sí misma predispone al asma.

Comentario

La bronquiolitis es una patología frecuente en nuestro medio durante la época invernal. Si bien es una de las manifestaciones más frecuentes de las infecciones respiratorias agudas bajas, también es una de las enfermedades que mayor controversia presenta al momento de ser tratada. Esta revisión aporta pautas indispensables para su manejo, actuando así como punto de partida para unificar criterios de atención.

Se destacan en este artículo las revisiones realizadas sobre el uso de corticoides inhalados durante la fase aguda de la enfermedad, así como también la mención de los avances en su prevención, sin olvidar las medidas básicas que se deben mantener en el hospital, en los centros de cuidados diurnos y en el hogar para evitar la diseminación de la infección en la comunidad.

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Comentarios

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Lic. OSVALDO RAMIRO GONZALEZ   Hace más de un año
TODOS UDS. SABEN DE LA INEFICACIA DE B2 Y CCE EN BLA, SIN EMBARGO LO SIGUEN UTILIZANDO. LA DROGA DE ELECCION ES EL O2 Y LA HIDRATACION Y LA KINESIOLOGIA CON MANIOBRAS DE DEPLESION PULMONAR EN FASE AGUDA QUE BAJA LAS COMPLICACIONES IMPIDIENDO LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL 99% DE LOS CASOS, LA SOBREINFECCION BACTERIANA Y LA LLEGADA A ARM, BAJANDO LOS PORCIENTOS DE REINTERNACION Y EL CONSUMO DE DROGAS. EN NUESTRO SERVICIO DE PEDIATRIA DEL SANATORIO TRINIDAD SAN ISIDRO, LA MORTALIDAD EN 18 AÑOS FUE DE CERO Y SOLO 5 NIÑOS LLEGARON A ARM EN ESE PERIODO DE TIEMPO. QUIEN PUEDE MOSTRAR ESTA CIFRA EN ALGUN LUGAR DEL MUNDO ?, CUANDO CONOCEMOS MUY BIEN CUAL ES EL NIVEL DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD ANUAL DE ESTA AFECCION. SALUDA ATTE. LIC. KLGO. FISIATRA OSVALDO R. GONZALEZ.
Dra. Ofelia Rosa Casas Cativa   Hace más de un año
Resulto muy grato leer este articulo, fundamentalmente por estar sensibilizados en nuestro hospital por la persistencia de las bronquiolitis severas en este mes de octubre. Gracias. Dra Ofelia Casas
Dr. Gonzalo Garcia Valencia   Hace más de un año
la patologia en cuestion bronquiolitis, en los r.n. hasta los seis meses, nos lleva a la reflexion medica de que no se puede protocolizar el tratamiento referido en todos los afectados por esta patologia, solo aquel que tiene al paciente en un cuadro agudo con los estertores, y el panico ecenico de los padres del bebe, obligan a actuar con todo el criterio medico y la experiencia adquirida para resolver la cuestion de urgencia, se anuncia con mucha insistencia del poco o nula ayuada de una rx de torax, en mi opinion si es de ayuda, la b.h. nos orienta a valorar si esta implicada una bacteria o es viral, en fin este tipode patologia nos inquieta la razon medica, a los medicos de primera visita, pero valorando en forma particular se toman los tratamientos adecuados, inmediatos y mediatos,
Dra. Rocio Mariel Averanga   Hace más de un año
Muy contenta por la polemica! Como estudiante quedo maravillada por el aporte que cada uno en su experiencia puede compartir. Mil Gracias por participar !! Salidos a todos.
Dra. Cristina Presno   Hace más de un año
En cuanto a la inquietud de la Dra. Alejandra.... estoy de acuerdo con el Dr.Rolando Desiderio sobre el hecho de no "recetar algo" por motivos puramente psicológicos, y con el Dr. Henyer García y Dra. Ruth,en que es más irresponsable recetar algo sabiendo que no va a mejorar al paciente.Entiendo que, como en toda la Medicina,esto parte de la relación médico-paciente lograda. El paciente debería tener más confianza y empatía con el médico tratante,de modo tal que pueda retirarse tranquilo de la consulta aún sin una receta médica. Lógico, esto lleva más tiempo...
Dr. Henyer García Bell   Hace más de un año
En nuestro hospital hemos tenidos excelentes resultados con el uso de oxigenoterapia y las medidas generales, no usamos corticoides ni broncodilatadores salvo en casos muy individualizados, la incidencia de complicaciones es muy baja y la supervivencia en los casos complicados es del 100 %. Pienso que no hay irresponsabilidad en no mandar nada para el hogar si se orienta adecuadamente a la familia, hay más irresponsabilidad en recetar algo a sabiendas de que no va a mejorar el cuadro.
Dr. Henyer García Bell. y Dra. Ruth Rubán Nápoles
Hospital Pediátrico Pedro Agustín Pérez. Guantánamo.
Cuba.
Dr. Juan Emilio Rodriguez Ribera   Hace más de un año
seguiremos discutiendo si esto sirve, aquello no . Mientras no tengamos la rsepuesta final que nos permita dejar de polemizar con estos tratamientos , o no , estamos encontrando la receta mágica en nuestros foros y pensamientos compartidos , lo que nos hace actuar con ls responsabilida necesaria y el respeto que nuestros pacientes necesitan. ARRIBA LA POLEMICA
Dr. Rolando Desiderio Garcia Garcia   Hace más de un año
Pues , la verdad es que los pacientes de Alejandra se hubieran curado igual con su tratamiento que sin el.

desgraciadamente lo que dice el articulo esta basado en evidencias y es cierto que no hay otro tratamiento que el de soporte y dar pautas de alarma a la familia.

Reconozco que es dificil que una madre piense que como su niño tiene una bronquiolitis leve lo unico que tiene que hacer es vigilarlo para ver si no se agrave y necesita oxigeno y cuidados hospitalarios. Y no es irreesponsable doctora, tal vez sea irresponsable ser complaciente y que las mamas se confien en tratamientos que todos sabemos no sirven. Por motivos puramente psicologicos "hay que recetar algo" , pero lo mas importante es que los cuidadores tengan claras las pautas de alarma.
Dra. Alejandra Palma   Hace más de un año
Convivo en mi actividad laboral, tanto en el estado, como en el ámbito privado, con un importante número de lactantes con cuadros de bronquiolitis de manejo ambulatorio, y si bien no hay aval científico para el uso de broncodilatadores y corticoides, los pacientes responden muy bien clínicamente a las 48 hs en su control. Estoy de acuerdo con el comentario del Dr. Puzzetto, más en el ámbito donde uno trabaja ( Bs As, conurbano, segundo cordón ), mandar a un pacientito sin tratamiento farmacológico a su domicilio, para mi, sería algo irresponsable.
Alejandra Palma.
Dr. Aldo Dante Peruzzetto   Hace más de un año
Que controversia eterna!!.Las "modas" en el tratamiento de la bronquiolitis...nada que sea medicina basada en la evidencia. Los beta 2 son utilizados de rutina en todos los centros médicos públicos y privados de todo el conurbano bonaerense y la ciudad de Buenos Aires, incluso en los hospitales pediátricos; los corticoides inhalatorios, incluso sistémicos, el ipratropio, el score de TAL,etc..La excusa siempre es, algo hay que hacer. Quien se anima a no pedirle una Rx de torax como se desprende del artículo?
Aldo Peruzzetto.
Dr. Mario Alfonso Calvo Gil   Hace más de un año
Estoy muy de acuerdo que el tratamiento de Bronquilitis deben ser las medidas de sostén y uso de O2 en los casos de saturación de 94% o menos.
El uso de Broncodilatadores debe probarse frente al caso individual y sólo seguir usándolo si se objetiva respuesta clínica.
De rutina en nuestro centro no se usan corticoides sistémicos y tampoco inhalatorios.
Dr. Mario Calvo Gil
Universidad Austral de Chile.
Valdivia-Chile
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