Síndrome de intestino irritable

Se tiene conocimiento del síndrome desde el siglo XIX, sin embargo, es en 1965 cuando Truelove y Chaudhary lo definen como colon irritable. En 1978 se llevó a cabo una encuesta en 301 sujetos aparentemente sanos; Heaton y Thompson descubrieron que 5% de los encuestados describió una sintomatología parecida al síndrome de intestino irritable, lo que refleja la prevalencia en forma subclínica de esta entidad nosológica.

Con una mayor información en relación con su patología, cambió el concepto de la ubicación anatómica y se denominó síndrome de intestino irritable (SII), término que se utiliza hasta la fecha. Es un padecimiento muy frecuente que ocupa hasta un tercio de la consulta del especialista. Causa ausentismo laboral en países como Brasil y Estados Unidos. Es más frecuente en mujeres, con una proporción de 4-6 a 1, y se observa más comúnmente en las grandes ciudades, aunque puede afectar a personas del área rural. Su mayor incidencia es durante la cuarta década de la vida y dado que altera la calidad de vida, se considera una enfermedad con impacto socioeconómico alto.

Se considera el más frecuente de los trastornos funcionales digestivos y afecta de 5 a 20% de la población general, con un patrón de distribución mundial. Diversos estudios iniciales establecieron que el SII era un problema común en países occidentales, sin embargo, estudios posteriores en Asia y África determinaron prevalencia mundial. En México, la prevalencia informada por los doctores Schmulson y Valdovinos es de 18%; la afectación que se reporta es entre 15 y 50 años (40%); es una entidad clínica rara en edad pediátrica (10%).

Estudios actuales permiten establecer que el SII no tiene relación con aspectos ambientales, tipo de comida que se ingiere, patrones culturales o hábitos alimentarios. En un número considerable de pacientes se puede documentar una infancia enfermiza, presencia del padecimiento en alguno de los padres o en ambos, lo que parece orientar hacia una conducta aprendida. En porcentajes de hasta 20% en diversas series publicadas se puede documentar un antecedente de abuso físico, sexual o psicológico.

El incremento en la prevalencia parece estar en relación con un aumento en el interés del tema y mayor conocimiento del síndrome. A pesar de su alta prevalencia, sólo 25 a 30% de los paciente  acude a consulta, lo que, sin embargo, origina 2.4 a 3.5 millones de consulta/anual en Estados Unidos, con un promedio de 2.2 millones de prescripciones anuales.

Sólo uno de cada 20 pacientes suele asistir con el médico durante la presentación inicial de los síntomas. La mayoría acude a consulta únicamente cuando el dolor abdominal, un síntoma cardinal del SII, es muy intenso. Otras causas son miedo al cáncer o factores psicosociales asociados a incapacidad para llevar una vida de trabajo o de relaciones interpersonales adecuadas.

Otro punto importante es el incremento de cirugías innecesarias en estos pacientes; se ha documentado hasta 25% de apendicectomías sin causa justificada. También se puede observar un aumento en las colecistectomías e histerectomías.

La fisiopatología se basa en la presencia de hiperalgesia visceral, condición en la cual el umbral al dolor está disminuido y/o la respuesta a un estímulo doloroso es de mayor magnitud   y duración de lo normal. Estos pacientes presentan, además, alodinia, situación en la que el dolor es producido por un estímulo (mecánico) que normalmente no genera dolor. El mediador bioquímico más importante del SII es la serotonina o 5TH liberada por las células enterocromafines, localizadas hasta en 95% en el tubo digestivo.

Por otro lado, las evidencias de la hiperalgesia son la presencia de dolor a la palpación del marco cólico en forma difusa, reproducción del dolor por insuflación de aire en sigmoides durante endoscopia e hiperreflexia asociada (espasmo sigmoideo), el hecho de que el dolor es referido hacia áreas somáticas atípicas y que las áreas somáticas referidas son más extensas, así como la respuesta a analgésicos viscerales.

Los criterios de diagnóstico clínico fueron establecidos inicialmente por Manning en 1978; se basaron en la existencia de dolor abdominal que mejoraba con la defecación, heces blandas al iniciarse el dolor, mayor motilidad intestinal al iniciar el dolor, distensión abdominal, presencia de moco en heces y sensación de evacuación incompleta. Éstos fueron sustituidos por los criterios de Roma, siendo los más conocidos en la actualidad los denominados Criterios de Roma II, descritos en 1999 y cuya virtud fue asignar temporalidad a la presencia de los síntomas.

De esta manera, se considera que para el diagnóstico el paciente deberá tener dolor o malestar abdominal por lo menos doce semanas no necesariamente consecutivas en los últimos doce meses y que éste deberá cumplir con dos de los tres criterios siguientes:

1) mejora con la evacuación

2) cambia las formas de las heces

3) cambia la frecuencia de la evacuación.

Se clasifica clínicamente en tres grupos: SII con predominio de estreñimiento, SII con predominio de diarrea y el SII mixto. Este último es el más frecuente (50%).

Recientemente han sido publicados los criterios denominados ROMA III, mismos que clasifican al SII en el subgrupo C1 de los trastornos funcionales y lo definen como dolor abdominal recurrente o malestar tres días por mes en los últimos tres meses asociado a dos o más de los siguientes aspectos: mejoría con la evacuación, cambios iniciales en la frecuencia de la evacuación y/o cambios iniciales en la forma o apariencia de las heces.

Los criterios completos deben estar presentes por lo menos en los últimos tres meses y los síntomas deben iniciar seis meses previos al diagnóstico. Los subtipos clínicos del SII se establecen con base en la consistencia de las heces, siendo éstos de cuatro tipos:

1) SII-E. Patrón de estreñimiento. Heces duras en más de 25% con heces líquidas o pastosas suaves en menos de 25% de las evacuaciones.

2) SII-D. Patrón de diarrea. Heces líquidas o pastosas suaves en más de 25% con heces duras en menos de 25%.

3) SII-M. Patrón mixto. Presencia de heces duras en más de 25% y líquidas o pastosas suaves en más de 25%.

4) SII-I. Patrón indeterminado. Insuficiente anormalidad de la consistencia de las heces para cumplir criterios de inclusión en cualquiera de los grupos anteriores.