Las evidencias | 30 ENE 08

Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la EPOC

Recomendaciones actualizadas.
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Autor: Dres. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira. Annals of Internal Medicine. 2007;147:633-638

Annals of Internal Medicine. 2007;147:633-638

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es una enfermedad progresiva lenta del aparato respiratorio que produce una pérdida gradual de la función. En los países desarrollados afecta al 5% de la población adulta y es la cuarta causa de muerte y la decimosegunda de morbilidad.

El objetivo de estas recomendaciones es presentar la evidencia existente sobre el diagnóstico y tratamiento de la EPOC.

Métodos

La búsqueda de literatura incluyó a MEDLINE y la base Cochrane de 1966 al 2005. Además, se actualizaron hasta marzo de 2007 las investigaciones sobre oxígeno, terapias por inhalación y otros tratamientos. Se excluyeron del criterio de EPOC los niños con asma, enfermedad respiratoria restrictiva y deficiencia de antitripsina alfa1.

El objetivo de estas recomendaciones es:

  • Establecer el valor del examen clínico para predecir la obstrucción de las vías aéreas (OVA).
  • Establecer el valor de la espirometría para detectar adultos que son candidatos para tratamiento médico.
  • Establecer las estrategias terapéuticas más eficaces.

La predicción de la EPOC a través del examen clínico

Con el propósito de predecir la OVA y la EPOC se revisó el National Health and Nutrition Examination Survey junto con 19 estudios. La causa más frecuente de EPOC es el antecedente de tabaquismo (70 o más paquetes de cigarrillos por año). La expectoración y las sibilancias también estaban asociadas con un aumento de posibilidades de OVA. La mejor combinación para excluir OVA fue ausencia total de tabaquismo, ausencia de sibilancias, o de antecedentes de sibilancias.

Importancia de la espirometría

La espirometría puede ser útil para identificar a los pacientes que se podrían beneficiar con un tratamiento adecuado. La Tabla 1 muestra una escala de riesgo según los resultados de la espirometría.

Tabla1. Clasificación de la EPOC según espirometría


Grado de EPOC GOLD ATS/ERS
Leve indice VEF1 - CVF <0,70
VEF1
> 80% DNP
indice VEF1 - CVF=0,70
VEF1> 80% DNP
Moderada indice VEF1 - CVF <0,70
=50% VEF1
<80% DNP
indice VEF1 - CVF=0,70
VEF1
50% a 80% DNP
Grave indice VEF1 - CVF <0,70
=30% VEF1
< 50% DNP
indice VEF1 - CVF=0,70
VEF1
=30% a 50% DNP
Muy grave indice VEF1 - CVF=0,70
VEF1
= 30%DNP o VEF1< 50%
DNP+IRC
indice VEF1 - CVF=0,70
VEF1< 30% DNP



La evidencia respalda los tratamientos inhalados en pacientes que tienen síntomas y un VEF1 < 60% de la normal prevista. La literatura científica muestra que los síntomas respiratorios no constituyen un indicador representativo de la presencia de OVA. Sin embargo, a medida que empeoran los valores espirométricos, las personas aumentan la frecuencia e intensidad de tos, expectoración, sibilancias, o disnea, pero hay que tener en cuenta que un 33% de las personas con valores normales de espirometría son sintomáticos.

La evidencia no es suficiente para respaldar el empleo indiscriminado de la espirometría en personas asintomáticas. Este estudio puede ser útil en personas adultas sintomáticas que tienen un VEF1 < 60% de la normal prevista, a los efectos de iniciar tratamiento.

La evidencia no respalda el estudio de espirometría después de iniciado el tratamiento ni para controlar la evolución de la enfermedad ni para modificar el tratamiento.

Tratamientos inhalatorios

Exacerbaciones. La literatura científica muestra, que para el tratamiento de las exacerbaciones, la monoterapia con beta-agonistas de acción prolongada, un anticolinérgico inhalado de acción prolongada, o los corticosteroides inhalados son superiores al placebo o a los anticolinérgicos de acción corta.

El tiotropio, los beta-agonistas de larga duración y los corticosteroides, reducen el riesgo relativo de al menos una exacerbación, comparados con el placebo. Sin embargo, el ipratropio, un anticolinérgico de acción corta, no fue superior al placebo. Comparando los estudios, los beta-agonistas de acción prolongada son tan eficaces como el ipratropio, los corticosteroides, o los anticolinérgicos de larga duración.

Hospitalizaciones y muerte

El empleo de tiotropio e ipratropio, redujo la tasa de hospitalizaciones en los pacientes con EPOC, aunque los estudios Lung Health Study I y II no coinciden con esta aseveración.

El estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) mostró que el uso de la combinación de un beta-agonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado, reducen la tasa de mortalidad comparados con el uso aislado de un corticosteroide.

La comparación entre la combinación de corticosteroides inhalados y beta-agonistas de acción prolongada con la monoterapia o el placebo se evaluó en 5 estudios de 6 a 23 meses de duración en pacientes con una VEF1 promedio menor del 50% de la normal prevista. El tratamiento combinado resultó ser significativamente superior para reducir las exacerbaciones cuando se lo comparó con el placebo, pero no con la monoterapia.

La combinación de un beta agonista de acción corta (albuterol) y ipratropio fue más eficaz que el albuterol solo.

Efectos adversos

En general, los distintos tratamientos para la EPOC tienen una baja tasa de abandono por parte del paciente.
Los principales efectos adversos son candidiasis orofaríngea, una tendencia aumentada a los hematomas ante pequeños traumatismos, sequedad de las fauces (con tiotropio) y episodios cardiovasculares menores con los beta-agonistas.

Relación entre la espirometría y la eficacia del tratamiento inhalatorio

No existe evidencia suficiente para esclarecer este aspecto.

Programas de rehabilitación pulmonar

Los programas de rehabilitación incluyen el entrenamiento físico, la educación y la modificación de los hábitos. Estos programas reducen considerablemente la disnea y el cansancio, pero no reducen la mortalidad. Una revisión de 6 pequeños estudios en pacientes con una VEF1 inicial menor del 40% de la normal prevista, mostró una disminución de las hospitalizaciones y de la calidad de vida.

Aporte suplementario de oxígeno en forma prolongada

Existe controversia sobre la eficacia de la oxigenoterapia, salvo los casos con hipoxemia en reposo (PaO2≤ 55 mm Hg).

Conclusiones

De este consenso surgieron las siguientes recomendaciones:

1- En los pacientes con síntomas respiratorios, particularmente disnea, la espirometría se realizará para diagnosticar OVA. Este estudio no se debe aplicar para detectar OVA en personas asintomáticas.

2-
 Los tratamientos para la EPOC se reservarán a los pacientes sintomáticos y los que tienen VEF1 < 60% de la normal prevista documentada por espirometría.

3-
 En los pacientes con EPOC sintomático y una VEF1 < 60% de la normal prevista, se indicará como monoterapia un beta-agonista inhalado de acción prolongada, un anticolinérgico inhalado de acción prolongada, o un corticosteroide inhalado.

4-
 Se considerará la administración de tratamiento combinado por inhalación en los pacientes con EPOC sintomático y una VEF1 < 60% de la normal prevista. Esta indicación tiene menos peso que las anteriores.

5-
 Se indicará oxigenoterapia en los casos con hipoxemia en reposo (PaO2≤ 55 mm Hg).

6-
 El tratamiento de rehabilitación es una indicación relativa en las personas con EPOC y una VEF1 < 50% de la normal prevista.

 

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