Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la EPOC - IntraMed - Artículos
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30 ENE 08 | Las evidencias
Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la EPOC
Recomendaciones actualizadas.

Dres. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.
Annals of Internal Medicine. 2007;147:633-638
 

Annals of Internal Medicine. 2007;147:633-638

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es una enfermedad progresiva lenta del aparato respiratorio que produce una pérdida gradual de la función. En los países desarrollados afecta al 5% de la población adulta y es la cuarta causa de muerte y la decimosegunda de morbilidad.

El objetivo de estas recomendaciones es presentar la evidencia existente sobre el diagnóstico y tratamiento de la EPOC.

Métodos

La búsqueda de literatura incluyó a MEDLINE y la base Cochrane de 1966 al 2005. Además, se actualizaron hasta marzo de 2007 las investigaciones sobre oxígeno, terapias por inhalación y otros tratamientos. Se excluyeron del criterio de EPOC los niños con asma, enfermedad respiratoria restrictiva y deficiencia de antitripsina alfa1.

El objetivo de estas recomendaciones es:

  • Establecer el valor del examen clínico para predecir la obstrucción de las vías aéreas (OVA).
  • Establecer el valor de la espirometría para detectar adultos que son candidatos para tratamiento médico.
  • Establecer las estrategias terapéuticas más eficaces.

La predicción de la EPOC a través del examen clínico

Con el propósito de predecir la OVA y la EPOC se revisó el National Health and Nutrition Examination Survey junto con 19 estudios. La causa más frecuente de EPOC es el antecedente de tabaquismo (70 o más paquetes de cigarrillos por año). La expectoración y las sibilancias también estaban asociadas con un aumento de posibilidades de OVA. La mejor combinación para excluir OVA fue ausencia total de tabaquismo, ausencia de sibilancias, o de antecedentes de sibilancias.

Importancia de la espirometría

La espirometría puede ser útil para identificar a los pacientes que se podrían beneficiar con un tratamiento adecuado. La Tabla 1 muestra una escala de riesgo según los resultados de la espirometría.

Tabla1. Clasificación de la EPOC según espirometría


Grado de EPOC GOLD ATS/ERS
Leve indice VEF1 - CVF <0,70
VEF1
> 80% DNP
indice VEF1 - CVF=0,70
VEF1> 80% DNP
Moderada indice VEF1 - CVF <0,70
=50% VEF1
<80% DNP
indice VEF1 - CVF=0,70
VEF1
50% a 80% DNP
Grave indice VEF1 - CVF <0,70
=30% VEF1
< 50% DNP
indice VEF1 - CVF=0,70
VEF1
=30% a 50% DNP
Muy grave indice VEF1 - CVF=0,70
VEF1
= 30%DNP o VEF1< 50%
DNP+IRC
indice VEF1 - CVF=0,70
VEF1< 30% DNP



La evidencia respalda los tratamientos inhalados en pacientes que tienen síntomas y un VEF1 < 60% de la normal prevista. La literatura científica muestra que los síntomas respiratorios no constituyen un indicador representativo de la presencia de OVA. Sin embargo, a medida que empeoran los valores espirométricos, las personas aumentan la frecuencia e intensidad de tos, expectoración, sibilancias, o disnea, pero hay que tener en cuenta que un 33% de las personas con valores normales de espirometría son sintomáticos.

La evidencia no es suficiente para respaldar el empleo indiscriminado de la espirometría en personas asintomáticas. Este estudio puede ser útil en personas adultas sintomáticas que tienen un VEF1 < 60% de la normal prevista, a los efectos de iniciar tratamiento.

La evidencia no respalda el estudio de espirometría después de iniciado el tratamiento ni para controlar la evolución de la enfermedad ni para modificar el tratamiento.

Tratamientos inhalatorios

Exacerbaciones. La literatura científica muestra, que para el tratamiento de las exacerbaciones, la monoterapia con beta-agonistas de acción prolongada, un anticolinérgico inhalado de acción prolongada, o los corticosteroides inhalados son superiores al placebo o a los anticolinérgicos de acción corta.

El tiotropio, los beta-agonistas de larga duración y los corticosteroides, reducen el riesgo relativo de al menos una exacerbación, comparados con el placebo. Sin embargo, el ipratropio, un anticolinérgico de acción corta, no fue superior al placebo. Comparando los estudios, los beta-agonistas de acción prolongada son tan eficaces como el ipratropio, los corticosteroides, o los anticolinérgicos de larga duración.

Hospitalizaciones y muerte

El empleo de tiotropio e ipratropio, redujo la tasa de hospitalizaciones en los pacientes con EPOC, aunque los estudios Lung Health Study I y II no coinciden con esta aseveración.

El estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) mostró que el uso de la combinación de un beta-agonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado, reducen la tasa de mortalidad comparados con el uso aislado de un corticosteroide.

La comparación entre la combinación de corticosteroides inhalados y beta-agonistas de acción prolongada con la monoterapia o el placebo se evaluó en 5 estudios de 6 a 23 meses de duración en pacientes con una VEF1 promedio menor del 50% de la normal prevista. El tratamiento combinado resultó ser significativamente superior para reducir las exacerbaciones cuando se lo comparó con el placebo, pero no con la monoterapia.

La combinación de un beta agonista de acción corta (albuterol) y ipratropio fue más eficaz que el albuterol solo.

Efectos adversos

En general, los distintos tratamientos para la EPOC tienen una baja tasa de abandono por parte del paciente.
Los principales efectos adversos son candidiasis orofaríngea, una tendencia aumentada a los hematomas ante pequeños traumatismos, sequedad de las fauces (con tiotropio) y episodios cardiovasculares menores con los beta-agonistas.

Relación entre la espirometría y la eficacia del tratamiento inhalatorio

No existe evidencia suficiente para esclarecer este aspecto.

Programas de rehabilitación pulmonar

Los programas de rehabilitación incluyen el entrenamiento físico, la educación y la modificación de los hábitos. Estos programas reducen considerablemente la disnea y el cansancio, pero no reducen la mortalidad. Una revisión de 6 pequeños estudios en pacientes con una VEF1 inicial menor del 40% de la normal prevista, mostró una disminución de las hospitalizaciones y de la calidad de vida.

Aporte suplementario de oxígeno en forma prolongada

Existe controversia sobre la eficacia de la oxigenoterapia, salvo los casos con hipoxemia en reposo (PaO2≤ 55 mm Hg).

Conclusiones

De este consenso surgieron las siguientes recomendaciones:

1- En los pacientes con síntomas respiratorios, particularmente disnea, la espirometría se realizará para diagnosticar OVA. Este estudio no se debe aplicar para detectar OVA en personas asintomáticas.

2-
 Los tratamientos para la EPOC se reservarán a los pacientes sintomáticos y los que tienen VEF1 < 60% de la normal prevista documentada por espirometría.

3-
 En los pacientes con EPOC sintomático y una VEF1 < 60% de la normal prevista, se indicará como monoterapia un beta-agonista inhalado de acción prolongada, un anticolinérgico inhalado de acción prolongada, o un corticosteroide inhalado.

4-
 Se considerará la administración de tratamiento combinado por inhalación en los pacientes con EPOC sintomático y una VEF1 < 60% de la normal prevista. Esta indicación tiene menos peso que las anteriores.

5-
 Se indicará oxigenoterapia en los casos con hipoxemia en reposo (PaO2≤ 55 mm Hg).

6-
 El tratamiento de rehabilitación es una indicación relativa en las personas con EPOC y una VEF1 < 50% de la normal prevista.


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Dante Alberto Bornancini   hace más de un año
Dr. Ferreyra: creo muy interesante su articulo, sobre todo en la actualización de los conceptos relacionados con EPOC y su terapeutica. Quiero comentar simplemente que en mi experiencia personal el tratamiento combinado con broncodilatadores de larga duración y corticoides inhalados (en especial salmeterol+fluticasona) a reportado muy buenos resultados a los pacientes, corroborado por el control clínico y espirometrico. Saludo atte. Dr. Dante Bornancini (San Miguel, Pcia. Buenos Aires)
drdantebornancini@hotmail.com

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Dr. Guillermo Nicolás Cettour   hace más de un año
Estimado Dr. ferreyra: le quieroagradecer por su tiempo y esmero para presentar articulos tan interesantes como este. Me gustaria qu si es posible se presente una revisión sobre el tratamiento del EPOC reagudizado muchas gracias.y saludos

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Dr. Gustavo Ignacio Flores   hace más de un año
DR GUSTAVO FLORES. CORRIENTES. ARGENTINA: ME PARECE BUENA LA FORMA EN QUE SE PRESNTO LA REVISION DEL ARTICULO ORIGINAL, Y COINCIDO CON EL DR PENIZZOTTO QUE LA MONOTERAPIA ESTA INDICA CUANDO EL VEF1 ES MENOR AL 60% Y APRTIR DE LOS 40 DIAS APROXIMADAMENTE SI NO HAY RESPUESTA FAVORABLE SI INCLUYE LA TERAPIA COMBINADA Y QUE A SU VEZ DISMINUYE LAS EXCERBACIONES Y POSIBLES REINTERNACIONES DEL PACIENTE. SALUDOS.

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Dr. Oscar Luis Caravello   hace más de un año
Hola a todos Me llamo Oscar Caravello y soy clinico de la Argentina. Querria destacar que hubo advetencias y muy serias por parte de organizaciones gubernamentales de Inglaterra y EEUU acerca de la disminución de las exacerbaciones y el uso como monoterapia de B2 de acción prolongada (salmeterol) que se producen realmente y la mortalidad en los pacientes que usan esta única terapia ya que serían malos respondedores en crisis severas y se menciono que 1 de cada 6 muertes por asma se presentaría en pacientes que reciben este tratamiento asi que cuidado que hay menos crisis pero cuando estas se presentan la evolución es menos favorable. Un saludo a todos

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Sr. aliosky montero cala   hace más de un año
HOLA ESTIMADODR FERRIRA ME PLASE MUCHO SU ARTICULO Y LA INFOMACION ES MUY VALIOSA CREO QUE EL ARTICULO ESTA MUY BUENO Y ENGLOBA DE FORMAGENERAL EL TRATAMIENTO DE LA AFECCION MENCIONADO , MUCHAS GRACIAS POR SU CONCENSO

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Dr. Juan Orlando Morales Torres   hace más de un año
Desde este lugar, Pinar del Rio le envio un cordial saludo y los agradecimientos a todos los investigadores y medicos que brindan sus conocimientos y lo ponen al servicio de todo el personal de la salud. Juan Orlando Morales Torres es mi nombre, estudio en la universidad medica Dr Ernesto Guevara. Mi deseo es convertirme en buen medico por lo pido que me envien toda la informacion reciente. Me gusta la terapia intensiva. Mi correo jo8805@pri.sld.cu

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Dr. Julio Cesar Dominguez Delgado   hace más de un año
Hola a todos los medicos que visitan este portal les mado un cordial saludo desde mi pais México, mi nombre es Julio Cesar Dominguez y soy un estudiante de la carrera de medicina en la UNAM, mi interes por la medicina es enorme y me gustaria que me mandaran ariculos de cualquier tema realcionado con medicina, ya que me gusta leerlos y me gustaria ser su amigo y aprender igual sobre como es que ponen en practica la medicina en su pais, de antemano es todo y muchas gracias por el espacio que me brindan al leer mi comentario.
Mi mail es aufhoren_05@hotmail.com

JULIO CESAR DOMINGUEZ
ESTUDIANTE DE MEDICINA
DE LA FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM)

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Dr. Carlos Fabián Victorio   hace más de un año
Estimado Dr. Ferreira:
Gracias por la reseña realizada. Al rspecto le quería comentar que el estudio TORCH en realidad no logró demostrar que la asociación de corticoide inhalado+beta agonista de acción prolongada disminuya la mortalidad ( o aumente la sobrevida), en EPOC.
Saludos cordiales

Carlos Fabián Victorio
Médico Neumonólogo
Concepción del Uruguay - Entre Ríos

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Dr. Lázaro Silva Ramos   hace más de un año
Estimado Dr. Ferreira lo felicito, el resumen es excelente sin embargo considero sumamente conveniente especificar que en el caso de las exacervaciones la terapéutica propuesta sería conveniente en caso de que esta fuera de ligera intensidad. Nuestro trabajo con los pacentes graves nos ha llevado a reconocer que incluso en aquellos cuya intensidad es moderada, la conducta debe ser más agresiva y aun cuando resulta prudente mantener el empleo por vía inhalatoria del beta-agonista y el anticolinérgico, es preferible el empleo por vía oral o en su defecto parenteral de los corticosteroides teniendo siempre dispuestos los recursos necesarios para el empleo precoz de la ventilación con presión positiva no invasiva.

Dr. L´zaro Silva Ramos, Pinar del Río, CUBA

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Dra. Maria del Carmen Pino Gonzalez   hace más de un año
MARIA DEL CARMEN PINO
03/02/08 9.17 Estimado Dr Ferreyra.Con cuanto gusto veo un trabajo que para mí representa de gran importancía soy neumologa hace muchos año 28 años y siempre ha sido una dificultad el tratar satisfactoriamente las EPOC uso el tratamiento de Broncodilatador en conjunto con un antinflamaorio conjuntamente con fisioterapia respiratoria con soporte psiquico charlas relaciones personales estrechas dentro del convencimiento que dejar el cigarrillo les prolongará la vida es decir CONFIANZA y en cada consulta realizar ESPIROMETRÍA el tratamiento con Bromuro de Ipratropio me ha reportado mejorías ostensibles dentro de lo que cabe,quiero decirle que el tratamiento con antileukotrienos por ejemplo el montelukast me ha sido efectivo ,gracias por preocuparse y ocuparse de algo tan difíciñ de tratar y con resultados tan escasos que incluso llevan a los que pueden a trasplante pulmonar FELICIDADES

DRA MARIA DEL CARMEN PINO HABANA CUBA

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Dr. Miguel Penizzotto   hace más de un año
Estimado Dr. Ferreyra.
Entiendo que el artículo menciona como recomendación el tratamiento con una droga si el paciente tiene menos de 60% de VEF1, y la combinación en el caso que durante un mes de tratamiento permanezcan sintomáticos.
En los puntos 3 y 4 de su excelente resumen considero que no está bien aclarado esto.
Muchas gracias y felicitaciones
Dr. Miguel Penizzotto. Curuzú Cuatiá. Corrientes Argentina

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Dr. Ricardo Ferreira   hace más de un año
Es interesante el comentario del Dr. Matías Baldini. Sucede que la frase en el original inglés es imprecisa ya que dice: "reduce las exacerbaciones", lo cual al no establecer si se trata de cantidad, duración o intensidad, puede tener diversas interpretaciones. Por lo tanto, preferí no mencionar en que forma reduce las exacerbaciones puesto que el original no lo especifica.
Me complace que existan lectores que analizan el texto a fondo e incluso lo cotejan con el original. Esto nos estimula a ser cada vez más exigentes en nuestra tarea.
Cordialmente
Dr. Ricardo Ferreira

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Dr. Matias Baldini   hace más de un año
Dr. Matías Baldini, Bs. As., Argentina. Estimado Dr. Ferreira, me gustaría hacer una aclaración. En el punto tratamiento inhalatorio, exacerbaciones, Ud. escribe, "La literatura científica muestra, que para el tratamiento de las exacerbaciones, la monoterapia con beta-agonistas de acción prolongada, un anticolinérgico inhalado de acción prolongada, o los corticosteroides inhalados son superiores al placebo o a los anticolinérgicos de acción corta.", cuando en realidad el articulo original, según interpreto yo, lo que dice es que disminuye el número de exacerbaciones, ("The literature showed that monotherapy with long-acting inhaled ß-agonists, a long-acting inhaled anticholinergic, or inhaled corticosteroids was superior to placebo or short-acting anticholinergics in reducing exacerbations."). Sin otro particular y agurdando una aclaración, saludo a UD. muy atte.

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Dr. Luis Fernando Bolaños Sánchez   hace más de un año
Luis Fernando Bolaños Sánchez, Guatemala, Centro América. Estimado Dr. Ferreira, muchas gracias por su trabajo. A los tratamientos mencionados por Ud. en mi práctica cotidiana para los pacientes con Epoc he utilizado otros medicamentos, y que han dado resultados diversos, desde el fracaso en un estremo y una éxito en cuanto a la mejoría clínica de seguimiento de los pacientes. Tales medicamentos incluyen: -Vitamina A en megadosis como dosis única,-Vitamina C-Ranitidina-"Vacunas orales" de lisados de bacterias comunes del tracto respiratorio-Inhibidores de leucotrienos. Ruego a Ud. considerar lo anterior y emitir su opinión y si tiene conocimiento de la experirencia de tales tratamientos coadyuvantes. Muchas felicitaciones.

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