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Queratitis | 28 NOV 07
Adelantos recientes en diagnóstico y tratamiento de queratitis bacteriana
Últimas técnicas de diagnóstico para la queratitis y nuevos tratamientos.
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Autor: Dres. Jaya Devi Chidambaram, MBBS, MRCOphth Fuente: Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología. International Ophthalmology Clinics. 47(3):1-6, Summer 2007
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

La queratitis microbiana se está transformando rápidamente en una “epidemia silenciosa” dentro del mundo en desarrollo. Se estima que afecta hasta 113 personas cada 100.000 en el sur de India (19 veces la prevalencia del Condado de Olmsted en los Estados Unidos)  y 799 cada 100.000 en Nepal. Se le define como un  defecto epitelial de la córnea con un infiltrado estromal subyacente y signos agudos de inflamación. El trauma ocular, ya sea por el uso de lentes de contacto o por lesiones de trabajo, pude ocasionar abrasión de la córnea, lo que permite que la infección penetre el estroma corneal a través del defecto epitelial. Si no se procura el tratamiento adecuado a la brevedad, se puede producir una reacción inflamatoria grave lo que da como resultado una cicatriz en la cornea y hasta su perforación. Las personas con opacidad de la córnea en los países en desarrollo probablemente no tengan acceso a la donación de córnea o al servicio de transplante, con lo cual quedan sujetos a una discapacidad visual de por vida.

Las investigaciones han comprobado que el tratamiento profiláctico de las lesiones de córnea puede prevenir la  úlcera. En el caso de personas que desarrollan queratitis infecciosa, el pronto diagnóstico microbiológico puede ser de gran utilidad para determinar el tratamiento antibiótico adecuado contra el organismo que la origina.

Las úlceras de córnea presentan en general las mismas características para una gran variedad de microorganismos causantes. La identificación inmediata y precisa del patógeno es importante, especialmente en casos graves, para determinar el tratamiento antibiótico específico. Algunos estudios de laboratorio tienen una sensibilidad relativamente baja o llevan demasiado tiempo y muchos dan resultados negativos, aunque se puede comenzar un tratamiento tentativo hasta obtener un resultado.

La investigación de las enfermedades infecciosas ha cambiado drásticamente a partir del método de diagnóstico de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permite la rápida identificación de los organismos a partir de su ADN. Se ha comprobado la eficacia de este método en oftalmología, especialmente para endoftalmitis y uveitis posterior.  Debido a su sensibilidad, las técnicas moleculares podrían ser una herramienta de diagnóstico valiosa, en particular cuando los cultivos microbiológicos estándar no arrojan resultados.

La reacción inflamatoria en la queratitis bacteriana es la responsable de las complicaciones que amenazan la visión. Los corticoesteroides en teoría pueden servir para mejorar los resultados visuales mediante el control de la inflamación y reducción de la destrucción corneal. Sin embargo, existen pruebas de que al reducir la respuesta inflamatoria, los corticoesteroides también reducen la capacidad de eliminar el patógeno y hasta aumentan la concentración bacteriana. Asimismo, los corticoesteroides pueden acelerar el avance del adelgazamiento del estroma corneal hacia la perforación en casos de queratitis grave.

Debido a la gravedad de los efectos negativos de esteroides tópicos, se han recomendado algunas pautas para su utilización. Debe realizarse una esterilización profunda del ojo antes de comenzar con esteroides, utilizar esteroides además del tratamiento antibiótico si la inflamación es persistente y evitar su utilización en caso de afinamiento estromal. Algunos consideran que en infecciones por gérmenes gram-negativos, como las pseudomonas, el tratamiento con antibiótico debe ser administrado por lo menos durante tres días antes de agregar esteroides tópicos.

En casos de queratitis bacterianas graves, se ha propuesto el uso de tratamientos tópicos anti-FCEV (factor de crecimiento endotelial vascular), para inhibir la neovascularización de la córnea en queratitis herpética. Dichos agentes podrían servir potencialmente en el tratamiento de la queratitis infecciosa en un futuro, posiblemente como tratamiento adyuvante de los esteroides tópicos.

En los últimos años, se produjo un cambio en la tendencia de los antibióticos de principal utilización contra la queratitis bacteriana. El método tradicional de tratamiento con cefalosporina combinada con aminoglucósidos fue reemplazado por la ciprofloxacina y más recientemente por fluoroquinolonas de cuarta generación. Es difícil comprobar las ventajas de un método sobre otro a partir de pruebas clínicas, aunque en teoría existen distintos mecanismos de acción. Los aminoglucósidos pueden no penetrar intracelularmente, por lo que su uso sería limitado contra algunas cepas de pseudomonas aeruginosa que pueden replicarse dentro de las células epiteliales de la córnea. Aunque las fluoroquinolonas más nuevas tienen una cobertura mejor de los organismos gram-positivos que sus predecesores, preocupa el surgimiento de una creciente resistencia a los antibióticos.

Conclusiones:

La opacidad de la córnea debido a queratitis microbiana es una de las principales causas de ceguera en los países en desarrollo y tiene una repercusión social y económica significativa en los afectados. Los avances en el diagnóstico mediante el uso de herramientas moleculares ofrecen la posibilidad de permitir un diagnóstico rápido temprano, aún luego de comenzar con un tratamiento antibiótico tentativo. Los esteroides tópicos pueden reducir la inflamación, permitiendo una menor lesión de la córnea y mejorando así el resultado final sobre la visión. Sin embargo, existen controversias acerca de sus efectos negativos. En la actualidad se están realizando pruebas clínicas aleatorizadas controladas para investigar este tema. Nuevos tratamientos como los agentes anti-FCEV destinados específicamente a paliar aspectos no deseados de la reacción inflamatoria pueden ser importantes en el tratamiento futuro de las queratitis bacterianas.


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