Obstrucción del intestino delgado por adherencias

Las adherencias abdominales se desarrollan después de la cirugía abdominal como parte de un proceso normal de curación que ocurre después de haberse dañado el peritoneo. En las últimas 2 décadas ha habido mucha investigación para entender los procesos bioquímicos y celulares que conducen a la formación de adherencias. El balance temprano entre la deposición de fibrina y la degradación parece ser el factor crítico en la formación de adherencias. Aunque las adherencias tienen algunos efectos beneficiosos, también causan morbilidad significativa, incluyendo la obstrucción del intestino delgado, infertilidad y aumento de la dificultad para la cirugía reoperativa. Se han empleado varias estrategias a lo largo de los años para prevenir la formación de adherencias sin interferir con la cicatrización de la herida. Este artículo resume mucho de nuestro actual entendimiento sobre la formación de adherencias y las estrategias que han sido empleadas para prevenirlas.

Las adherencias postoperatorias se forman después de un trauma en la cavidad peritoneal y son el resultado de la respuesta bioquímica y celular que ocurre en un intento para reparar el peritoneo. Aunque hay efectos beneficiosos de las adherencias, ellas constituyen la causa líder en la obstrucción del intestino delgado después de la cirugía abdominal y pueden ser el origen de morbilidad significativa y, en algunos casos, de mortalidad. Esta revisión apunta a brindar a los cirujanos generales una amplia visión de lo que se conoce en la actualidad sobre las adherencias, los eventos celulares y moleculares que están involucrados en su formación, los últimos desarrollos de la investigación en esta área y los métodos actualmente disponibles de prevención.

Antecedentes

Las adherencias peritoneales pueden ser definidas como bandas fibrosas anormales entre órganos o tejidos o ambos en la cavidad abdominal que normalmente están separados [1-3]. Las adherencias pueden ser congénitas o adquiridas; no obstante, la mayoría son adquiridas como resultado de una injuria peritoneal, cuya causa más común es la cirugía abdóminopelviana [4]. Menos comúnmente, las adherencias se pueden formar como resultado de condiciones inflamatorias, infección intraperitoneal o trauma abdominal [4].

Se ha estimado que el 93% al 100% de los pacientes que son sometidos a cirugía transperitoneal desarrollarán adherencias postoperatorias [5]. La extensión de la formación de adherencias varía de un paciente a otro y depende mayormente del tipo y magnitud de la cirugía realizada, así como de si se desarrolló algún tipo de complicaciones postoperatorias. Otro factor quirúrgico que ha demostrado contribuir a la formación de adherencias son los cuerpos extraños intraperitoneales, incluyendo mallas, talco de los guantes, material de sutura y cálculos biliares derramados [7]. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes con adherencias no experimentan ningún síntoma clínico patente. Para otros, las adherencias pueden llevar a distintos problemas y pueden ser la causa de morbilidad y mortalidad [8].

Adherencias y obstrucción del intestino delgado (OID)

Las adherencias intraabdominales son la causa más común de OID en las naciones industrializadas, siendo responsables por aproximadamente el 65% al 75% de los casos [5]. Hay un amplio rango de valores reportados en la literatura para el riesgo de desarrollar una OID por adherencias después de cirugía transperitoneal, dependiendo de las series de pacientes, de cómo fueron evaluados y de los tipos de procedimientos quirúrgicos efectuados. En general, los procedimientos en al abdomen inferior, pelvis, o ambos y aquellos que resultan en un daño de un área grande de superficie peritoneal tienden a poner a los pacientes en un riesgo más alto para la obstrucción por adherencias [4]. Ha sido estimado que el riesgo de OID es del 1% al 10% después de apendicectomía [9,10], 6,4% después de colecistectomía abierta [9] y 10% al 25% después de proctocolectomía [13-16].

La relación entre las adherencias postoperatorias y la obstrucción intestinal no es un concepto nuevo. En 1872, Thomas Bryant describió un caso fatal de obstrucción intestinal causado por adherencias intraabdominales que se desarrollaron después de la remoción de un tumor ovárico [17]. Desde el reporte de Bryant, una cantidad significativa de tiempo y dinero ha sido invertida en la investigación de las adherencias intraabdominales, con un enfoque primario sobre el desarrollo de métodos para prevenir su formación. A pesar del trabajo substancial en esta área, se ha hecho poco progreso; al presente, no existe un estándar clínico para ninguna medida preventiva, sea quirúrgica o farmacológica, para controlar la formación de adherencias postoperatorias [4].

Otras complicaciones de las adherencias

La OID es probablemente la consecuencia más severa de las adherencias intraabdominales, pero no es la única, y los efectos adversos de las adherencias no se limitan al intestino [4]. Por ejemplo, en la literatura ginecológica, se ha hallado que las adherencias son la causa principal de infertilidad en mujeres (responsable por 15%-20% de los casos) [18] y, aunque controversial, hay evidencia que sugiere que pueden ser la causa de dolor abdominal y pélvico a largo plazo [19]. Para los pacientes con insuficiencia renal crónica, las adherencias pueden hacer imposible la diálisis peritoneal y su presencia puede impedir el uso de la quimioterapia intraperitoneal en aquellos pacientes que son candidatos para la misma [4,6]. Para los cirujanos generales, la presencia de adherencias a menudo hace difícil la cirugía reoperativa y puede incrementar la tasa de complicaciones del procedimiento quirúrgico intentado [20]. En la actual era de la cirugía laparoscópica avanzada, las adherencias han tomado una significación aún más grande, haciendo frecuentemente más difíciles los abordajes laparoscópicos y, en algunos casos, enteramente imposible [4]. Aún con la cirugía reoperativa abierta, una extensa adhesiolisis es frecuentemente necesaria para asegurar una exposición adecuada, no resultando infrecuentemente en prolongados tiempos operatorios, pérdida incrementada de sangre y otras complicaciones [4,10,21]. La enterotomía inadvertida es probablemente la complicación mejor conocida de la adhesiolisis, con una incidencia de aproximadamente 20% en la cirugía reoperativa [20]. Estos casos resultan en pobres resultados para los pacientes, con hospitalización prolongada y una más alta incidencia de admisiones a la unidad de cuidados intensivos [20].

Carga socioeconómica de la OID por adherencias

Las consecuencias de la formación de adherencias postoperatorias se han vuelto una carga socioeconómica significativa y el tratamiento de las enfermedades relacionadas con las adherencias utiliza una porción significativa de los recursos para salud pública y de dólares [8]. De un estudio epidemiológico de gran escala hecho en Escocia, por ejemplo, el 5,7% de las readmisiones hospitalarias en un período de 10 años estuvo directamente relacionado con las adherencias y el 3,8% de esas admisiones requirieron manejo operatorio [8]. En 1994, el impacto financiero estimado para el tratamiento directo del paciente debido a desórdenes relacionados con las adherencias en los Estados Unidos fue de 1,3 billones de dólares americanos [22]. En Suecia, se ha estimado que la carga sobre el sistema de salud ocasionada por la enfermedad adhesiva alcanza los 13 millones anualmente [23]. A medida que el costo de la atención de la salud continúa escalando y aumenta el número de pacientes que requieren atención quirúrgica con el envejecimiento de la población, la carga financiera de las adherencias continuará expandiéndose.

Dadas las consecuencias a largo plazo de las adherencias postoperatorias es importante que no sean vistas como una consecuencia inevitable de la cirugía para la que poco se puede hacer [24]. Este conocimiento debería brindar el ímpetu para una investigación adicional en esta área, para mejorar nuestro entendimiento de la fisiopatología de las adherencias y permitir el desarrollo de métodos que alteren los eventos biológicos que son necesarios para su formación.

Entendiendo la fisiopatología de la formación de las adherencias

Holmdahl e Ivarsson [25] han sugerido que le inhabilidad para descubrir maneras efectivas de reducir o abolir la formación de adherencias a través de los años ha sido debida a la falta de entendimiento de los principios básicos de la reparación del tejido peritoneal. Sólo en los últimos 15 a 20 años los investigadores han comenzado a desenmarañar las complejidades de estos procesos, que involucran varios tipos diferentes de células, citoquinas, factores de la coagulación y proteasas, actuando todos juntos para restaurar la integridad del tejido [25]. Aunque nuestro entendimiento está lejos de ser completo, los estudios sobre la formación de adherencias han determinado, hasta el momento, lo que se considera el mecanismo fisiopatológico central que conduce al desarrollo de las adherencias [24,26]. Esto será discutido más abajo. Si las estrategias efectivas de prevención y tratamiento van a ser desarrolladas, un entendimiento más comprehensivo de este proceso, tanto a nivel celular como molecular, así como la identificación de los mediadores inflamatorios involucrados, es esencial. La clave para la prevención de las adherencias postoperatorias muy probablemente se basará en la inhibición selectiva de uno o más de los factores críticos requeridos para su formación.

La cicatrización de una herida peritoneal difiere de la de la piel tanto en el modo de epitelización como en las consecuencias del depósito de fibrina. Para comprender cómo responde el peritoneo a la injuria, se requiere algún conocimiento básico sobre su estructura. El peritoneo consiste en una única capa externa de células mesoteliales que están ancladas laxamente a una membrana basal y que se separa rápidamente aún con el menor trauma [21,25,27].

La capa submesotelial consiste en componentes de la matriz extracelular, junto con capilares y linfáticos [21,23,25]. La reabsorción de líquidos y la difusión ocurren libremente a través de estas capas [21]. El líquido en la cavidad peritoneal contiene varios tipos diferentes de células, incluyendo leucocitos y macrófagos [25]. Estas células, junto con el mesotelio, secretan varios mediadores celulares que tienen roles en la curación peritoneal, permitiendo la modulación de la respuesta inflamatoria sobre una gran área de superficie [21].

El proceso de formación de adherencias postoperatorias constituye una interacción compleja de eventos bioquímicos involucrados en la inflamación, reparación tisular, angiogénesis e inervación [28]. La injuria peritoneal ocurre en el sitio del procedimiento actual y en áreas remotas del campo operatorio, como resultado de la retracción de órganos y tejidos durante el curso de la cirugía [1]. El trauma quirúrgico del peritoneo puede ocurrir por varios mecanismos: corte, abrasión, isquemia, desecación y coagulación [4]. Los últimos 2 tipos de injuria son únicos, en el sentido de que son directamente tóxicos para las células mesoteliales que tapizan la cavidad peritoneal y el tejido conectivo subyacente [4]. La lesión isquémica es típicamente el resultado de la retracción de los órganos y tejidos. A pesar del mecanismo, sin embargo, la respuesta del peritoneo al trauma quirúrgico es la misma {25]. Inmediatamente después de la injuria existe sangrado y un aumento de la permeabilidad vascular con pérdida de líquidos en las superficies lesionadas [21,25,28]. Simultáneamente, ocurre una respuesta inflamatoria postraumática con infiltración de células inflamatorias, liberación de citoquinas pro-inflamatorias y activación del complemento y de las cascadas de coagulación [25,27].

El exudado líquido liberado de las superficies peritoneales lesionadas es rico en proteínas plasmáticas – especialmente fibrinógeno [4,27]. La activación de la cascada de la coagulación resulta en la formación de trombina, que es necesaria para la conversión del fibrinógeno en fibrina [27]. La fibrina actúa restaurando el tejido lesionado y, una vez generada, es depositada a lo largo de las superficies peritoneales. La fibrina es una sustancia pegajosa y causa la adherencia de los órganos o de las superficies serosas lesionadas para fusionarse [24]. Bajo circunstancias normales, la formación de una matriz de fibrina durante la curación de una herida es sólo temporaria y la degradación de esas tenues adherencias fibrinosas por proteasas liberadas localmente por el sistema fibrinolítico ocurre dentro de las 72 horas de la injuria [2]. Por lo tanto, el proceso de fibrinolisis  no está confinado a la degradación de los trombos intravasculares; también tiene un papel clave en la remodelación y reparación tisular [25]. La fibrinolisis permite que las células mesoteliales proliferen y que el defecto peritoneal sea restaurado dentro de los 4 a 5 días, previniendo la fijación permanente de las superficies adyacentes [2,29]. El flujo sanguíneo adecuado es crítico para la fibrinolisis y dado que la injuria peritoneal resulta en isquemia, esto también interfiere con la fibrinolisis [6]. Si la fibrinolisis no ocurre dentro de los 5 a 7 días de la injuria peritoneal, o si la actividad fibrinolítica local está reducida, la matriz de fibrina persiste [25]. Si esto ocurre, la matriz temporaria de fibrina gradualmente se torna más organizada a medida que los fibroblastos secretantes de colágeno y otras células reparadoras infiltran la matriz [4,24]. La organización con el tiempo de las bandas de fibrina y su transformación en adherencias fibrosas maduras es lo que les permite persistir [2]. Estas adherencias “maduras” no están compuestas simplemente de tejido conectivo; los estudios han demostrado que, con el tiempo, se vuelven estructuras celulares altamente organizadas que contienen arteriolas, vénulas, capilares y fibras nerviosas, además de colágeno [30].

Como fuera descrito más arriba, el sistema fibrinolítico tiene un rol clave en la cicatrización de la herida peritoneal y la disrupción de este sistema resulta en la formación de adherencias. Además de los activadores de la fibrinolisis, también hay inhibidores que existen para mantener el balance en el sistema (esto es, para prevenir el excesivo depósito y degradación de fibrina). Hay 2 activadores mayores en el sistema fibrinolítico: el activador tisular del plasminógeno (tAP) y el activador tipo uroquina del plasminógeno (uAP), ambos capaces de activar el plasminógeno es plasmina. La plasmina es una proteasa de amplio rango capaz de degradar varias moléculas en la matriz extracelular (MEC), incluyendo la fibrina [21,25]. De los 2 activadores del plasminógeno, el tAP es el más importante en la curación de la herida peritoneal porque tiene una afinidad específica por la fibrina que el uAP no presenta; es responsable por el 95% de la plasmina generada en la respuesta a la injuria peritoneal [31]. También hay un grupo de glucoproteínas que actúan como inhibidores de la fibrinolisis y que son colectivamente denominadas como inhibidores del activador del plasminógeno (IAP). Existen 2 grupos de IAP: el IAP-1 y el IAP-2. Sin embargo, el IAP-1 es reconocido como el inhibidor dominante de la fibrinolisis en el plasma [27,31,32]. El IAP-1 previene específicamente la formación de plasmina vinculándose directamente e inhibiendo las actividades del tAP y uAP, previniendo – por lo tanto – la degradación de la fibrina [21].

Si la fibrinolisis es una parte normal de la curación peritoneal, uno se puede preguntar “¿Qué es lo que permite a la fibrina transformarse en adherencias persistentes organizadas y fibrosas?”. En 1983, Moore y col. [33] demostraron que el peritoneo tiene una capacidad fibrinolítica y de coagulación poderosa. Como se ha discutido arriba, bajo circunstancias normales (por ejemplo, en una cavidad abdominal no alterada), la capacidad fibrinolítica excede a la de coagulación [33]. Estudios adicionales han demostrado que, en condiciones en las que existe una injuria peritoneal, isquemia relativa, o ambas (como, por ejemplo, cuando un paciente tiene peritonitis o es sometido a una cirugía), la capacidad fibrinolítica está deprimida [31] y la relación entre fibrinolisis y coagulación se invierte. Además, la reducción de la fibrinolisis peritoneal después de una operación parece estar inversamente relacionada con el grado de formación de adherencias [34]. Dado estos hallazgos, se considera que la declinación de la capacidad fibrinolítica peritoneal después de la cirugía es la vía central común que conduce a la formación de adherencias [26,31].

Tanto los estudios en animales como en humanos mostraron que 2 cambios mayores median en la declinación de la fibrinolisis: una disminución de la actividad local del tAP [31] y un aumento del IAP-1, local y sistémico [35]. La razón para la disminución de la actividad del tAP parece ser doble: una reducción en la cantidad absoluta de liberación de tAP por el peritoneo lesionado y el resultado del apagamiento de cualquier actividad remanente del tAP por parte del IAP-1 [25,32]. La importancia del tAP y del IAP-1 en la formación de las adherencias es adicionalmente apoyada por estudios en los que se descubrió que pacientes con las más graves adherencias tienen una actividad del IAP-1 sobreexpresada y una actividad del tAP deprimida [31,32]. Además, después de la cirugía, el tAP de los ratones Knockout * parece ser más susceptible a la formación de adherencias en comparación con la deficiencia de uAP de los ratones de tipo salvaje [2]. Aunque los eventos moleculares y bioquímicos específicos que median el cambio de la actividad fibrinolítica no han sido aún totalmente elucidados, parece que las citoquinas, factores de crecimiento y factores de angiogénesis, todos los cuales son liberados por los macrófagos activados y otras células inflamatorias en respuesta a la injuria peritoneal, pueden tener roles importantes en la regulación de este cambio.

La elucidación del rol de los mediadores inflamatorios en la formación de adherencias se ha vuelto el foco principal de la investigación actual en esta área.  Es sabido que citoquinas y factores de crecimiento específicos son responsables por la sobreregulación de la expresión de genes cuyos productos pueden ayudar a iniciar la formación de adherencias, probablemente por medio de la coordinación de los eventos responsables por la declinación de la fibrinolisis [21,25]. Los ejemplos incluyen genes para el receptor de la neurokinina-1 (NK-1), factor de crecimiento transformante beta (FCT-ß), sustancia P (SP), molécula de adhesión intracelular (MAIC-1) y molécula de adhesión de células vasculares (MACV-1). Un incremento en los noveles del ARNm transcripto de cada uno de estos genes ha sido hallado tempranamente en el tejido peritoneal de ratas después de trauma quirúrgico [28].

El FCT-ß es la citoquina más completamente estudiada en la formación de adherencias [25]. La FCT-ß es una potente citoquina y factor de crecimiento que inicia, modula y termina la reparación tisular y ambos, el FCT-ß y su receptor están elevados en el tejido y líquido peritoneal después de una cirugía transperitoneal [36]. Estudios in vitro sugieren que el FCT-ß contribuye a la disminución en la capacidad fibrinolítica peritoneal y puede tener un papel en la prevención de la disolución temprana de las adherencias fibrinosas [37]. La evidencia in vivo para un rol del FCT-ß en la promoción de la formación de adherencias viene de estudios usando un modelo animal de adherencias quirúrgicamente inducidas, en donde a los animales se les dio ya sea FCT-ß intraperitoneal recombinante o placebo, al momento de la laparotomía. Los animales que recibieron FCT-ß tenían significativamente más adherencias que el grupo control cuando se reexaminaron varios días después [38]. Similarmente, en un estudio separado, los animales tratados con anticuerpo neutralizante del FCT-ß tenían una formación de adherencias reducida después de la cirugía, comparados con los controles [39]. El mecanismo exacto a través del cual el FCT-ß media esta respuesta no es conocido; sin embargo, estudios recientes sugieren que puede involucrar la regulación local del IAP-1 [40].

Varias interleuquinas pro-inflamatorias han sido estudiadas por su papel potencial en la formación de adherencias. Aunque el rol de muchas de esas interleuquinas no ha sido aún definido, el papel de la interleuquina-1 (IL-1) en la fisiopatología de la formación de adherencias se está tornando más claro. Los estudios han sugerido que, además de promover la inflamación y la coagulación primaria, la IL-1 también contribuye en la disminución global en la capacidad fibrinolítica local que es necesaria para que las adherencias se formen. El nivel aumentado de IL-1b que ha sido medido en el líquido peritoneal postoperatoriamente apoya una acción local para esta sustancia en la cavidad peritoneal [41]. In vivo, se ha hallado que IL-1ß estimula la liberación de IAP-1 en las células mesoteliales humanas [42], sugiriendo que puede jugar un papel en la inhibición local de la degradación de la fibrina. Un apoyo adicional para este papel de promover la formación de adherencias e iniciar la reparación tisular proviene de un estudio en el cual ratas tratadas con una preparación anti-IL-1 desarrollaron significativamente menos adherencias quirúrgicamente inducidas que lo que hicieron los controles [43].

Recientemente, la sustancia P (SP) ha recibido atención con respecto a su rol en la formación de adherencias. La SP es un neuropéptido que pertenece a la familia de péptidos de las taquiquininas a la que también pertenecen los receptores NK. La SP puede ser hallada en distintas localizaciones, incluyendo el líquido peritoneal, y tiene muchos efectos biológicos – la mayoría de los cuales involucra la mediación de la reacción inflamatoria [28]. Mediante un enlace de alta afinidad con el receptor NK-1, se ha demostrado que la SP afecta la expresión de las moléculas de adherencia intracelular (MAIC-1 y MACV-1) y de FTC-ß en varios tipos de células, todos los cuales también han mostrado tener un rol en la formación de adherencias [28]. Apoyo adicional para el papel de SP en la formación de adherencias proviene de la presencia de neuronas conteniendo sensores SP en las adherencias peritoneales [19,28] y estudios animales con endopeptidasa neural en ratones Knockout [44]. La endopeptidasa neural es una enzima celular de superficie que degrada a la SP y los ratones que carecen de esta enzima desarrollan adherencias intraabdominales más rápidamente que su contraparte de tipo salvaje. Dado estos hallazgos, es probable que la SP juegue un papel central en la coordinación de la patogénesis de la formación de adherencias; ulterior investigación es requerida.

En relación con el papel para el receptor NK-1 (NK-1R) en la formación de adherencias, los experimentos iniciales de Reed y col. [28] demostraron que hay un aumento significativo en los niveles del ARNm tanto para le NK-1R como para la SP en el tejido de adherencias peritoneales a los 3 días después de la cirugía. Experimentos adicionales mostraron que la administración de un antagonista del NK-1R (NK-1RA) bloquea la unión de SP con NK-1, dando apoyo adicional al papel tanto de SP como de NK-1 en la formación de adherencias. La evidencia de que SP y NK-1 afectan específicamente la fibrinolisis proviene del mismo estudio, en donde las muestras peritoneales fueron recogidas de controles no operados y de grupos de animales de experimento (aquellos que recibieron NK-1RA o placebo) 24 horas después de la cirugía. Estos investigadores hallaron que la administración de NK-1RA conduce a un aumento significativo en la expresión del ARNm para el tAP tanto en tejido como líquido peritoneal, en comparación con los controles operados y no operados. Con el uso de la zimografía, los investigadores encontraron que la actividad fibrinolítica también estaba aumentada en las muestras correspondientes tisulares [45].