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10 OCT 07 | Nuevas recomendaciones en HTA
¡Nueva Guía Europea de HTA en español!
Recién publicada la Guía Europea de Hipertensión Arterial en castellano en la Revista Española de Cardiología. IntraMed publica un resumen y un acceso al texto completo.

Artículo especial. Volumen 60, Número 09, Septiembre 2007
 
ÍNDICE 
Desarrollo
Entrevista al Profesor Giuseppe Mancia
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Desarrollo

Entre los días 15 y 19 de junio se llevó a cabo en Milán, Italia, el 17º Meeting de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial. En un clima cálido y en una de las ciudades más bellas de Europa se dieron cita más de 6.000 colegas de diversos rincones del mundo. Allí se discutieron los tópicos de mayor trascendencia en el tema y se intercambiaron experiencias e investigaciones con los más destacados expertos.

El tema que generó mayor expectativa fue el lanzamiento de la nueva Guía Europea de Hipertensión Arterial. Muchas de las sesiones se dedicaron a la discusión de las recomendaciones de este documento. 


Descargue el texto completo en español haciendo
click aquí

¿Cuáles son los puntos destacados de la nueva Guía Europea de HTA 2007?

Definición y clasificación de la HTA:
Para realizar un diagnóstico adecuado y acceder a una guía de tratamiento se requiere de mediciones apropiadas de la TA y de una evaluación del riesgo cardiovascular.
El riesgo absoluto se emplea para guiar el tratamiento en pacientes ancianos y el riesgo relativo en personas jóvenes.
Se enfatiza que el descenso de la TA per se es protector en pacientes hipertensos.
Se mantiene la clasificación de HTA de la Guía 2003 con tres nuevas cláusulas:

1. Si la TA sistólica entra en diferentes categorías, se toma la categoría mayor para cuantificar el riesgo CV global, seleccionar fármacos y estimar la eficacia del tratamiento.

2. La HTA sistólica aislada debe ser graduada (grados: 1; 2;3) de acuerdo a los mismos valores indicados para la presión sisto.-diastólica. La asociación con baja presión diastólica debe considerarse como un riesgo adicional. El umbral para definir y tratar la HTA debe considerarse de manera flexible basado en el nivel de TA y el riesgo CV total.

3. Los factores de riesgo múltiples: diabetes o daño de órgano blanco (incluso en personas con presión “normal alta”) ubican al paciente en la categoría de “alto riesgo”.

Metas del tratamiento:

· Reducir la TA para disminuir el riesgo y prevenir eventos CV.
· Prevenir el empeoramiento del daño de órganos blanco.
· Prevenir la aparición de condiciones de alto riesgo como diabetes, proteinuria entre otras.

Tratamiento:

Se enfatizó en el concepto de “umbral flexible” para iniciar el tratamiento con drogas:

· Más de 140/90 mm Hg en todos los pacientes hipertensos
· Menos de 140/90 mm Hg en pacientes de alto riesgo
* El tratamiento farmacológico debe comenzarse en personas que fueron consideras como “normotensos” en guías previas.
* Los cambios de estilo de vida se recomiendan a todos.
* Tanto para iniciar como para el mantenimiento pueden emplearse diversas clases de drogas.
* Las evidencias avalan la importancia de reducir la presión arterial per se más que la selección del tipo de fármaco para obtener el mayor beneficio.
* Las evidencias avalan el uso de ciertas drogas versus otras en varias condiciones clínicas detalladas en la guía.
* El tratamiento combinado debe considerarse también como una muy buena opción.
* En pacientes de alto riesgo, el nivel de reducción de la TA en los primeros seis meses resulta crucial para prevenir eventos.
* El objetivo debe ser  de 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes, enfermedad renal, creberovascular o coronaria.

Identificación del daño de órgano blanco:

Existen diversos tests con suficiente evidencia disponible para recomendarlos en la evaluación rutinaria del daño de órganos blanco.
Debe evaluarse el daño en múltiples órganos (corazón, vasos, riñón, cerebro) ya que el daño asociado a la hipertensión arterial es multiorgánico y empeora el pronóstico.
La evaluación de rutina deberá incluir. Microalbuminuria, creatinina sérica, filtración glomerular, entre otros.
También se recomienda la determinación de la relación codo/tobillo y la velocidad del pulso.
El daño de órgano blanco debe ser evaluado a lo largo del tratamiento.

HTA en casos especiales

Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión

Enfoque terapéutico en casos especiales

Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.

Esta sección de las recomendaciones analiza el tratamiento de la hipertensión arterial en casos especiales como son los ancianos y poblaciones con las siguientes patologías asociadas: diabetes, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular e hipertensión resistente.

Ancianos

Aspectos destacados

· Los estudios controlados en pacientes ≥ 60 años con hipertensión sistólica-diastólica o hipertensión sistólica aislada muestran una marcada reducción de la morbimortalidad con el tratamiento antihipertensivo.
· Se puede iniciar el tratamiento con diuréticos tiazídicos, antagonistas cálcicos, antagonistas de los receptores de la angiotensina, bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y beta-bloqueantes.
· Tanto la dosis inicial como el ajuste subsiguiente deben ser más moderados que en el resto de los adultos.
· El objetivo es similar al de individuos más jóvenes, o sea lograr, de ser posible, una presión arterial (PA) < 140/90 mm Hg. Muchos de estos pacientes necesitan dos o más antihipertensivos y no siempre se pueden alcanzar los valores deseados.
· Se debe adaptar el tratamiento según los factores de riesgo, daño de órgano blanco y presencia de enfermedad cardiovascular.
· La PA se registrará en posición erecta para evitar el riesgo de hipotensión postural.
· En las personas ≥ 80 años, los beneficios del tratamiento antihipertensivo no son concluyentes, pero si el tratamiento es exitoso, no hay motivo para interrumpirlo.

Diabetes mellitus

En las personas adultas la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) es entre 10 y 20 veces más frecuente que la DM insulina dependiente. Está claramente demostrado que la coexistencia de DM y de hipertensión arterial, aumenta en forma sustancial el riesgo de daño a órgano blanco, especialmente el riñón y son mayores las posibilidades de adquirir enfermedades cardiovasculares.

Aspectos destacados

· Se deben enfatizar las medidas no farmacológicas como la reducción del peso y la dieta hiposódica.
· El objetivo es lograr una PA < 130/80 mm Hg. Generalmente se requiere la combinación de 2 o más agentes.
· La evidencia disponible señala que el tratamiento antihipertensivo retrasa y amortigua el daño renal y que los agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina ofrecen una protección adicional.
· Cuando se va a utilizar monoterapia los agentes de primera elección son aquellos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina.
· La presencia de microalbuminuria es una indicación precisa de tratamiento antihipertensivo aún cuando los valores de PA se encuentren en el rango normal superior.
· Se tratarán otros factores de riesgo como el empleo de estatinas en caso de dislipidemia.
· Se estimularán todas las medidas que beneficien el estilo de vida como el ejercicio y la dieta hipocalórica.
· No se recomiendan los diuréticos tiazídicos ni los beta-bloqueantes como agentes de primera elección porque pueden agravar la resistencia a la insulina.
· La PA se medirá siempre en posición erecta.

Presencia de insuficiencia renal
Aspectos destacados

· La insuficiencia renal está asociada con un riesgo aumentado de complicaciones cardiovasculares.
· La protección contra la insuficiencia renal requiere de: a) reducción de la PA a < 130/80 mmHg y aún más cuando existe proteinuria > 1 g/día; b) reducción de la proteinuria al máximo posible.
· Para lograr estos objetivos es necesario administrar una combinación de antihipertensivos, incluyendo diuréticos del asa.
· Para reducir la proteinuria se aconseja un bloqueador de los receptores de angiotensina o un inhibidor de la ECA o ambos.
· Se recomienda un tratamiento integral constituido por ejemplo por antihipertensivos, hipolipemiantes y antiagregantes plaquetarios, porque estos pacientes presentan un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares.

Patología cerebrovascular
Aspectos destacados

· En los pacientes con antecedentes de patología cerebrovascular, el tratamiento antihipertensivo reduce en forma significativa la incidencia de nuevos episodios. Esto es válido tanto para el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico como el hemorrágico y el beneficio es proporcional a la magnitud de reducción de la PA.
· El objetivo es una reducción de la PA a < 130/80 mmHg.
 Hasta el presente las experiencias se limitaron al empleo de los agentes que bloquean el sistema renina-angiotensina.
· Si bien no existe evidencia de que el tratamiento antihipertensivo sea beneficioso en los casos de ACV agudo, se recomienda este tratamiento, una vez que el ACV se haya estabilizado.
· Varios estudios mostraron que el deterioro de la función cognoscitiva y el desarrollo de demencia están positivamente relacionados con el aumento de la PA, por lo tanto los antihipertensivos pueden ser beneficiosos en este aspecto.

Enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca
Aspectos destacados

· En los pacientes que sobrevivieron a un infarto de miocardio, la administración precoz de beta-bloqueantes y de bloqueadores del sistema renina-angiotensina, reduce la incidencia de muerte y de un nuevo infarto. Este beneficio se debería, además de las propiedades específicas de estos agentes a la acción hipotensora que ejercen.
· Asimismo, los antihipertensivos son beneficiosos en los pacientes hipertensos con insuficiencia coronaria. En estos casos, se puede emplear cualquier tipo de antihipertensivo.
· El objetivo es lograr una PA < 130/80 mm Hg.
· En los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva no se recomiendan los antagonistas cálcicos.

Fibrilación auricular
Aspectos destacados

· La hipertensión es el factor de riesgo más importante en un paciente con fibrilación auricular (FA).
· La FA aumenta hasta 5 veces el riesgo de ACV y de mortalidad. Los pacientes hipertensos con aumento de la masa del ventrículo izquierdo y agrandamiento de la aurícula izquierda (ambos factores de riesgo de FA), requieren tratamiento antihipertensivo intenso.
· El control de la PA es particularmente importante en los pacientes con tratamiento anticoagulante, porque los episodios de hemorragia son más frecuentes cuando la PA es ≥ 140 mm Hg.
· De la experiencia rescatada con los trabajos disponibles, los agentes de primera elección serían los antagonistas de los receptores de la angiotensina, especialmente para la prevención secundaria de la FA. Sin embargo, estos trabajos deben ser convalidados con experiencias de mayor envergadura.

Hipertensión resistente
Definición y prevalencia

Se define como hipertensión resistente o refractaria al tratamiento que no responde a un plan terapéutico que incluye cambios en el estilo de vida y la administración de al menos 3 antihipertensivos (incluyendo un diurético) en dosis adecuadas. En la población de hipertensos, la prevalencia de la hipertensión resistente es alta pudiendo llegar al 15%.

Principales causas de hipertensión resistente

· Insuficiente adhesión al plan terapéutico (es la causa más común).
· Fracaso en la modificación del estilo de vida.
· Consumo de drogas y agentes que aumentan la PA (cocaína, corticoides, etc.).
· Apnea obstructiva del sueño.
· Hipertensión secundaria (isquemia renal, aldosteronismo primario, enfermedad de Cushing, coartación de la aorta, etc.).
· Sobrecarga de volumen.
· Daño renal grave.

Los pacientes con hipertensión arterial resistente requieren un interrogatorio y examen físico exhaustivo para descartar causas secundarias de hipertensión arterial. Se debe comprobar que el paciente realizó un tratamiento terapéutico integral con una adhesión total. Esta es la principal causa de hipertensión resistente.
En general la hipertensión resistente requiere tratamiento con más de 3 agentes incluyendo un antagonista de la aldosterona como la espironolactona. Este agente demostró ser eficaz a dosis pequeñas de 25-50 mg/día.

* Dr. Ricardo Ferreyra para IntraMed

¿Cuándo tratar?

European Meeting of Hypertension
Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión

Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.

Esta sección de las recomendaciones analiza el enfoque general del tratamiento de la hipertensión arterial.

¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo?

Esta decisión está basada sobre dos criterios:

· Los valores de presión arterial (PA) sistólica y diastólica según la clasificación de la Tabla 1.

· El grado de riesgo cardiovascular total.

Todos los pacientes con grado 2 o 3 de hipertensión arterial son candidatos definitivos de tratamiento antihipertensivo ya que un gran número de trabajos controlados demostró que, en estos grupos, la reducción de la PA disminuye la morbimortalidad cardiovascular. Sin embargo, estudios recientes recomiendan iniciar el tratamiento en individuos en grado 1 de hipertensión.

 La Figura 1 establece la correlación entre el criterio terapéutico y la presencia o ausencia de factores de riesgo.

Objetivos del tratamiento
Aspectos destacados

· El principal objetivo es lograr la máxima reducción a largo plazo del riesgo de enfermedad cardiovascular.
· Para esto se requiere, además de controlar la PA, tratar los factores de riesgo asociados.
· En todos los pacientes hipertensos, la PA se reducirá por debajo de 140/90 mm Hg.
· La PA se reducirá a < 130/80 mm Hg en los pacientes de alto riesgo como son los que tienen patologías asociadas: insuficiencia cerebrovascular, infarto de miocardio, disfunción renal y proteinuria.
· Muchas veces existe dificultad para lograr las cifras deseadas. Los ancianos, los diabéticos y los que tienen patología cardiovascular presentan problemas particulares que se deben considerar.
· El tratamiento antihipertensivo se iniciará antes de que se produzca daño de órgano blanco.

¿Cómo tratar?

Tratamiento farmacológico: selección del antihipertensivo
Aspectos destacados

· Los principales beneficios del tratamiento son producto de lograr reducir la PA a los valores establecidos según cada caso.
· Las principales clases de antihipertensivos para iniciar y mantener un tratamiento son: diuréticos tiazídicos, antagonistas cálcicos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (iECA), bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) y beta-bloqueantes.
· Los beta-bloqueantes, especialmente en combinación con diuréticos tiazídicos no se deben usar en pacientes con síndrome metabólico o diabetes.
· Debido a que muchos pacientes requieren dos o más antihipertensivos, no tiene mucho sentido buscar cual es el agente de primera elección. De todas maneras hay diversas situaciones en que un agente es preferible a otros ya sea para iniciar o mantener un tratamiento.
· Se controlarán en forma estrecha la posibilidad de efectos colaterales y adversos que puedan afectar la adherencia al tratamiento.
· El efecto de la acción hipotensora del fármaco deberá durar 24 horas.
· Se preferirán los fármacos que con una sola administración logran una acción hipotensora de 24 horas, porque este esquema facilita la adherencia al tratamiento.
· Para la selección de un antihipertensivo se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:

o Antecedentes favorables o desfavorables en un paciente respecto de una determinada familia de antihipertensivos.
o El efecto de los agentes sobre los factores de riesgo cardiovascular en un determinado paciente.
o La presencia de daño subclínico en órgano blanco, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, o diabetes influirá sobre la selección del fármaco.
o Posibles interacciones con otros fármacos que esté recibiendo el paciente para otras enfermedades.
o El costo del o de los medicamentos según la situación económica del paciente.

Selección del fármaco

La figura 2 muestra el o los fármacos más indicados para cada situación o patología asociada que presente el paciente.

Figura 2. Selección del fármaco. VI: ventrículo izquierdo; iECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; BRA: bloqueante de los receptores de angiotensina; BB: beta-bloqueante; AC: antagonista cálcico; FA: fibrilación auricular.

Condiciones que favorecen a un antihipertensivo sobre los restantes

La figura 3 muestra este aspecto.


Figura 3. Condiciones que favorecen a un antihipertensivo sobre los restantes. iECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; BRA: bloqueante de los receptores de angiotensina; BB: beta-bloqueante; AC: antagonista cálcico; FA: fibrilación auricular; ICC insuficiencia cardíaca congestiva; IAM: infarto de miocardio; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.

¿Monoterapia y terapia combinada?

Monoterapia versus terapia combinada

Se puede iniciar el tratamiento con un solo antihipertensivo que inicialmente se administrará a una dosis baja. Si con esto no se controla la PA, hay dos opciones: o se aumenta hasta el máximo la dosis con el mismo agente o se cambia por un agente de otra clase, siguiendo el mismo enfoque escalonado. La capacidad de cualquier antihipertensivo de alcanzar el objetivo de PA deseada no supera el 30%.

En la mayoría de los estudios la combinación de dos o más agentes constituye el régimen más utilizado y de mejores resultados. El tratamiento combinado es particularmente válido en los pacientes diabéticos, con insuficiencia renal y de alto riesgo.

Aspectos destacados. Los aspectos destacados entre la monoterapia y el tratamiento combinado son:

· Independientemente del agente seleccionado, la monoterapia logra el objetivo de PA deseada en un número limitado de pacientes.
· La mayoría de los pacientes necesitan dos o más fármacos.
· Al iniciar un tratamiento con uno o más agentes se debe comenzar con dosis bajas, para luego aumentarlas según necesidad.
· La monoterapia puede ser el tratamiento inicial en pacientes sin factores de riesgo ni daño de órgano blanco que tienen hipertensión moderada.
· En los grados 2 y 3 de hipertensión arterial o cuando el riesgo cardiovascular es alto, conviene iniciar el tratamiento con dos agentes.
· Las combinaciones fijas de dos agentes facilitan el tratamiento y aumentan la adherencia.
· En algunos pacientes no se alcanza el objetivo de PA deseada con dos fármacos y se hace necesario agregar uno o dos agentes más.
· En los ancianos y en los pacientes hipertensos no complicados, conviene iniciar el tratamiento gradualmente.
· Cuando se combinan dos o más agentes, tienen que ser de diferentes grupos.

La Figura 4 muestra el algoritmo de tratamiento para la monoterapia y el tratamiento combinado.


Figura 4. Algoritmo de la monoterapia y del tratamiento combinado. PA: presión arterial.


Aspectos destacados

La desventaja de iniciar el tratamiento con dos fármacos es que se expone potencialmente al paciente a recibir un antihipertensivo innecesario. En cuanto a las ventajas del tratamiento combinado se pueden mencionar las siguientes:

· Se pueden administrar dosis bajas de cada agente reduciendo de este modo los efectos colaterales.
· Se evita pérdida de tiempo y frustraciones en el caso de falta de respuesta con la monoterapia.
· Existen en el mercado combinaciones de dos agentes a bajas dosis en un solo comprimido o cápsula, lo cual simplifica el tratamiento.
· Los efectos del tratamiento combinado son más rápidos que con la monoterapia.

La Figura 5 muestra las distintas opciones de fármacos para el tratamiento combinado.


Figura 5 Posibles combinaciones entre distintas clases de antihipertensivos. Las combinaciones preferenciales están unidas por líneas sólidas. BB: beta-bloqueantes; Alfa-B: alfa bloqueantes; iECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; AC: antagonistas del calcio; BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina.



 


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Jose Rogelio Molina Ayala   hace más de un año
Dr . Jose Rogelio Molina ,Internista , El Salvador

Me parece una exelente revicion ,completa y practica
Los felicito

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Sr. Helvecio Raul Ludi Herrera   hace más de un año
Los ansiolíticos tienen algún papel en el tratamiento antihipertensivo , aunque no sean incluídos en los esquemas clásicos ?

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Dr. Angel Dario Kogutek   hace más de un año
Muy bueno el articulo!!!

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Dr. Miguel Angel Pérez Sánchez   hace más de un año
Dr. Miuel Angel Pérez Sánchez. Medicina Interna
Me parece una buena revisión de la Hipertensión por parte de los europeos, la mayoría de los datos son recientes, prácticos.
Muy didáctica la presentación

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Dr. Dr Marcelino Jesus Delgado Hernandez   hace más de un año
Sin dudas alguna, la presentación que hacen del tto de la HA no difiere en sentido general de otros artículos sobre el mismo tema, pero se hace muy claro por lo docente de su presentación. Con cuadros admirables aún en personal no especializado en dicha materia cardiovascular,
Realmente es una lástima que no llegue a todos los que nos enfrentamos a ella .
Dr Marcelino Delgado Hernández
Cirujano general Especialista en la Atención del paciente quirúrgico grave.

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Dr. Saúl Pantyrer   hace más de un año
Agradezco haber recibido el resumen con la claridad y lo didáctico del artículo, si bien los conceptos no han cambiado , los cuadros me han impresionado.
muchas gracias
Dr.Saúl Pantyrer

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