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Segunda parte | 21 NOV 07
Dolor en muñeca y mano
El dolor en la mano es un fenómeno de múltiples expresiones que frecuentemente se acompaña de complicaciones incapacitantes.
Autor: Juan Manuel Fernández Vázquez, ortopedista, traumatólogo y profesor titular del curso de ortopedia d Fuente: Revista Dolor Clinica y Terapia Vol.V / No.3 / Marzo-Abril / 2007
Introducción

Al ampliar el concepto del dolor y recordar que es más que una transición del sistema nervioso, se entiende que el problema de incapacidad provocado por el dolor de una mano propicia frustración, ansiedad y, eventualmente, alteración en la dinámica familiar y social de acuerdo a lo prolongado de la enfermedad, por lo que siempre será importante considerar de manera integral el impacto para el paciente y darle a la sintomatología la dimensión que su corteza cerebral, sabiamente, ya le está dando. El objetivo principal del cirujano es restablecer la función y la apariencia de la mano; siendo esta última muy importante, ocupa un papel secundario. Bajo este enfoque, el tratamiento debe ser visto desde diferentes perspectivas:

1. Ortopédico
Reposo
Vendajes: elástico, compresivo, Bunnell
Férulas: yeso, acrílico, aluminio
Yesos: braquipalmar, antebraquipalmar, guantelete, Dobyns
Férulas: removibles, estáticas, dinámicas
Fisioterapia: calor, frío, ultrasonido, láser, parafina, tanque de remolino, terapia ocupacional.
Antiinflamatorios no esteroideos
Analgésicos

Específicos:
Antimicrobianos
Corticoesteroides (local, intralesional, sistémicos).
Modificadores de la enfermedad (sales de oro, metotrexate, hidroxicloroquina, sulfasalazina,
D-penicilamnina, azatioprina, ciclosporina, minociclina, leflunomida).

2. Quirúrgico
De acuerdo al diagnóstico se puede optar por:
• Sutura de heridas, injertos libres de piel, colgajos locales, a distancia, microvasculares.
• Tenorrafias: primaria, primaria retardada, injerto tendinoso, transferencia tendinosa.
• Liberación corredera sinovial
• Reducción cerrada de fracturas y luxaciones con: inmovilización con yeso, clavos de Kirschnner, fijadores externos, placas, tornillos.
• Ligamentorrafias, reinserción ligamentaria, plastia ligamentaria, transposición tendomuscular.
• Neurorrafias: primaria, primaria retardada, tardía, epineural, fascicular.
• Liberación de compartimentos óseo-fascial y aponeurótico.
• Drenaje quirúrgico de infección, sistema de lavado continuo, legrado de osteomielitis, artrodesis, amputación.
• Exéresis de tumores, resecciones de rayo, amputaciones.

Al ampliar el concepto del dolor y recordar que es más que una transición del sistema nervioso, se entiende que el problema de incapacidad provocado por el dolor de una mano propicia frustración, ansiedad y, eventualmente, alteración en la dinámica familiar y social de acuerdo a lo prolongado de la enfermedad, por lo que siempre será importante considerar de manera integral el impacto para el paciente y darle a la sintomatología la dimensión que su corteza cerebral, sabiamente, ya le está dando. El objetivo principal del cirujano es restablecer la función y la apariencia de la mano; siendo esta última muy importante, ocupa un papel secundario. Bajo este enfoque, el tratamiento debe ser visto desde diferentes perspectivas:

1. Ortopédico
Reposo
Vendajes: elástico, compresivo, Bunnell
Férulas: yeso, acrílico, aluminio
Yesos: braquipalmar, antebraquipalmar, guantelete, Dobyns
Férulas: removibles, estáticas, dinámicas
Fisioterapia: calor, frío, ultrasonido, láser, parafina, tanque de remolino, terapia ocupacional.
Antiinflamatorios no esteroideos
Analgésicos

Específicos:
Antimicrobianos
Corticoesteroides (local, intralesional, sistémicos).
Modificadores de la enfermedad (sales de oro, metotrexate, hidroxicloroquina, sulfasalazina,
D-penicilamnina, azatioprina, ciclosporina, minociclina, leflunomida).

2. Quirúrgico
De acuerdo al diagnóstico se puede optar por:
• Sutura de heridas, injertos libres de piel, colgajos locales, a distancia, microvasculares.
• Tenorrafias: primaria, primaria retardada, injerto tendinoso, transferencia tendinosa.
• Liberación corredera sinovial
• Reducción cerrada de fracturas y luxaciones con: inmovilización con yeso, clavos de Kirschnner, fijadores externos, placas, tornillos.
• Ligamentorrafias, reinserción ligamentaria, plastia ligamentaria, transposición tendomuscular.
• Neurorrafias: primaria, primaria retardada, tardía, epineural, fascicular.
• Liberación de compartimentos óseo-fascial y aponeurótico.
• Drenaje quirúrgico de infección, sistema de lavado continuo, legrado de osteomielitis, artrodesis, amputación.
• Exéresis de tumores, resecciones de rayo, amputaciones.

Evaluación del dolor en la mano

La mano es un órgano complejo cuya anatomía y kinesiología son tan complicadas que cada parte de ella es capaz de producir dolor cuando se altera. El dolor puede variar de acuerdo a su naturaleza, intensidad, duración y localización en un rango variable.4 Pero, ¿en qué momento adquiere el dolor esa característica incómoda, ¿se debe exclusivamente a la estimulación de receptores específicos?, ¿qué papel juegan los neurotransmisores?, ¿existen sustancias algogénicas? De ser así, ¿cuál sería su relación con la transmisión nerviosa de las sensaciones de dolor? Todas estas preguntas no se han podido dilucidar completamente. Head observó, en 1920, que la sección de un nervio de un territorio altamente inervado en la mano genera una respuesta modificada de las zonas periféricas al área anestesiada que se manifiesta como disestesia o parestesia, especialmente en el dolor superficial.12 Estos fenómenos también se presentan cuando hay compresión nerviosa, como en el caso de los torniquetes, e involucran dos mecanismos: compresión directa de las fibras nerviosas y por alteraciones en la vascularización.

La cuantificación del dolor tanto por observación como por experimentación es compleja; el análisis algométrico se basa en el hecho de que el dolor por sí mismo es difícil de definir considerando tantos parámetros. La percepción psicológica del dolor es otro aspecto importante que se debe tomar en cuenta en la evaluación del dolor. Los pacientes se clasifican en cuatro tipos:
a) Hipocondriaco
b) Somático
c) Paciente con depresión reactiva
d) Manipulador

Las expresiones de dolor de un individuo pueden ser medidas a través de escalas que analizan sólo una dimensión, generalmente la intensidad del dolor o el alivio del mismo.8

Escalas binarias

Son las más simples y están diseñadas para obtener un sí o un no como respuesta. La pregunta más frecuente es: ¿ha disminuido su dolor más de la mitad? La información recabada por este método es fiable y altamente relacionada con otras medidas estándar, pero es insuficiente para detectar diferencias entre tratamientos cuyos efectos obtienen la misma respuesta. Esta falta de capacidad de discriminación fina ha hecho que las escalas binarias no se utilicen habitualmente.

Escala de valoración de categorías verbales

Estas escalas emplean palabras para describir la magnitud de lo que se evalúa, como la intensidad o el alivio del dolor, y el paciente debe elegir la palabra más apropiada. Son las medidas del dolor más antiguas y en un principio incluían cinco categorías de dolor: ninguno, leve, moderado, grave y agónico. Actualmente, el número de categorías utilizadas es de cuatro: ninguno, leve, moderado y grave o fuerte. Las escalas de categorías que miden el alivio del dolor se desarrollaron más tarde y en general abarcan cinco categorías: ninguno, leve, moderado y bueno o mucho.

En la escala de categorías de dolor hay cuatro niveles: nulo, leve, moderado y fuerte. Se le pide al paciente que seleccione la categoría que describe mejor el dolor que siente. Las principales ventajas de las escalas de categorías son la simplicidad y la rapidez para puntuarlas. Al asignarles un número a las categorías, se hace más fácil el análisis estadístico de los diferentes tratamientos, los cuales se han validado en diversos estudios.10, 15

La medición del alivio del dolor mediante una escala de categorías, así como a través de cualquier otro instrumento, se considera más compleja y sensible que la evaluación de la intensidad del dolor, ya que el juicio final refleja el equilibrio entre la acción analgésica y los efectos secundarios. Como el paciente debe recordar el nivel de dolor inicial para medir el alivio, la precisión de los resultados se verá afectada si la valoración se hace mucho tiempo después de la intervención. Se ha observado una buena correlación, sobre todo entre las escalas de alivio.

Escala visual análoga (EVA) de dolor de Huskisson13

En esta escala el individuo estima la magnitud del dolor asignando un número de 0 a 10; 0 indica ningún dolor y 10 es el dolor más severo que pueda imaginar o haber padecido. El paciente marca sobre la línea el punto que más corresponda a la intensidad del dolor. Los resultados se obtienen  midiendo la distancia entre dolor severo y ningún dolor en una línea de 10 cm de longitud.

La escala análoga visual es una línea recta cuyo extremo izquierdo representa nada de dolor y el extremo derecho, el peor dolor. Se pide a las personas que marquen la línea en el punto correspondiente al dolor que sienten. Las principales ventajas de la EVA son que resultan simples y rápidas de aplicar, evitan la descripción imprecisa y brindan más opciones para valorar el dolor por parte del paciente. Requiere de mayor concentración, así como de coordinación, por lo que puede ser difícil para las personas posoperadas o con alteraciones neurológicas.

La escala de rostros de dolor usa seis caras con expresiones diferentes. Cada rostro representa ya sea a una persona que está feliz porque no siente dolor o que está triste porque siente algo o mucho dolor. Se le pide al individuo que seleccione la cara que describe mejor cómo se siente. Esta escala puede usarse con pacientes de tres años de edad y mayores.

Evaluación funcional de la mano

Se han diseñado múltiples escalas de evaluación funcional de la mano, dependiendo de qué estructura y localización topográfica se ha lesionado o alterado. En general deben considerarse los siguientes parámetros:
1. Cosmesis
2. Evaluación subjetiva (actividades de la vida diaria)
3. Evaluación objetiva (cicatriz, deformidad, dolor, sensibilidad, movilidad pasiva y activa, movilidad anormal y fuerza –pinza, prensión–)
4. Evaluación radiográfica
5. Complicaciones
6. Resultados (excelente, bueno, regular, malo)

La escala de Incapacidad del brazo, hombro y mano (Disability of the arm, shoulder and hand, DASH) es un instrumento útil para valorar el resultado de un tratamiento o el estado de una enfermedad; fue desarrollada por la Asociación Americana de Ortopedistas en colaboración con otras organizaciones, entre ellas la Sociedad Americana de Cirugía de Mano. La razón por la que se mide en un cuestionario toda la extremidad torácica se basa en el principio de que es una unidad funcional. Esta escala está validada en diferentes estudios e idiomas.

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