Blebitis y endoftalmitis posteriores a cirugía de filtración para tratar glaucoma

Las infecciones asociadas a la ampolla son una complicación poco frecuente, pero potencialmente devastadora, de la cirugía de filtración. La infección puede limitarse a la ampolla de filtración o extenderse intraocularmente causando endoftalmitis. Existen tres formas distintas de infección que pueden producirse después de la cirugía de filtración.

Blebitis (Infección de la ampolla)
El término fue introducido por Brown et al en 1994 para describir la supuesta infección de la ampolla de filtración sin que se comprometa el vítreo. Puede estar asociada con una inflamación leve a moderada de la cámara anterior.

Endoftalmitis asociada a la ampolla(EAA). Aparición temprana y tardía.
Implica la infección de la ampolla involucrando al vítreo. La presencia de células inflamatorias dentro del vítreo es la clave para diferenciar la endoftalmitis de la blebitis. Muchas veces aparece meses o años después de la cirugía de filtración. Si  aparece luego de un mes de la cirugía se la denomina endoftalmitis asociada a la ampolla de aparición tardía, mientras si ocurre antes se la considera aguda o de aparición temprana.
La diferencia entre ambas está en los organismos que las provocan. Los asociados con la temprana son los mismos que se asocian con la endoftalmitis después de cirugía de catarata, el menos virulento y más común es Staphylococcus epidermidis. Por el contrario, los estreptococos y bacterias Gram-negativas como la Hemophilus influenzae, son más comunes en la EAA tardía. Dichos organismos son más virulentos y están asociados con un peor pronostico visual.

La incidencia de blebitis y endoftalmitis después de cirugía de filtración es mayor que después de otros procedimientos intraoculares. La incidencia total de endoftalmitis postoperatoria se calcula en 0.093% , mientras que después de cirugía de filtración es de 0,124%.
La introducción generalizada de agentes antiproliferativos como 5-fluorouracil (5-FU) y mitomicina C (MMC) en la trabeculectomía, a principios de los ’90,  mejoró mucho los resultados de la cirugía de filtración. Sin embargo, su uso ocasionó la formación de ampollas delgadas y avasculares con mayor incidencia de endoftalmitis. La incidencia de EAA después de trabeculectomía superior con aplicación de MMC varía entre 0.8% y 0,4% y entre 0,8% y 0,3%  utilizando 5-FU.

Uno de los principales factores de riesgo es la localización de la ampolla, específicamente la ubicada en el limbus inferior.  La incidencia informada en los estudios publicados es significativamente superior en los pacientes con trabeculectomías inferiores (7,8% por año) que en aquellos con trabeculectomías superiores (1,3%  por año). Las ampollas inferiores están menos protegidas por el párpado superior, son susceptibles a irritación mecánica por parte del párpado inferior y se encuentran inmersas en fluido lagrimal y en su flora bacteriana.

Asimismo, las ampollas más delgadas están asociadas a mayor riesgo de endoftalmitis.

Otro factor de riesgo importante de infección de la ampolla, son las fugas de aparición tardía en la ampolla. Los pacientes tratados con agentes antifibróticos tienen una posibilidad tres veces mayor de desarrollar endoftalmitis tardía. Dichos agentes alteran el grosor, la celularidad y vascularidad de la ampolla de filtración. Las trabeculectomías realizadas con 5-FU tienen un mayor índice de fugas tardías en la ampolla y en las realizadas con MMC el índice es aún mayor.

Se ha reportado que las infecciones de la ampolla son menos probables cuando se combina la trabeculectomía con facoemulsificación, ya que aparentemente en este caso las ampollas resultan más gruesas y menos susceptibles a fugas o infección.

Las complicaciones postoperatorias tales como achatamiento de la cámara anterior, pérdidas en la herida y hemorragia supracoroidal, también están asociadas al desarrollo tardío de infecciones en la ampolla.

Asimismo, se ha informado que un episodio de conjuntivitis e infección respiratoria superior pueden preceder en días o semanas a una infección de la ampolla, ya que se ve reducida la resistencia local a la penetración de bacterias junto con un efecto sistémico generalizado que contribuye a la aparición de la infección en la ampolla.

Todos los ojos de una serie pequeña (9 casos) de casos de EAA tenían miopía axial. Se cree que los ojos con una gran longitud axial pueden estar relacionados con afinamiento escleral y conjuntiva con tendencia a la formación de ampollas quísticas, donde se ve reducida la resistencia a la penetración bacteriana.