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Abordajes múltiples para problemas complejos | 22 AGO 07
Los factores físicos y psicosociales de la diabetes
Estrategia biopsicosocial integrada: afrontamiento activo centrado en los problemas, apoyo social , el cuadro clínicol y calidad de vida.
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Autor: Dres. Wasserman LI y Trifonova EA Fuente: SIIC Spanish Journal of Psychology 9(1):75-85, May 2006

La diabetes como problema biopsicosocial multidimensional

La diabetes (DBT) es uno de los problemas más relevantes de la salud pública actual debido a su alta prevalencia (5% de la población de los países desarrollados), sus consecuencias físicas y psíquicas y el impacto económico que produce en la sociedad.

Numerosos estudios han demostrado lo difícil que es mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) si no se consideran todas las dimensiones del paciente que presenta esta enfermedad: física, psíquica y social. Sin embargo, la efectividad de este acercamiento integral depende de la compresión de interrelaciones complejas. Para alcanzar esa compresión es necesario realizar un estudio en profundidad de las relaciones psicosomáticas y somatopsíquicas de la DBT.

La influencia de la DBT tipo 1 (DBT1) en la CVRS está determinada por las condiciones siguientes: 1) afecta a sujetos jóvenes durante el período de su vida de mayor actividad social. El inicio es impetuoso y se asocia con hospitalizaciones. El diagnóstico, dada la edad del paciente, es inesperado y representa un trauma psicológico para él y su familia; 2) conlleva un riesgo real de muerte por los episodios agudos de hipoglucemia e hiperglucemia, y por las complicaciones a largo plazo; 3) la DBT1 y sus complicaciones disminuyen la expectativa de vida (entre el 10% y 30%) y la calidad de vida; 4) la DBT1 y sus complicaciones conllevan, muchas veces, un descenso del nivel socioeconómico del paciente y su familia, además de otras dificultades sociales; 5) el tratamiento con insulina lleva a una reorganización del estilo de vida y de los hábitos del paciente y su entorno. El régimen de cuidado personal es complejo; 6) como cualquier enfermedad crónica, el paciente debe mantener un contacto continuo con profesionales de la salud.

Se considera que esta enfermedad tiene determinantes fisiológicos (biológicos) y factores psicosociales que contribuyen a su génesis. En 1950, Alexander la incluyó dentro del grupo de enfermedades psicosomáticas. Las relaciones psicosomáticas se caracterizan por la influencia de los factores psicosociales sobre el curso de la enfermedad. Al mismo tiempo, cuando la enfermedad ya está instaurada, las relaciones somatopsíquicas adquieren importancia. La naturaleza de la enfermedad y sus efectos en la CVRS están determinados por las características de la propia enfermedad y las de la personalidad del individuo. La DBT1 es un modelo de influencia mutua entre la esfera psicológica y la somática, porque influencia de manera grave el estilo de vida del paciente y, hasta cierto punto, el pronóstico depende del potencial adaptativo de la persona afectada.
La concepción de la DBT como enfermedad psicosomática proviene de la escuela psicoanalítica. El hecho de que la etiología de la enfermedad no esté dilucidada y la conexión entre su prevalencia y la industrialización alientan la búsqueda de factores psicosociales premórbidos. El efecto hiperglucemiante de las catecolaminas en particular ha servido de base para la investigación del papel que cumple el estrés en la aparición y la manifestación de la DBT.

Existe información que señala que el estrés crónico y las situaciones estresantes de la vida llevan a la aparición de intolerancia a la glucosa y al incremento de la resistencia a la insulina, que son algunos síntomas iniciales de la DBT. A pesar de que la importancia del estrés como factor etiológico de la DBT1 no está comprobada empíricamente, la mayoría de los investigadores reconocen la capacidad, junto con otros factores, de precipitar la manifestación de la enfermedad.

Los principales factores somáticos específicos de la DBT están determinados por el control de la glucemia, la estabilidad en el curso de la enfermedad, la frecuencia y gravedad de las hipoglucemias, la capacidad de detectarlas, las complicaciones a largo plazo, las cuestiones relacionadas con el tratamiento y las comorbilidades. Estos factores interactúan y determinan la peculiaridad del cuadro clínico en cada individuo; además, se relacionan con numerosos factores psicosociales en un estado de influencia mutuo. Las variables psicosociales siguientes son las más importantes en el estudio de las interrelaciones psicosomáticas y somatopsíquicas de la DBT: 1) depresión, ansiedad, miedo a la hipoglucemia, ansiedad relacionada con la sangre y las inyecciones; 2) otras alteraciones emocionales y conductuales; 3) dificultades cognitivas; 4) estrés, eventos y circunstancias estresantes de la vida; 5) las conductas de afrontamiento; 6) el cuadro clínico personal, el modelo personal de enfermedad; 7) los rasgos de la personalidad; 8) el apoyo social, incluyendo el de la familia, el bienestar familiar; 9) la calidad de comunicación con el prestador de salud; 10) las variables sociodemográficas, el estado ocupacional, el nivel de educación, el nivel de ingresos, la discapacidad asociada con la enfermedad.

Cuestiones psicosociales de la DBT

La importancia de los factores mencionados radica en la posibilidad de mejorar la CVRS y el funcionamiento psicosocial, pero también en la necesidad de promover un ajuste conductual y lograr mayor adhesión al tratamiento, debido a que en la DBT y, en especial en la de tipo 1, el control metabólico es responsabilidad del paciente. Uno de los objetivos principales del psicólogo en el tratamiento de esta enfermedad es lograr mejor adhesión al tratamiento.

Algunos pacientes no logran alcanzar el control óptimo de la glucemia a pesar de sus esfuerzos y los del personal de la salud. El problema que genera la falta de adhesión al tratamiento hizo que los profesionales de la salud reconocieran la necesidad de trabajar en conjunto con psicólogos. Los resultados de las investigaciones interdisciplinarias sobre los mecanismos de adaptación a la enfermedad brindan información sobre los principales factores involucrados en la falta de adhesión: 1) alteraciones psicosociales; 2) déficit en los recursos de afrontamiento y conductas de afrontamiento pasivas que impiden la superación del estrés, relacionado o no con la enfermedad; 3) determinadas características del cuadro clínico personal en contraste con el cuadro clínico objetivo; 4) algunas características de la relación médico-paciente. Sin embargo, los factores mencionados interactúan con otros elementos psicosociales, clínicos y sociodemográficos, de modo que las dificultades en la adhesión al tratamiento forman parte de un problema general de adaptación psicosocial.

Existe información empírica que señala el mayor riesgo de evolución a trastornos de ansiedad en pacientes con DBT: el trastorno generalizado del desarrollo se diagnostica en el 14% de los casos y los síntomas subclínicos de ansiedad se manifiestan hasta en el 40% de los pacientes con DBT, en comparación con el 27% de la población general.

En los pacientes con DBT1, la aparición de trastornos de ansiedad se intensifica por la naturaleza frustrante y estresante de las situaciones de la vida diaria causadas por la enfermedad. La ansiedad se asocia con el descubrimiento de la naturaleza incurable y gravosa de la enfermedad, con sus consecuencias sociales desfavorables y con la necesidad de un cambio en el estilo de vida. Además, la ansiedad es una reacción natural ante los primeros signos de las complicaciones a largo plazo y puede considerarse un componente de los trastornos psicoorgánicos de los estadios avanzados de la enfermedad. Con frecuencia, los síntomas de ansiedad se acompañan de déficit en el control glucémico y pueden ser interpretados de manera errónea como indicador de inestabilidad metabólica. El componente autonómico de la ansiedad es común y el control glucémico deficiente dificulta el diagnostico diferencial. De este modo, la inestabilidad emocional y metabólica se exacerban mutuamente.

Además, es necesario enfatizar que la DBT es una enfermedad potencialmente mortal en el largo (debido a las complicaciones) y corto plazo (por las hipoglucemias agudas). El miedo a sufrir una hipoglucemia que comprometa la vida puede causar en el paciente ansiedad anticipatoria crónica. Los episodios frecuentes de hipoglucemia tienen un impacto negativo en el funcionamiento cognitivo del paciente, el bienestar emocional y la CVRS. El peligro de los trastornos de ansiedad relacionados con la hipoglucemia radica en la imposibilidad de reconocer una hipoglucemia debida a esta causa, dado que los síntomas de ambos trastornos pueden confundirse (temblor, taquicardia, sudoración). De este modo, se crea un círculo vicioso: episodios frecuentes de hipoglucemia generan ansiedad que, a su vez, dificultan la capacidad de diferenciar los síntomas de ansiedad y los de hipoglucemia. Esto desemboca en una mayor frecuencia de episodios hipoglucémicos, disfunción psicosocial e incremento de la ansiedad. El miedo a la hipoglucemia fuerza al paciente a escoger entre el menor de los 2 males y mantener su glucemia elevada de manera intencional. Esto contribuye a la aparición y progresión de las complicaciones a largo plazo, que son fuente adicional de malestar y alteraciones psicosociales.

Se ha comprobado que en los pacientes con DBT la prevalencia de depresión es el doble que en la población general. Además, el riesgo es aún mayor en sujetos con control glucémico deficiente. La depresión debe constituir un objetivo importante de tratamiento. Algunos autores han notado peor curso de la depresión en pacientes con trastornos somáticos crónicos, con episodios depresivos más prolongados y mayor número de recaídas. Cuando la depresión se presenta junto con una enfermedad somática (y, en particular, con la DBT) debe tenerse en cuenta que 1) dificulta la adhesión; 2) disminuye la efectividad de la comunicación médico-paciente; 3) se relaciona de manera directa con la hiperglucemia (más allá del déficit en el control glucémico); 4) incrementa la mortalidad asociada con la DBT y la probabilidad de presentar complicaciones vasculares y discapacidad; 5) disminuye la CVRS. Todas las circunstancias mencionadas se asocian mediante interrelaciones patológicas, que causan la exacerbación del trastorno psiquiátrico y somático. El tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico de la depresión en pacientes con DBT aumenta el bienestar, restituye los hábitos normales de sueño y alimentación, aumenta la actividad física, la adhesión al tratamiento y el control metabólico. Sin embargo, estos beneficios potenciales no se obtienen con la debida frecuencia, dado que la depresión no se diagnostica en forma adecuada en esta población. Esto puede explicarse por el aumento de la prevalencia de depresión encubierta y los trastornos somatomorfos en la DBT.

En muchos pacientes, los síntomas de ansiedad y depresión son el resultado de una mala adaptación a la enfermedad, a la que contribuyen la frustración social (que incluye apoyo social escaso) y el incremento del estrés, junto con una capacidad de afrontamiento insuficiente.

La efectividad de las estrategias de afrontamiento del paciente es esencial para superar de manera eficaz las situaciones estresantes y la propia enfermedad. Algunos autores aseguran que el estilo de afrontamiento es el factor principal para la adaptación del paciente. Las estrategias efectivas pueden proteger de los efectos adversos del estrés y, por lo tanto, se relacionan con la adaptación psicosocial y con la salud física y mental. La evaluación del estilo de afrontamiento es necesaria para prevenir adecuadamente las alteraciones psicosociales, la falta de adhesión y la descompensación metabólica de la DBT.

El entorno social tiene una importancia similar. El mayor riesgo de frustración social debido a la falta de satisfacción de las necesidades sociales del individuo y la frecuente estigmatización causada por el aspecto físico y la atención insuficiente de la sociedad hacia las necesidades de los pacientes con DBT crea una sensación de inferioridad e ignorancia. La percepción del apoyo social inadecuado, al ser una de las fuentes de afrontamiento más importantes, reduce significativamente las posibilidades de adaptación. El apoyo social puede actuar como amortiguador, reduciendo la asociación entre la enfermedad somática grave y la depresión, y entre el estrés y el control glucémico deficiente. La importancia del entorno social es fundamental para los niños y adolescentes. Los conflictos familiares, ignorar las necesidades y los intereses del niño y la dedicación insuficiente al tratamiento de la enfermedad llevan de manera inevitable a la descompensación metabólica y contribuye a la aparición precoz de las complicaciones tardías. La salud y la adaptación psicosocial del niño dependen de la actitud hacia la promoción de la salud. Es importante tener en cuenta que la enfermedad en el niño (adolescente) es un estresante mayor para toda la familia que, como sistema autoorganizado, escoge su propia estrategia de afrontamiento.

El cuadro clínico subjetivo del paciente, como complejo cognitivo-afectivo-conductual relacionado con la enfermedad, refleja el significado personal de la enfermedad para el paciente y es de gran importancia para el psicólogo clínico. Se determina por su naturaleza integrada, que incluye los niveles siguientes: 1) nivel cognitivo: la concepción del paciente de la enfermedad (valoración del riesgo, concepto de la naturaleza de la enfermedad, sus causas y consecuencias, el pronóstico subjetivo y la posibilidad de influenciar su curso, las creencias acerca del tratamiento disponible y la habilidad personal para realizar los procedimientos de cuidado personal); 2) nivel afectivo: la reacción emocional del paciente hacia la enfermedad y sus consecuencias. Miedo, ansiedad, depresión, vergüenza, culpa, resentimiento e ira son emociones que pueden aparecer en diferentes estadios del proceso y pueden abarcar desde una reacción normal hasta un evento traumático a nivel psíquico; 3) nivel conductual: incluye el cuidado personal, la forma de afrontamiento de las situaciones estresantes relacionadas con la enfermedad, la forma de comunicación con el personal médico, el grado de actividad física, el cambio de hábitos.

La naturaleza del cuadro clínico personal depende de las características objetivas (curso, gravedad de las complicaciones y riesgo vital, limitaciones funcionales causadas por la enfermedad) y la personalidad del paciente (el grado de estabilidad emocional, el estilo de afrontamiento, el sistema de valores, el entorno social, las características sociodemográficas). La actitud del paciente hacia la enfermedad tiene un efecto sobre su estado somático; por lo tanto, el resultado de la evaluación del grado y la naturaleza de la frustración social, la conducta de afrontamiento y su actitud hacia la enfermedad pueden ser utilizadas de manera preventiva para mejorar la CVRS.

Principios metodológicos de evaluación de la CVRS en la DBT

El psicodiagnóstico de los pacientes con DBT debe utilizar herramientas que evalúen los siguientes tópicos: 1) el estado emocional actual, las tendencias predominantes dentro de las alteraciones emocionales, los síntomas de somatización, los signos iniciales de desadaptación psicológica; 2) el cuadro clínico personal: la asociación entre la alteración emocional, el modelo subjetivo de la enfermedad y la conducta relacionada con la salud; 3) la forma de afrontamiento de los factores estresantes individuales: las defensas psicológicas utilizadas para superar la ansiedad; 4) el nivel de frustración social: el grado y la calidad del apoyo social. De acuerdo con la información requerida en la lista anterior, el psicólogo utilizará diferentes instrumentos diagnósticos y de cuantificación de síntomas para reunir la información necesaria.

Los cuestionarios de CVRS proveen información preliminar acerca de la influencia y el impacto de la enfermedad en la vida del paciente. Actualmente existen numerosas herramientas para evaluar la calidad de vida asociada con la DBT. Las siguientes son algunas de las ventajas de utilizar cuestionarios especialmente diseñados para evaluar la CVRS de los pacientes con DBT: 1) están diseñados específicamente para esta población; 2) permiten una evaluación preliminar de las limitaciones funcionales del paciente, su estado psicológico y su funcionamiento social; 3) posibilitan la identificación de los pacientes en riesgo por la reducida adaptación a la enfermedad; 4) pueden utilizarse para evaluar la eficacia de las medidas terapéuticas implementadas.

La evaluación de la CVRS es el primer paso en la investigación de los mecanismos de adaptación de cada paciente. Sin embargo, concluyen los autores, es de gran importancia debido a que conlleva un incremento de la cooperación entre el médico y el sujeto, necesario para implementar un tratamiento integral de los pacientes con DBT.

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