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Revisión clínica | 26 DIC 07
Diagnóstico y tratamiento: Herpes Zoster
Puesta al día sobre el tratamiento y la prevención del herpes zóster y la neuralgia posherpética.
(8)
Autor: Dres. David W Wareham and Judith Breuer Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Herpes zoster. BMJ 2007;334;1211-1215
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

El herpes zóster (HZ) es una manifestación clínica de la reactivación de la infección latente por el virus varicela zóster, causante de gran morbilidad, en especial en los ancianos, pudiendo ser fatal en los pacientes inmunosuprimidos o con enfermedades graves. El dolor asociado con el HZ puede ser debilitante, con gran impacto sobre la calidad de vida, mientras que el costo económico del manejo de la enfermedad representa una carga importante en los servicios de salud y sociales. En este artículo, los autores brindan un panorama de la enfermedad y un resumen de las “mejores guías prácticas” para el manejo del HZ y sus secuelas.

¿Qué es el herpes zóster y quién lo padece?

El HZ es la erupción dolorosa en forma de sarpullido, usualmente unilateral, causada por el virus varicela zóster. Este virus suele persistir sin provocar síntomas en los ganglios de las raíces dorsales de personas que han cursado la varicela: Aproximadamente el 25% de las personas sufre la reactivación del virus en estado latente, transportándose a lo largo de las fibras nerviosas sensitivas y causando lesiones vesiculares en el dermatoma inervado por ese nervio.

El HZ es más común en las personas con inmunidad mediada por células disminuida, como los ancianos, los pacientes con linfoma, los tratados con quimioterapia o esteroides y las personas con HIV. A diferencia del herpes simple, se desconocen cuáles son los disparadores específicos del HZ. 

¿Con qué frecuencia aparece el herpes zóster en la práctica general?

 Los estudios de población han demostrado que la incidencia del HZ aumenta con la edad,  la cual es aproximadamente 2-3 casos cada 1000 pacientes por año en personas de 50 años y de 8 casos cada /1000 pacientes por año en aquellos de 70 años o más. Por lo tanto, se calcula que en la práctica general sobre 1.500 pacientes, el promedio sería de 3 a 5 casos por año.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?

La replicación y la transmisión del virus a los nervios y la piel  provocan las manifestaciones más importantes del HZ—dolor y sarpullido. En algunas personas, el sarpullido es precedido por una fase prodrómica de 48 a 72 horas o más, consistente en dolor punzante y parestesias en la región del nervio sensitivo afectado. Esto a veces puede crear confusión con otras enfermedades agudas como la angina, la colecistitis o el cólico renal, dependiendo del dermatoma involucrado. El sarpullido del HZ es típicamente vesicular, afecta a un solo dermatoma y dura de 3 a 5 días previos a la aparición de pústulas y costras.

En los pacientes inmunocompetentes, el sitio más frecuente de reactivación corresponde a los nervios torácicos, seguido por la rama oftálmica del nervio trigémino (herpes oftálmico), el cual puede progresar hasta comprometer todas las estructuras del ojo. Si la rama afectada es la mucocutánea del VII par, la cual inerva el oído y los lados de la lengua, o el VIII par, se desarrollan lesiones en el oído, parálisis facial y síntomas auditivos y vestibulares, conocido como síndrome de Ramsay Hunt. El HZ también puede causar parálisis del nervio facial sin vesículas, cuando se presenta en el meato externo. Otras complicaciones raras son la encefalitis, la mielitis, la retinitis y la hemiparesia, todas ellas más comunes en los pacientes inmunocomprometidos.

¿Cómo se diagnostica el herpes zóster?

En general, el diagnóstico del HZ es clínico. Sin embargo, el comienzo del zóster y la presentación sacra o cervical pueden ser difíciles de distinguir del herpes simple. En estos casos, el diagnóstico puede confirmarse enviando un hisopado al laboratorio de virología, pero el tratamiento no debe ser postergado a la espera del resultado del análisis. Se debe levantar la superficie de la lesión y raspar su base con un hisopo estéril. El hisopo se raspa con el borde de un vidrio estéril o sobre un portaobjetos recubierto de Teflón con tres huecos. El portaobjetos se seca al aire y se envía al laboratorio para ser teñido con anticuerpos inmunofluorescentes. El hisopo también se coloca en un medio de cultivo para virus o en solución salina, aptos para su traslado al laboratorio dentro de los próximos tres días, para la detección del ADN viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa.

La reactivación del virus varicela zóster en los pacientes inmunocomprometidos, especialmente en aquellos con trasplante de órgano o de médula ósea, puede diseminarse hasta comprometer el tubo digestivo, el hígado y otras vísceras. Aunque es común un sarpullido típico, algunos casos presentan dolor abdominal sin evidencia de erupción. En ausencia de erupción, el diagnóstico puede ser confirmado mediante la reacción en cadena de la polimerasa. 

¿Cuál es la gravedad del herpes zóster?

La erupción se acompaña de dolor intenso, el cual, en algunas personas, no disminuye después de la curación sino que persiste durante meses o años. Este HZ prolongado asociado con dolor, definido como un dolor que persiste durante más de 4 meses después que el sarpullido ha curado, es conocido como neuralgia posherpética (NPH) y es la complicación más común del HZ. El dolor puede ser debilitante y exacerbarse por el más leve roce, y conducir a la pérdida del empleo, la depresión y el aislamiento social.

Por lo tanto, es importante identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar la NPH, para que puedan beneficiarse cuanto antes del tratamiento. Para evaluar los factores de riesgo de NPH existen varios parámetros clínicos y de laboratorio, pero no son de ninguna manera exhaustivos. Los costos en fármacos, visitas al médico e internaciones son muy elevados, y más aún en pacientes de más de 65 años, en quienes
los costos son más elevados por la falta de productividad.

Factores de riesgo de neuralgia posherpética luego de un episodio de herpes zóster

- Edad avanzada (> 50 años)

- Sexo femenino

- Presencia de pródromos

- Erupción grave o diseminada

- Dolor intenso (puntaje análogo visual >5)

- Viremia del virus varicela zóster detectable por la reacción en cadena de la polimerasa

¿Cómo se trata el herpes zóster?

Muchos estudios han comparado intervenciones destinadas a disminuir la intensidad del dolor. Como el dolor asociado está dentro de un espectro que va desde el dolor prodrómico hasta la NPH, existe gran heterogeneidad en la población estudiada, lo que hace difícil comparar la eficacia de los fármacos. Por otra parte, debido a que la intensidad del dolor durante un ataque agudo es un predictor importante del desarrollo y gravedad de la NPH, las intervenciones usadas durante la fase aguda pueden influir sobre la evolución de las intervenciones siguientes aplicadas para el tratamiento de la NPH. Sin embargo, como lo más frecuente es que los médicos se encuentren ante un paciente con una erupción de HZ o una NPH establecida, los autores trataron estos dos problemas como entidades separadas.

¿A qué se considera un tratamiento efectivo en un ataque agudo de herpes zóster?

Antivirales sistémicos

Los metaanálisis y los estudios controlados y aleatorizados indican que los antivirales administrados dentro de las 72 horas del comienzo de la erupción reducen la gravedad y la duración del dolor agudo, como así la incidencia de NPH. El análogo nucleósido brivudina es tan efectivo como el famciclovir pero es superior al aciclovir, tanto para curar las lesiones comunicación o para reducir la NPH. La farmacocinética de los antivirales orales difiere considerablemente de manera que cuando se elige un agente terapéutico hay que considerar la capacidad del paciente para adherir al régimen de dosis múltiples. El tratamiento antiviral es efectivo en el primer estadio, cuando la replicación viral todavía está en curso. Debe ser administrado dentro de las 72 horas del comienzo de la erupción y a los mayores de 50 años, siempre que la formación de vesículas nuevas o complicaciones. Las guías publicadas aconsejan que el HZ oftálmico siempre debe ser tratado con antivirales y ser evaluado por un oftalmólogo. Asimismo, el HZ visceral requiere la internación urgente y la administración de aciclovir intravenoso (10 mg/kg, cada 8 horas).

Corticosteroides

El agregado de prednisolona al tratamiento con aciclovir reduce el dolor, acelera la curación de las lesiones y permite un retorno más rápido a las actividades diarias. Por lo tanto, dicha combinación debe ser considerada en los pacientes de más edad con dolor intenso que no tienen contraindicaciones para los esteroides.

Aunque los esteroides orales son beneficiosos en el ataque agudo, no previenen la NPH. Asimismo, una sola dosis de metilprednisolona epidural combinada con un anestésico local es un agregado útil al tratamiento antiviral, para la resolución del dolor agudo aunque no  actúa en el desarrollo de la NPH. La administración epidural repetida de esteroides combinada con la infusión continua de un anestésico durante 21 días reduce la NPH, pero los riesgos y la practicabilidad de las intervenciones que se necesitan para la administración epidural siguen  sin establecerse. El papel de los esteroides en el manejo del HZ es controvertido, y todavía se esperan los resultados de una revisión sistemática de su eficacia en la NPH. 

Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos han sido muy usados en el manejo del color neuropático crónico. Un trabajo controlado con placebo y aleatorizado evaluó su aplicación en la fase aguda del HZ en ancianos pero no en la reducción del dolor. Sin embargo, se ha comprobado que la amitriptilina redujo la prevalencia de la NPH a los 6 meses de tratamiento. Aunque este estudio brinda cierta evidencia sobre la eficacia de los antidepresivos tricíclicos en la prevención de la NPH, los antivirales también fueron administrados, pero solo siguiente el criterio del médico tratante. Su prescripción debe ser cautelosa, en especial en los ancianos, en quienes los efectos colaterales anticolinérgicos pueden precipitar confusión aguda y arritmias cardíacas.

Otros agentes

Aunque los analgésicos opioides y los antiinflamatorios no esteroides son muy usados en el manejo de los síndromes dolorosos agudos, solo los opioides tramadol y oxicodona han sido estudiados en el tratamiento del HZ. La oxicodona reduce el dolor, pero falta evidencia sobre la prevención de la NPH. Por el contrario, el tramadol es eficaz en la NPH establecida pero no ha sido estudiado en el tratamiento agudo. Un estudio aleatorizado y controlado ha demostrado recientemente que una sola dosis de 900 mg del anticonvulsivante gabapentína reduce el dolor agudo del HZ.

 

Tratamiento del herpes zóster agudo en pacientes adultos inmunocompetentes

Fármaco Dosis/frecuencia Duración del tratamiento Eficacia Comentarios
Aciclovir 800 mg, 5 veces/día* Reduce el dolor agudo y el desarrollo de NPH Más efectivo si se inician dentro de las 72 horas del comienzo de la erupción
Famciclovir 759 mg/día* o 250 mg, 3 veces/día 7 días Reduce el dolor agudo y el desarrollo de NPH Más efectivo si se inician dentro de las 72 horas del comienzo de la erupción
Valaciclovir 1 g, 3 veces/día 7 días Reduce el dolor agudo y el desarrollo de NPH Más efectivo si se inician dentro de las 72 horas del comienzo de la erupción
Brivudin 125 mg/día 7 días Reduce el dolor agudo y el desarrollo de NPH Aprobado en Austria, Bélgica, Alemania, Grecia, Italia, Luxemburgo y España
Prednisolona Inicio: 60 mg/día; luego: disminuir dosis 21 días Reduce el dolor agudo. Usar solo en combinación con antivirales. Reducir la dosis a 30 mg después de 7 días y a 15 mg los 7 días siguientes; luego, suspender
Amitriptilina 25mg/día 3 meses Reduce la incidencia NPH; efecto en dolor agudo (¿?) Usar con cuidado en ancianos. Antes del tratamiento, hacer ECG

*Dosis del Formulario Nacional Británico
NPH: neuralgia del trigémino.

Manejo del zóster oftálmico agudo

El HZ que afecta a la primera rama del nervio trigémino es particularmente agresivo y debe ser tratado con antivirales, aún si han pasado más de 72 horas de su iniciación. Los agentes antivirales deben ir acompañados por cremas antivirales tópicas oculares y corticosteroides cuando sea apropiado.

Complicaciones del herpes zoster oftálmico

- Conjuntivitis, epiescleritis, escleritis

- Queratitis, iridociclitis

- Coroiditis, papilitis

- Parálisis oculomotora

- Retinitis

- Atrofia óptica

¿Cuál es el tratamiento efectivo de la neuralgia posherpética establecida?

Un subcomité de especialistas de la American Academy of Neurology realizó una revisión sistemática de los tratamientos de la NPH establecida e hicieron varias recomendaciones, a la luz de las evidencias halladas. También establecieron el índice de reducción del riesgo absoluto, el tratamiento requerido y los efectos secundarios. Asimismo, los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivantes gabapentina y pregabalina, la liberación controlada de oxicodona o sulfato de morfina y los apósitos de lidocaína fueron clasificados según su efectividad. Por otra parte, se comprobó la eficacia de las cremas con capsaicina y aspirina y de la administración intratecal de metilprednisolona. Los tratamientos no farmacológicos como la estimulación eléctrica transcutánea y la acupuntura no han mostrado eficacia después de ser evaluados. 

¿Se puede prevenir el herpes zóster?

La vacuna de virus atenuados derivada del virus varicela zóster es altamente efectiva en la prevención de la varicela primaria en niños. Esta vacuna se comenzó a usar en Estados Unidos en 1996, en un programa de vacunación. La reducción de los casos de varicela podría influir mucho sobre la incidencia del HZ en el corto y largo plazo.

Aunque la erradicación de la varicela también podría erradicar el HZ, la inmunidad mediada por células responsable de la supresión de la infección latente necesita ser excitada en forma repetida por la exposición al virus circulante en la comunidad. Existe el problema que una reducción del número de casos de varicela infantil puede provocar un aumento de HZ en el corto plazo en personas con infección latente. El análisis inicial de la incidencia de HZ en Estados Unidos luego de la aplicación del programa de vacunación todavía no ha podido sustentar esta teoría. Recientemente se ha publicado un trabajo clínico importante sobre la vacuna con el virus varicela zóster en adultos de más de 60 años, en un intento de aumentar la inmunidad deprimida. Se comprobó que la vacuna es altamente efectiva para reducir el número de casos de HZ y la incidencia de NPH, indicando que su aplicación puede ser una intervención extremadamente útil para reducir la carga de la enfermedad herpes zóster.

Complicaciones del herpes zoster oftálmico

- Conjuntivitis, epiescleritis, escleritis

- Queratitis, iridociclitis

- Coroiditis, papilitis

- Parálisis oculomotora

- Retinitis

- Atrofia óptica

Investigaciones en curso

Todavía faltan más estudios para resolver el HZ y NPH, dos problemas clínicos importantes. Entre los puntos que requieren más estudio se hallan el desarrollo de biomarcadores para identificar a las personas en riesgo de NPH y trabajos clínicos para determinar con exactitud quiénes deben ser tratados una vez que han pasado las 72 horas del inicio de la erupción.

Las investigaciones sobre la patogénesis molecular del virus varicela zóster y los mecanismos que subyacen en la latencia de la infección ayudarán a desarrollar agentes antivirales más efectivos y vacunas inactivas (no infecciosas) para ser administrados a pacientes inmunocomprometidos.

Resumen de los puntos principales

- El herpes zóster y la neuralgia posherpética son causas comunes de dolor neuropático debilitante
- Los agentes antivirales sistémicos reducen el dolor agudo y la incidencia de neuralgia posherpética
- Los corticosteroides, los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina y los opioides reducen el dolor agudo y pueden tener efectos adicionales sobre la reducción de la neuralgia posherpética
- Los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina, los opioides y los apósitos de lidocaína son efectivos en la neuralgia posherpética establecida
- La vacunación a gran escala de los niños y adultos mayores puede tener un impacto importante sobre la incidencia del herpes zóster y la neuralgia posherpética

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Comentarios

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Dr. Claudio Petraroia   Hace 3 meses
Muy buen artículo , gracias.
Dr. Julio Cesar Say   Hace 1 año
ANTE LA CONSULTA DE UN PACIENTE CON HERPES ZOSTER OFTALMICO Y TENIENDO COMO ANTECEDENTE UNA PACIENTE DIABETICA MAL CONTROLADA POR NO QUERER USAR INSULINA, CONSULTE SOBRE EL TRATAMIENTO Y AQUI MI EXPERIENCIA: ACICLOVIR 800 CADA 5 HORAS, TRAMADOL CADA 6 HORAS. MEPREDNISONA 30 MG. CADA 12 HORAS (8 Y 20 HORAS) AL SEGUNDO DIA SE LO INTERNA CON GOTEO EN SOLUCION FISIOLOGICA DE DEXTROPROPOXIFENO+DIPIRONA Y COMPLEJO VITAMINA B EN DEXTROSA 5 %. EL PACIENTE MANIFIESTA QUE CUANDO SE LO GOTEA CON VITAMINA B SIENTE INMEDIATAMENTE UNA SENSACION DE ALIVIO Y DESCOMPRESION EN LA ZONA AFECTADA.
MI CONCLUSION: ACICLOVIR U OTRO ANTIVIRAL. MEPREDNISONA 60 MG PRIMERA SEMANA, 30 MG 2º SEMANA Y 15 LA TERCERA SEMANA. VITAMINA B SI O SI. Y ANALGESICO.
MUCHAS GRACIAS POR LA INFORMACION RECIBIDA PARA TRATAR ESTE CASO
Dra. Rosa Maria Torres Ramon   Hace 1 año
DRA Rosa María Torres

Lo importante es tratarlo a tiempo en las primeras 72 horas, los trato con aciclovir en tabletas y en crema, y para el dolor con amitriptilina.


Un saludo desde Cuba
Dr. Pablo Eloy Pereira Altman   Hace más de un año
Muy bueno el articulo, en cuanto a la utilizacion de corticoides no la comparto, ya que si la aparicion Hz esta relacionada con una baja inmunidad, no deberian indicarse.
Saludos a todos.
Dr. petrosky eloy moreno moreno   Hace más de un año
me parece muy interesante el articulo pero no se plantean las dosis para niños y en algunos casos como inmunodeprimidos o niños que cursan enfermedades cronicas podemos ver esta patologia por otro lado estoy de acuerdo con el amigo que hablo de QUE FALTAN LAS VITAMINAS PERO TAMBIEN DEBEMOS SABER Y CREEER EN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y MIS RESULTADOS CON LAS VITAMINAS TANTO EN LA NPH COMO EN OTROS TIPOS DENEURITIS LAS VITAMINAS NO HAN SIDO TAN EFECTIVAS .GRACIAS .
Dr. Oscar Leon Montiel   Hace más de un año
Lo importante es diagnosticarlo y tratarlo a tiempo para evitar complicaciones pero los pacientes cuando van a consulta es porque ya hay lesiones. Los manejo con aziclovir, prednisona y tramadol y evolucionan muy bien.
Dr. Gabriel Tapia Cortes   Hace más de un año
EN ESTA REVISION NO SE HACE MENCION DEL USO DE LA VACUNA SABIN, QUE OPINAN UN SERVIDOR LA HA UTILIZADO CON EXELENTES RESULTADOS
Dr. Francisco Mina Morales   Hace más de un año
indudablemente, tanto HZ como la NPH, son dos procesos que mi región constituyen problemas médicos, su gravedad reside en la extensión del area comprometida, obviamente estos casos requieren de un trabajo mas intenso..... mas teniendo en cuenta el nivel cultural del paciente, cuando este proviene de un nivel socio-económico bajo, enraizado en supercherias y /o superticiones.

En el HZ,he tenido buenos resultados en la aplicación intradermica de gammaglobulina, en los espacios intervesiculares en toda la extensión del area de brote, acompañado por corticoterapia, betametazona,de preferencia, y prednizona

Considero que la NPH, en mi opinion es de dificil manejo, pienso que aqui vale todo, sin embargo es prudente elaborar un protocolo progresivo de aplicación medicamentosa y concluir en la rizotomia.

Un saludo desde Sucre- Bolivia
Dra. Elsa Mariatti   Hace más de un año
EN NINGUN MOMENTO SE PLOANTEO EL USO DE VITAMUNAS DEL COMPLEJO B . AGRDEZCO LA OPINION DE USTEDES. GRACIAS.
Los más...
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