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Otitis Media con Efusión | 20 JUL 09
Complicaciones de la colocación de tubos de timpanostomía en niños
Las complicaciones asociadas con la inserción de tubos de timpanostomía son mas frecuentes que lo esperado, la mayoría resuelve con tratamiento conservador.
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Autor: Dres. Vlastarakos P, Nikolopoulos T, Ferekidis E y colaboradores Fuente: SIIC European Journal of Pediatrics 166(5):385-391, May 2007

La otitis media con efusión (OME) se caracteriza por la presencia de líquido en la cavidad del oído medio, sin síntomas ni signos de infección aguda o de perforación de la membrana timpánica. La OME es muy frecuente en los niños, principalmente en aquellos con edades entre los 7 meses y 6 años. La prevalencia de OME bilateral ha sido estimada en un 37% durante los meses de invierno en niños con 8 meses de vida y en un 10% en aquellos de 5 años. La OME persiste en sólo el 5% de los niños, lo que sugiere una elevada incidencia de remisión espontánea.

El valor umbral establecido como criterio para definir OME persistente que puede requerir tratamiento quirúrgico es de 4 meses, ante la pérdida auditiva persistente u otros signos y síntomas. Puede adoptarse una conducta expectante por largos períodos. El tratamiento quirúrgico debe considerarse en los pacientes con riesgo de patologías adicionales o daño estructural de la membrana timpánica o del oído medio.

La OME puede provocar una pérdida auditiva de conducción de grado variable, con consecuencias conductuales, cognitivas y del desarrollo del lenguaje. La OME persistente puede asociarse con hiperactividad, déficit de atención, problemas conductuales y menor calidad de vida. Los niños con OME crónica también tienen función vestibular y motora gruesa significativamente disminuida respecto de aquellos sin OME. Las secuelas a corto plazo y largo plazo de la OME son: bolsillos de retracción, formación de colesteatoma, atelectasias y fijación osicular.

Por lo general, en los casos de OME persistente u otitis media aguda (OMA) recurrente se considera la intervención quirúrgica (tubos de timpanostomía). El objetivo de este estudio fue efectuar una revisión acerca de las complicaciones y secuelas a largo plazo de la inserción de tubos de timpanostomía en niños.

Resultados

La colocación de tubos de timpanostomía en pacientes pediátricos se asoció con seis complicaciones principales, inmediatas y tardías: otorrea (10-26%), miringoesclerosis (39-65%), atrofia segmentaria (16-75%), perforación (3.1%), colesteatoma (1.1%) y tejido de granulación (5%).

Otorrea. La otorrea purulenta a través del lumen es la complicación más frecuente de la inserción del tubo de timpanostomía en los niños. Hay que distinguir entre otorrea temprana, que aparece dentro de las 2-4 semanas después de la operación, y la tardía, que aparece varios meses después de la cirugía. La prevalencia de otorrea temprana varía entre el 10% al 20%; en tanto que la tardía se produce en el 26% de los casos. Algunos estudios han informado tasas de otorrea de hasta el 50% en un período de observación de 3 años, y del 83% inmediatamente después de la inserción en pacientes de hasta 36 meses (lo que sugiere que la edad en el momento de la colocación de los tubos de timpanostomía constituye un importante factor de riesgo de otorrea). La etiología de la otorrea luego de la inserción de los tubos de timpanostomía parece ser diferente según sea temprana o tardía. Durante las primeras 2 semanas poscirugía, la infección y la otorrea consiguiente provienen de una otitis media preexistente o de la contaminación del conducto auditivo externo, en tanto que la otorrea tardía se relaciona, por lo general, con las infecciones del tracto respiratorio alto debido al reflujo nasofaríngeo.

La práctica de la natación puede tener un importante papel, dado que puede facilitar el ingreso de bacterias en el oído medio desde el conducto auditivo externo a través de los tubos de timpanostomía. Además, las biopelículas que se forman por la adherencia de las bacterias a las superficies en ambientes acuosos pueden cumplir un papel significativo en la otorrea postimpanostomía. No obstante, muchos médicos no están convencidos de que haya asociación entre la natación y la otorrea.

La mayoría de los casos de otorrea se resuelven con un manejo conservador. El tratamiento consiste en la aplicación tópica de preparaciones óticas compuestas por la combinación de un antibiótico más un corticoide, con la administración de antibióticos orales o sin éstos. Si bien no es frecuente que haya riesgo de ototoxicidad por el uso de formulaciones que contienen un aminoglucósido, las preparaciones con quinolonas, no ototóxicas, son más seguras. Para el tratamiento de los casos persistentes pueden emplearse antibióticos endovenosos; y en casos muy infrecuentes, considerarse la intervención por mastoidectomía (1% de los niños con otorrea crónica o recurrente). Los estudios aleatorizados sobre el uso rutinario de gotas con antibióticos como profilaxis perioperatoria no probaron que hubiera ningún beneficio significativo con esta indicación.

La inserción de tubos de timpanostomía puede ser más beneficiosa que cualquier tratamiento antibacteriano para evitar la formación de biopelículas, con la consiguiente reducción de la incidencia de otorrea crónica y de la necesidad de remoción del tubo. No obstante, el retraso de la depuración del contenido a través del tubo de timpanostomía causado por biopelículas puede predisponer a la aparición de otorrea refractaria.

Miringoesclerosis. La formación de placas escleróticas en la membrana timpánica constituye una complicación frecuente de la colocación de tubos de timpanostomía. La miringoesclerosis ha sido atribuida a la hialinización subepitelial de la mucosa del oído medio después de un proceso inflamatorio; pero los datos actuales indican que, posiblemente, el trauma tisular sea un factor clave que contribuye a la formación de lesiones timpanoescleróticas, aunque no siempre la posición de las placas se corresponde con el área de la timpanostomía. El cociente de riesgo de miringoesclerosis en los oídos operados ha sido estimado en 24.5.

Las placas escleróticas son también más frecuentes en los oídos con varias colocaciones de tubos de timpanostomía; en estos casos, se observa una tendencia a lesiones más extensas respecto de las inserciones únicas (47-49% y 37-39%, respectivamente). La miringoesclerosis es más frecuente en los varones (71%) que en las mujeres (31%), lo que puede indicar que hay una predisposición genética, como ocurre en la aterosclerosis. No hay pruebas de que la lesión esclerótica se reduzca con el transcurso del tiempo. A pesar de su frecuencia, el impacto de la miringoesclerosis sobre la audición no es significativo y generalmente no supera los 0.5 dB. No obstante, una miringoesclerosis extensa puede provocar problemas significativos en los diagnósticos otoscópicos diferenciales.

Atrofia segmentaria. Otros trastornos morfológicos y funcionales frecuentes de la membrana timpánica son las cicatrices atróficas, la atrofia segmentaria y la atelectasia grave. Sin embargo, es difícil establecer el papel preciso que tiene la inserción de los tubos de timpanostomía en estos trastornos. La prevalencia de atrofia segmentaria varía entre el 16% y 75% en los casos con antecedentes de colocación de tubos de timpanostomía; y entre el 3% al 31% en los casos sin estos antecedentes.

El cociente de riesgo de atrofia segmentaria en oídos operados se estimó en 17.4. La atrofia segmentaria puede contribuir a complicaciones más graves, como la formación de bolsillos de retracción y las perforaciones espontáneas. Las cicatrices atróficas y los bolsillos de retracción de la pars fláccida aparecen en el 28% y 21% de los casos de inserción de tubos de timpanostomía, respectivamente. No obstante, las cicatrices atróficas menores o el engrosamiento de la pars tensa de la membrana timpánica están más relacionadas con la condición del oído medio y los trastornos asociados; mientras que la atrofia segmentaria estaría directamente asociada con la inserción de los tubos de timpanostomía.

Perforación. La perforación de la membrana timpánica puede observarse después de la expulsión espontánea o quirúrgica de los tubos. La prevalencia global es de aproximadamente el 3% y se asocia, fundamentalmente, con el tiempo de retención y el número de inserciones de los tubos de timpanostomía. Los tubos de timpanostomía fluoroplásticos convencionales se asocian con menor número de perforaciones, las cuales se producen en el 0% al 3% de las inserciones. La mayoría de las perforaciones se curan completamente, en tanto que la perforación persistente se observa, aproximadamente, en el 1.4% de los casos. No obstante, el período relativamente corto de ventilación del oído medio logrado por estos tubos puede conducir a colocaciones recurrentes para el tratamiento de la OME, con incremento del riesgo de perforación persistente de la membrana timpánica.

La retención prolongada de tubos tipo T puede, por un lado, airear la cavidad del oído medio durante períodos prolongados pero, por otro, aumentar el riesgo de perforaciones de la membrana timpánica, que se estima entre un 6% y 24%.
Por otra parte, la atrofia de la membrana timpánica en el área de inserción del tubo de timpanostomía es considerada un efecto adverso importante de la ventilación a largo plazo, lo que predispone a la perforación permanente. Además, la remoción electiva de los tubos de timpanostomía de larga duración, varios años después de la inserción, también puede incrementar la probabilidad de perforaciones, que estarían relacionadas con la perforación que ocurre inmediatamente después de la remoción de los tubos y con el tiempo de retención. Las perforaciones marginales anteriores pueden asociarse con un riesgo hasta 8 veces más alto de convertirse en persistentes; los períodos prolongados de retención predisponen a este tipo de perforaciones (el tiempo de retención superior a los 5 años se asocia con un riesgo de perforación de hasta el 46%). De este modo, tanto los períodos prolongados de retención como la remoción electiva predisponen a la perforación. En alrededor del 90% de los casos, el cierre de las perforaciones se puede lograr por miringoplastia.

Colesteatoma. La formación de colesteatoma es la complicación potencialmente más grave de la inserción de un tubo de timpanostomía. Las teorías fisiopatológicas comprenden: la inoculación de células del epitelio escamoso en la zona de colocación del tubo o la atrofia segmentaria que predispone a bolsillos de retención. Sin embargo, el tratamiento de la disfunción de la trompa de Eustaquio a largo plazo con tubos de timpanostomía puede evitar la formación de bolsillos de retención y colesteatoma. La formación de colesteatoma después de la inserción de un tubo de timpanostomía se produce en aproximadamente el 1.1% de los casos. Se ha comunicado una incidencia más alta en los niños menores de 5 años en los casos en que se utilizan tubos en T de Goode, de inserciones repetidas, de colocación que supera los 12 meses y de otorrea posoperatoria frecuente. El riesgo de colesteatoma es esencialmente más alto en los oídos con disfunción grave de la trompa de Eustaquio.

Tejido de granulación. La tasa global para la formación de tejido de granulación se estima en aproximadamente el 5%; aunque aumenta al 13.8% con tiempos de retención de los tubos de timpanostomía de 2-3 años y alcanza el 40% con períodos de 5 años. El tejido de granulación es considerado un factor predisponente de otorrea. Los tubos de timpanostomía se han asociado con la aparición de tejidos de granulación, especialmente en el caso de los fabricados con titanio. No obstante, la fisiopatología de la formación de tejido de granulación o de pólipos aurales alrededor de los tubos de timpanostomía no es clara. Puede ser consecuencia de una reacción de cuerpo extraño hacia el tubo de timpanostomía o hacia el epitelio de células escamosas atrapado alrededor del tubo.

El tratamiento médico comprende la cauterización química tópica del tejido de granulación con soluciones de nitrato de plata o el uso de gotas con corticoides y antibióticos que eliminan cualquier infección asociada y reducen la inflamación local. En los casos más graves, puede ser necesaria la remoción de los tubos de timpanostomía; la decisión de reinserción depende de las indicaciones iniciales para la colocación, el estado del oído medio y de otras variables, como la epidemiología y las circunstancias individuales. En cuanto a los pólipos aurales, el enfoque inicial incluye la realización de una tomografía computarizada para descartar enfermedades subyacentes más graves, como el colesteatoma o tumor del oído medio. Si no se observan estas patologías, puede realizarse una polipectomía aural transcanal con remoción del tubo de timpanostomía.

Conclusiones

Las complicaciones de la inserción de tubos de timpanostomía son frecuentes; la tasa de éstas alcanza el 80% en circunstancias específicas y en determinados subgrupos de niños. Las complicaciones más frecuentes son otorrea, perforación, atrofia de la membrana timpánica y la formación de tejido de granulación. Sin embargo, en la mayoría de los casos no son graves y se resuelven con tratamiento conservador. Los tubos de ventilación a largo plazo se asocian con incidencia más alta de complicaciones respecto de los tubos convencionales, especialmente en lo que se refiere a la aparición de perforaciones. Los tubos de ventilación a largo plazo se recomiendan en la OME refractaria a la inserción de tubos a corto plazo y en niños con fisura palatina u otras patologías que predisponen a OME recurrente.

Las tasas de complicación más elevadas se observaron con la retención de los tubos de timpanostomía por más de 2-3 años; debe considerarse su remoción electiva después de 3 años, aunque esto también puede causar complicaciones.

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