Revisión clínica | 01 AGO 07

Diagnóstico y tratamiento de la ciática

Esta revisión presenta el estado actual de la ciencia respecto del diagnóstico y tratamiento de la ciática. ¿Reposo en cama o actividad? ¿Tratamiento conservador o cirugía?
Autor/a: Dres. B W Koes, M W van Tulder, W C Peul Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ 2007;334;1313-1317
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

La ciática afecta a muchas personas. Los síntomas más importantes son el dolor irradiado a la pierna y la impotencia funcional. Los pacientes suelen ser tratados en atención primaria pero una pequeña proporción es derivada a consultorios especializados y eventualmente son operados. En la literatura aparecen muchos sinónimos de ciática, como síndrome radicular lumbosacro, ischias, dolor radicular, atrapamiento radicular.

Aproximadamente el 90% de los casos está causado por un disco herniado con compresión radicular pero la estenosis y con menor frecuencia los tumores también son causas posibles. El diagnóstico de la ciática y su manejo varían mucho dentro de cada país y entre los países, lo que se ve reflejado en las diferentes tasas de cirugía (disquectomía lumbar). Una publicación reciente confirmó esta gran variación del tratamiento quirúrgico del disco, aún dentro del mismo país. Esto puede ser en parte debido a la escasa evidencia sobre el valor del diagnóstico y las intervenciones terapéuticas y la falta de guías clínicas claras; o las diferencias en los servicios de salud y los seguros médicos.

¿Quíénes padecen ciática?

No existen datos exactos sobre la incidencia y la prevalencia de la ciática. En general, se calcula que el 5 al 10% de los pacientes con lumbago tienen ciática, mientras que la prevalencia del lumbago a lo largo de la vida es del 49 al 70%. Se calcula que la prevalencia anual de discopatía relacionada con la ciática en la población general es 2,2%. Se han observado escasos factores de riesgo personales y ocupacionales, entre ellos la edad, la talla, el estrés mental, el tabaquismo, y la exposición a las vibraciones de los vehículos. La evidencia sobre la asociación entre la ciática y el sexo o el estado físico es conflictiva.

Factores de riesgo de ciática aguda

Factores personales

_ Edad (más frecuente de 45 a 64 años)
_ Estatura elevada
_ Tabaquismo
_ Estrés mental
Factores ocupacionales

_ Actividad física agotadora—por ejemplo, acción frecuente de levantar peso, especialmente agachado o girando
_ Conducir, incluyendo la vibración de todo el cuerpo

¿Cómo se diagnostica la ciática?

La ciática  se diagnostica principalmente por el interrogatorio y el examen físico. En general, los pacientes relatan un dolor irradiado a la pierna. En el interrogatorio se puede tratar de identificar la distribución del dolor y si se irradia por debajo de la rodilla. La ciática se caracteriza por la irradiación del dolor siguiendo la distribución del dermatoma. Los pacientes pueden también presentar síntomas sensitivos. 

El examen físico depende sobre todo de los signos neurológicos. El signo más útil es el obtenido con la maniobra de Lasègue. El paciente con ciática también puede tener lumbago pero en general es de menor intensidad que el dolor de la pierna. El valor diagnóstico del interrogatorio y el examen físico no ha sido bien estudiado. Ni la historia ni la semiología tienen sensibilidad y especificidad elevadas. Se estima que la sensibilidad del signo de Lasègue es del 91%, correspondiendo a una sensibilidad del 26%. La única prueba con alta especificidad (88%) es la que eleva la pierna en extensión cruzada, pero tiene solo una sensibilidad del 29%. En general, si un paciente refiere dolor irradiado típico en una pierna combinado con un resultado positivo de una o más pruebas neurológicas que indican compresión radicular o déficit neurológico, el diagnóstico de ciática está justificado. La siguiente tabla muestra los signos y síntomas que ayudan a diferenciar la ciática del lumbago inespecífico.

Indicadores de ciática

_ El dolor de la pierna supera al del lumbago

_ Dolor irradiado al pie o los dedos

_ Adormecimiento y parestesias con la misma distribución

_ Signo de Lasègue positivo (la maniobra despierta dolor)

_ Signos neurológicos localizados siguiendo el dermatoma

¿Cuál es el valor de las imágenes?

El diagnóstico por imágenes solo es útil si el resultado modifica la conducta terapéutica. En la ciática aguda, el diagnóstico se basa en el interrogatorio y el examen físico y su tratamiento es conservador. Las imágenes pueden estar indicadas en este estadio solo si existen indicaciones o “signos de alarma” relacionados con la causa de la ciática (infecciones, neoplasias) más que con una hernia de disco.

El diagnóstico por imágenes también puede estar indicado en los pacientes con síntomas graves que no responden a la conducta conservadora luego de 6 a 8 semanas. En estos casos, tendría lugar el tratamiento quirúrgico y las imágenes están destinadas a identificar una hernia de disco con compresión radicular, como así su localización y extensión. Es importante para la decisión de operar que el interrogatorio y la semiología se correspondan bien con los hallazgos de la imagen. Esto es muy importante porque las hernias de disco identificadas por tomografía computarizada o resonancia magnética poseen una prevalencia elevada (20-36%) en personas que no tienen síntomas de ciática. Muchas personas con síntomas clínicos de ciática no tienen hernia de disco lumbar. En la actualidad, no existe ningún método por imágenes que muestre con claridad una ventaja clara sobre los otros. Aunque algunos autores prefieren la resonancia magnética porque la tomografía computarizada libera dosis elevadas de radiación o porque los tejidos blandos se ven mejor. La evidencia muestra que ambos métodos son seguros para el diagnóstico de hernia de disco lumbar. Para el diagnóstico de hernia de disco no se recomienda la radiografía porque los discos no pueden visualizarse por rayos X.

Pronóstico

En general, el curso clínico de la ciática aguda es favorable y el dolor y la impotencia funcional se resuelven en unas semanas. Por ejemplo, en un estudio aleatorizado que comparó los antiinflamatorios no esteroides (AINE) con el placebo para el tratamiento de la ciática aguda en atención primaria, el 60% de los pacientes se recuperó dentro de los 3 meses y el 70% dentro de los 12 meses. Aproximadamente el 50% de los pacientes con ciática aguda del grupo placebo de trabajos aleatorizados sobre intervenciones no quirúrgicas mejoraron dentro de los 10 días y cerca del 75% luego de 4 semanas. Por lo tanto, el pronóstico es bueno en la mayoría de los pacientes, pero al mismo tiempo existe una proporción importante (30%) que continúa con dolor durante 1 año o más.

¿Cuál es la eficacia de los tratamientos conservadores?

El tratamiento conservador tiene como objetivo principal calmar el dolor, ya sea mediante analgésicos o reduciendo la presión sobre la raíz nerviosa. Un revisión sistemática reciente comprobó que los tratamientos conservadores no mejoran del todo el curso natural de la ciática en la mayoría de los pacientes ni reducen totalmente sus síntomas. La información adecuada que se brinda a los pacientes sobre las causas y el pronóstico puede ser un parte importante de la estrategia terapéutica. Sin embargo, la educación de los pacientes sobre la ciática no ha sido investigada en estudios controlados aleatorizados.

Niveles de evidencia para instituir tratamiento conservador

_ Reposo en cama (se está cambiando por el mantenimiento de la actividad)

_ Mantener la actividad, en vez del reposo en cama (puede ser beneficioso)
_ Analgésicos o antiinflamatorios no esteroides, acupuntura, inyecciones epidurales de esteroides, manipulación vertebral, tracciones, fisioterapia, correcciones conductuales, tratamiento multidisciplinario (se desconoce su efectividad)

Todavía falta evidencia sobre la efectividad de la mayoría de las intervenciones disponibles. Se ha comprobado una pequeña diferencia entre el efecto del reposo en cama y el de la continuación de la actividad sobre el dolor y el estado funcional. Como resultado de este hallazgo, cada vez se recomienda menos el reposo en cama—el cual fue, durante mucho tiempo, el tratamiento de la ciática. Los analgésicos, los AINE y los relajantes musculares no parecen ser más efectivos que el placebo para reducir los síntomas. Falta evidencia sobre los opioides y diversos compuestos. Una revisión sistemática informó que no existe evidencia de que la tracción, los AINE, los esteroides intramusculares o la tizanidina sean mejores que el placebo. Esta revisión mostró que las inyecciones epidurales de esteroides podrían ser efectivas en pacientes con ciática aguda. Sin embargo, una revisión sistemática más reciente de un gran número de estudios aleatorizados informó que no se halló evidencia de efectos positivos a corto plazo  de las inyecciones de corticosteroides, y que no se conocieron los efectos a largo plazo. La misma revisión sistemática informó que la actividad (ejercicios) no pareció ser mejor que el tratamiento inactivo (reposo en cama) y otros tratamientos conservadores, como la tracción, la manipulación, los fomentos calientes o los corsés.

¿Cuál es la importancia de la cirugía en la ciática?

La intervención quirúrgica tiene como objetivo la eliminación de la hernia del disco y eventualmente la extirpación parcial del disco o de la estenosis del foramen, con el propósito de eliminar la causa de la ciática. El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor de la pierna y los síntomas correspondientes y no reducir el dolor lumbar. Por consenso, el síndrome de la cola de caballo tiene como indicación absoluta la cirugía. La cirugía electiva es la elección para la ciática unilateral. Hasta ahora, solo se conocía un trabajo aleatorizado relativamente antiguo en el cual se comparó la intervención quirúrgica con el tratamiento conservador. Este estudio demostró que la intervención quirúrgica tuvo mejores resultados luego de 1 año, mientras que pasados 4 a 10 años las diferencias no fueron significativas.

 

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