Diagnóstico y tratamiento de la ciática - IntraMed - Artículos
IntraMed
 
INGRESAR
¿Olvidó su contraseña?
Regístrese ahora
Contáctenos
Centro de ayuda
  Inicio
 Artículos
 Puntos de vista
 Entrevistas
 Noticias médicas
 Campus Virtual
 Journal
 Biblioteca Virtual
 Investigaciones
 Foros
 Eventos
 Vademécum
 Arte & Cultura
 Tecnología
 » Enlaces
 » Encuestas
 » Clasificados
 » Pág. Profesionales
 » Tarjetas Virtuales
Artículos
        (1)   
  
01 AGO 07 | Revisión clínica
Diagnóstico y tratamiento de la ciática
Esta revisión presenta el estado actual de la ciencia respecto del diagnóstico y tratamiento de la ciática. ¿Reposo en cama o actividad? ¿Tratamiento conservador o cirugía?

Dres. B W Koes, M W van Tulder, W C Peul
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.
Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ 2007;334;1313-1317
 
ÍNDICE 
Desarrollo
Referencias
Desarrollo

La ciática afecta a muchas personas. Los síntomas más importantes son el dolor irradiado a la pierna y la impotencia funcional. Los pacientes suelen ser tratados en atención primaria pero una pequeña proporción es derivada a consultorios especializados y eventualmente son operados. En la literatura aparecen muchos sinónimos de ciática, como síndrome radicular lumbosacro, ischias, dolor radicular, atrapamiento radicular.

Aproximadamente el 90% de los casos está causado por un disco herniado con compresión radicular pero la estenosis y con menor frecuencia los tumores también son causas posibles. El diagnóstico de la ciática y su manejo varían mucho dentro de cada país y entre los países, lo que se ve reflejado en las diferentes tasas de cirugía (disquectomía lumbar). Una publicación reciente confirmó esta gran variación del tratamiento quirúrgico del disco, aún dentro del mismo país. Esto puede ser en parte debido a la escasa evidencia sobre el valor del diagnóstico y las intervenciones terapéuticas y la falta de guías clínicas claras; o las diferencias en los servicios de salud y los seguros médicos.

¿Quíénes padecen ciática?

No existen datos exactos sobre la incidencia y la prevalencia de la ciática. En general, se calcula que el 5 al 10% de los pacientes con lumbago tienen ciática, mientras que la prevalencia del lumbago a lo largo de la vida es del 49 al 70%. Se calcula que la prevalencia anual de discopatía relacionada con la ciática en la población general es 2,2%. Se han observado escasos factores de riesgo personales y ocupacionales, entre ellos la edad, la talla, el estrés mental, el tabaquismo, y la exposición a las vibraciones de los vehículos. La evidencia sobre la asociación entre la ciática y el sexo o el estado físico es conflictiva.

Factores de riesgo de ciática aguda

Factores personales

_ Edad (más frecuente de 45 a 64 años)
_ Estatura elevada
_ Tabaquismo
_ Estrés mental
Factores ocupacionales

_ Actividad física agotadora—por ejemplo, acción frecuente de levantar peso, especialmente agachado o girando
_ Conducir, incluyendo la vibración de todo el cuerpo

¿Cómo se diagnostica la ciática?

La ciática  se diagnostica principalmente por el interrogatorio y el examen físico. En general, los pacientes relatan un dolor irradiado a la pierna. En el interrogatorio se puede tratar de identificar la distribución del dolor y si se irradia por debajo de la rodilla. La ciática se caracteriza por la irradiación del dolor siguiendo la distribución del dermatoma. Los pacientes pueden también presentar síntomas sensitivos. 

El examen físico depende sobre todo de los signos neurológicos. El signo más útil es el obtenido con la maniobra de Lasègue. El paciente con ciática también puede tener lumbago pero en general es de menor intensidad que el dolor de la pierna. El valor diagnóstico del interrogatorio y el examen físico no ha sido bien estudiado. Ni la historia ni la semiología tienen sensibilidad y especificidad elevadas. Se estima que la sensibilidad del signo de Lasègue es del 91%, correspondiendo a una sensibilidad del 26%. La única prueba con alta especificidad (88%) es la que eleva la pierna en extensión cruzada, pero tiene solo una sensibilidad del 29%. En general, si un paciente refiere dolor irradiado típico en una pierna combinado con un resultado positivo de una o más pruebas neurológicas que indican compresión radicular o déficit neurológico, el diagnóstico de ciática está justificado. La siguiente tabla muestra los signos y síntomas que ayudan a diferenciar la ciática del lumbago inespecífico.

Indicadores de ciática

_ El dolor de la pierna supera al del lumbago

_ Dolor irradiado al pie o los dedos

_ Adormecimiento y parestesias con la misma distribución

_ Signo de Lasègue positivo (la maniobra despierta dolor)

_ Signos neurológicos localizados siguiendo el dermatoma

¿Cuál es el valor de las imágenes?

El diagnóstico por imágenes solo es útil si el resultado modifica la conducta terapéutica. En la ciática aguda, el diagnóstico se basa en el interrogatorio y el examen físico y su tratamiento es conservador. Las imágenes pueden estar indicadas en este estadio solo si existen indicaciones o “signos de alarma” relacionados con la causa de la ciática (infecciones, neoplasias) más que con una hernia de disco.

El diagnóstico por imágenes también puede estar indicado en los pacientes con síntomas graves que no responden a la conducta conservadora luego de 6 a 8 semanas. En estos casos, tendría lugar el tratamiento quirúrgico y las imágenes están destinadas a identificar una hernia de disco con compresión radicular, como así su localización y extensión. Es importante para la decisión de operar que el interrogatorio y la semiología se correspondan bien con los hallazgos de la imagen. Esto es muy importante porque las hernias de disco identificadas por tomografía computarizada o resonancia magnética poseen una prevalencia elevada (20-36%) en personas que no tienen síntomas de ciática. Muchas personas con síntomas clínicos de ciática no tienen hernia de disco lumbar. En la actualidad, no existe ningún método por imágenes que muestre con claridad una ventaja clara sobre los otros. Aunque algunos autores prefieren la resonancia magnética porque la tomografía computarizada libera dosis elevadas de radiación o porque los tejidos blandos se ven mejor. La evidencia muestra que ambos métodos son seguros para el diagnóstico de hernia de disco lumbar. Para el diagnóstico de hernia de disco no se recomienda la radiografía porque los discos no pueden visualizarse por rayos X.

Pronóstico

En general, el curso clínico de la ciática aguda es favorable y el dolor y la impotencia funcional se resuelven en unas semanas. Por ejemplo, en un estudio aleatorizado que comparó los antiinflamatorios no esteroides (AINE) con el placebo para el tratamiento de la ciática aguda en atención primaria, el 60% de los pacientes se recuperó dentro de los 3 meses y el 70% dentro de los 12 meses. Aproximadamente el 50% de los pacientes con ciática aguda del grupo placebo de trabajos aleatorizados sobre intervenciones no quirúrgicas mejoraron dentro de los 10 días y cerca del 75% luego de 4 semanas. Por lo tanto, el pronóstico es bueno en la mayoría de los pacientes, pero al mismo tiempo existe una proporción importante (30%) que continúa con dolor durante 1 año o más.

¿Cuál es la eficacia de los tratamientos conservadores?

El tratamiento conservador tiene como objetivo principal calmar el dolor, ya sea mediante analgésicos o reduciendo la presión sobre la raíz nerviosa. Un revisión sistemática reciente comprobó que los tratamientos conservadores no mejoran del todo el curso natural de la ciática en la mayoría de los pacientes ni reducen totalmente sus síntomas. La información adecuada que se brinda a los pacientes sobre las causas y el pronóstico puede ser un parte importante de la estrategia terapéutica. Sin embargo, la educación de los pacientes sobre la ciática no ha sido investigada en estudios controlados aleatorizados.

Niveles de evidencia para instituir tratamiento conservador

_ Reposo en cama (se está cambiando por el mantenimiento de la actividad)

_ Mantener la actividad, en vez del reposo en cama (puede ser beneficioso)
_ Analgésicos o antiinflamatorios no esteroides, acupuntura, inyecciones epidurales de esteroides, manipulación vertebral, tracciones, fisioterapia, correcciones conductuales, tratamiento multidisciplinario (se desconoce su efectividad)

Todavía falta evidencia sobre la efectividad de la mayoría de las intervenciones disponibles. Se ha comprobado una pequeña diferencia entre el efecto del reposo en cama y el de la continuación de la actividad sobre el dolor y el estado funcional. Como resultado de este hallazgo, cada vez se recomienda menos el reposo en cama—el cual fue, durante mucho tiempo, el tratamiento de la ciática. Los analgésicos, los AINE y los relajantes musculares no parecen ser más efectivos que el placebo para reducir los síntomas. Falta evidencia sobre los opioides y diversos compuestos. Una revisión sistemática informó que no existe evidencia de que la tracción, los AINE, los esteroides intramusculares o la tizanidina sean mejores que el placebo. Esta revisión mostró que las inyecciones epidurales de esteroides podrían ser efectivas en pacientes con ciática aguda. Sin embargo, una revisión sistemática más reciente de un gran número de estudios aleatorizados informó que no se halló evidencia de efectos positivos a corto plazo  de las inyecciones de corticosteroides, y que no se conocieron los efectos a largo plazo. La misma revisión sistemática informó que la actividad (ejercicios) no pareció ser mejor que el tratamiento inactivo (reposo en cama) y otros tratamientos conservadores, como la tracción, la manipulación, los fomentos calientes o los corsés.

¿Cuál es la importancia de la cirugía en la ciática?

La intervención quirúrgica tiene como objetivo la eliminación de la hernia del disco y eventualmente la extirpación parcial del disco o de la estenosis del foramen, con el propósito de eliminar la causa de la ciática. El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor de la pierna y los síntomas correspondientes y no reducir el dolor lumbar. Por consenso, el síndrome de la cola de caballo tiene como indicación absoluta la cirugía. La cirugía electiva es la elección para la ciática unilateral. Hasta ahora, solo se conocía un trabajo aleatorizado relativamente antiguo en el cual se comparó la intervención quirúrgica con el tratamiento conservador. Este estudio demostró que la intervención quirúrgica tuvo mejores resultados luego de 1 año, mientras que pasados 4 a 10 años las diferencias no fueron significativas.

Una revisión de Cochrane resumió los trabajos clínicos aleatorizados que evaluaron la cirugía del disco y la quemonucleólisis. Ésta se realiza mediante la enzima quimopapaína, la cual se inyecta en el disco para destruir el núcleo pulposo. En los pacientes con ciática grave de larga data (entre 4 semanas y 4 meses) la revisión mostró mejores resultados con la cirugía del disco que con la quemonucleólisis. Ésta también fue más efectiva que el placebo. Por lo tanto, indirectamente, la revisión mostró que la cirugía del disco es más efectiva que el placebo. Sobre la base de los datos extraídos de tres estudios, los autores concluyeron que hay suficiente evidencia para aceptar que la extirpación quirúrgica del disco brinda un alivio clínico efectivo a pacientes cuidadosamente seleccionados que no respondieron al tratamiento conservador. Una revisión reciente llegó a la misma conclusión. Por otra parte, la revisión de Cochrane concluyó que los efectos a largo plazo de la intervención quirúrgica no son claros y que falta evidencia sobre cuál es momento óptimo para realizar la cirugía.

Los estudios controlados aleatorizados todavía no han sido incluidos en revisiones sistemáticas. Se han publicado otros dos trabajos controlados aleatorizados comparando la cirugía discal con el tratamiento conservador. Un estudio (n = 56) comparó la microdisquectomía con el tratamiento conservador en pacientes cuya ciática tenía de 5 a 12 semanas de duración. En general, no hubo diferencias importantes en cuanto al dolor de la pierna, el lumbago y la impotencia funcional subjetiva en los 2 años de seguimiento. En Estados Unidos se hizo un estudio aleatorizado importante sobre la evolución de los pacientes y un estudio de observación de cohorte. Se invitó a participar en uno de los estudios a pacientes con ciática de al menos 6 semanas y hernia de disco confirmada. Los pacientes fueron asignados al azar a la cirugía del disco o al tratamiento conservador. Los pacientes de la cohorte ingresaron a uno de los dos grupos de estudio (cirugía o tratamiento conservador) según su preferencia terapéutica. En el estudio aleatorizado (n = 501) ambos grupos terapéuticos mejoraron mucho con el tratamiento recibido durante dos años, de acuerdo con las mediciones primarias y secundarias. Se hallaron pequeñas diferencias a favor del grupo de cirugía,  pero no fueron estadísticamente importantes para las mediciones primarias de la evolución. Solo el 50% de los pacientes seleccionados al azar para el grupo quirúrgico fue operado dentro de los 3 meses de la incorporación, comparados con el 30% de los asignados al grupo de tratamiento conservador. Luego de 2 años de seguimiento, fueron operados el 45% de los pacientes del grupo conservador y 60% del grupo quirúrgico. La cohorte de observación incluyó 743 pacientes. Ambos grupos mejoraron mucho con el tiempo, pero el grupo con intervención quirúrgica tuvo mejores resultados sobre el dolor y la función que el grupo con tratamiento conservador. Los autores estuvieron cautelosos en la interpretación de los hallazgos debido a los factores de error derivados de la indicación y a que las mediciones de la evolución eran informes autorreferenciales.

Los resultados indican que tanto el tratamiento conservador como el quirúrgico son opciones importantes para los pacientes con ciática de al menos 6 semanas de duración. La intervención quirúrgica puede brindar un alivio más rápido de los síntomas comparada con el tratamiento conservador, pero no hay grandes diferencias en cuanto a la evolución al año o 2 años de seguimiento. Los pacientes y los médicos pueden por lo tanto analizar los beneficios y las desventajas de ambas opciones para tomar decisiones individuales. Esto es muy importante porque la preferencia de los pacientes puede influir positivamente en la magnitud del efecto obtenido.

¿Cuáles son las recomendaciones de las guías clínicas?

Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la ciática del Dutch College of General Practice

Diagnóstico
Detectar signos de alarma de neoplasias, fracturas osteoporóticas, radiculitis y síndrome de cola de caballo
Hacer la historia para determinar la localización, la gravedad, la pérdida de fuerza, los trastornos de la sensibilidad, la duración, la evolución, la influencia de la tos, el reposo o el movimiento y consecuencia de las actividades diarias
Hacer el examen físico, incluyendo pruebas neurológicas como la maniobra de Lasègue
Investigar la distribución en un dermatoma o si la maniobra de Lasègue es positiva, o la pérdida de fuerza o trastornos de la sensibilidad, los reflejos (Aquiles o rotuliano), la sensibilidad de las caras laterales de los pies y los dedos, la fuerza del dedo gordo en extensión, caminar sobre dedos y talones (diferencia derecha-izquierda), signo de Lasègue cruzado
Las imágenes o las pruebas bioquímicas diagnósticas solo están indicadas en presencia de signos de alarma pero no son útiles en los casos de sospecha de hernia de disco
Tratamiento
Explicar al paciente la causa de los síntomas e informarle que los síntomas disminuyen con el tiempo sin tomar medidas específicas
Aconsejar la continuación de la actividad habitual; unas pocas horas en reposo en cama pueden brindar alguna mejoría sintomática pero no acelera la recuperación
Prescribir fármacos en este orden: 1) paracetamol; 2) AINE; 3) tramadol, paracetamol o AINE combinados con codeína; 4) morfina
En presencia del síndrome de la cola de caballo o de paresia aguda grave o progresiva (pocos días),  derivar con urgencia al neurocirujano
Ante dolor radicular intratable (no responde a la morfina) o si el dolor no disminuye luego de 6 a 8 semanas de tratamiento conservador, derivar al neurólogo, el  neurocirujano o el traumatólogo.

Aunque la evidencia es limitada, los hallazgos iniciales indican que no existen diferencias importantes a largo plazo entre los procedimientos conservador y quirúrgico y es importante la preferencia del paciente. Desde mediados de la década de 1990 se ha producido un cambio en el manejo de la ciática, el que pasó de tratamientos pasivos, como el reposo en cama, a otros más activos, con el mantenimiento de la actividad habitual tanto como sea posible. 

Resumen de los datos principales

La mayoría de los pacientes con ciática aguda tiene un pronóstico favorable pero entre el 20 y el 30 % persisten al cabo de 1 o 2 años.
El diagnóstico se basa en el interrogatorio y el examen físico
Las imágenes solo están indicadas si el paciente tiene “signos de alarma” o indicación quirúrgica sobre el disco.
Los tratamientos pasivos (reposo en cama) han sido reemplazados con tratamientos más activos.
Por consenso, el tratamiento conservador debe durar 6 a 8 semanas.
La cirugía del disco puede brindar alivio más rápido del dolor de la pierna que el tratamiento conservador pero no se han establecido diferencias claras.

Investigaciones futuras

Se requiere más información sobre la importancia de los signos y los síntomas clínicos para el pronóstico de ciática y la respuesta al tratamiento. Esto incluye el tamaño y la localización de la hernia de disco, la compresión radicular visible y los datos que surgen del interrogatorio y la semiología. Sigue habiendo interrogantes sobre la eficacia de los analgésicos y el valor de la fisioterapia, y sobre la educación y el consejo a los pacientes. Todavía no se han publicado trabajos que evalúen la efectividad del tratamiento conductual y los programas terapéuticos multidisciplinarios.

El factor de necrosis tumoral α ha sido identificado en estudios en animales y seres humanos como un factor que interviene en el desarrollo de la ciática. El primer estudio aleatorizado que evaluó un antagonista del factor de necrosis tumoral α en pacientes con ciática no llegó a resultados positivos.

Fuentes y criterios de selección

Se utilizaron las revisiones sistemáticas en la Biblioteca Cochrane que evaluaban la efectividad de las intervenciones conservadora y quirúrgica para la ciática.
Las búsquedas en Medline se hicieron hasta diciembre de 2006 para elegir las revisiones sistemáticas sobre diagnóstico y tratamiento del lumbago.
Las palabras clave fueron ciática, hernia del núcleo pulposo, ischias, atropamiento radicular, revisión sistemática, metaanálisis, diagnóstico y tratamiento.
También los autores utilizaron sus archivos personales para otras referencias, incluyendo publicaciones de trabajos clínicos aleatorizados recientes.
Por último, se analizaron las guías clínicas disponibles.


 
Siguiente página »
        (1)   
  


 Comentarios de los lectores
 

Usted debe estar registrado para expresar su opinión.
Si ya es usuario de IntraMed o desea registrase como nuevo
usuario, ingrese aquí

 



Eventos

» XIV Congreso SADI 2014 - Rosario, Argentina
» VIII Congreso Argentino de Zoonosis - La Plata, Argentina
» Abordaje Integral del Adolescente - A distancia
» V Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias - Buenos Aires, Argentina
» 15° Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital - Buenos Aires, Argentina
» Máster en Gestión de Centros y Servicios de Salud - A distancia
» Máster en Medicina Antienvejecimiento y Longevidad - A distancia
» VII Simposio Internacional de HTA-Rosario - Rosario, Argentina
» X Simposio Internacional de CIDEMO 2014 - Mar del Plata, Argentina
» Residencia de Emergencias - Pilar, Argentina

Foros

» Narativa y Medicina
» Kinesiología y Fisioterapia
» Prevención Cardiovascular
» Medicina Legal
» Médicos Residentes
» Enfermería
» Bioética
» Neurología
» Jerga Médica
» Estudiantes
» Salud Mental
» Tocoginecología
» Clínica Médica
» Cirugía
» Pediatría
» Cardiología
» Búsqueda Bibliográfica

Más comentados
1. Curso Virtual de Electrocardiografía Clínica IntraMed
2. Diagnóstico diferencial del ojo rojo
3. "La medicina no se puede hacer bien si uno escucha a un paciente diez minutos"
4. Alzheimer en atención primaria
5. Manejo inicial de las enfermedades agudas
Más visitados
1. Diagnóstico diferencial del ojo rojo
2. Puesta al día: Mal de Chagas
3. Manejo actual del trauma esplénico
4. Migraña crónica
5. Manejo inicial de las enfermedades agudas


Quiénes somos | Contáctenos | Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2014