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Poniendo en riesgo a los pacientes | 17 OCT 07
Exceso de horas laborales de médicos en formación en El Salvador
Jornadas laborales excesivas se relacionan con un creciente índice de errores médicos y eventos adversos.
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INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

“Démosle emancipación al estudiante, démosle el tiempo y la oportunidad para el cultivo de su mente, para que en su preparación no sea un títere en manos de otros, sino un ser autosuficiente y reflexivo”.
– Sir William Osler

Estudios recientes sobre las horas laborales excesivas de médicos en formación han mostrado que las jornadas laborales excesivas se relacionan con un creciente índice de errores médicos y eventos adversos. Estudios en residentes de cirugía han encontrado que el número de errores técnicos en el desempeño de habilidades quirúrgicas laparoscópicas simuladas se duplica luego de haber trabajado la noche previa, a diferencia de haber tenido una noche de sueño [1, 2]. Un estudio de internos trabajando en una unidad de cuidados intensivos encontró que se cometen más errores médicos graves cuando trabajan turnos frecuentes de 24 horas o más, que cuando trabajan turnos más cortos [3]. Un estudio nacional prospectivo de internos en los Estados Unidos encontró que los turnos de trabajo de larga duración (definidos como trabajo de 24 horas continuas como mínimo) se asocian con un alto riesgo de errores médicos graves, eventos adversos y fallas en la atención [4]. De acuerdo al Instituto de Medicina de los Estados Unidos [5], los errores médicos prevenibles son responsables de la muerte de hasta 98,000 personas en los Estados Unidos cada año, lo cual significa una tasa de mortalidad más alta que los accidentes de tránsito, el cáncer de mama, o el SIDA. A pesar de que no se sabe que cantidad de estos errores médicos fueron debido a la fatiga, el tema del exceso de horas laborales de médicos en formación se está convirtiendo en una prioridad de Salud Pública en muchos países alrededor del mundo.

En los Estados Unidos y Europa, la preocupación sobre los efectos que causan las horas excesivas de trabajo a la seguridad de los pacientes ha llevado a restricciones de las horas de trabajo bajo un marco legal [6-8], y más cambios están en camino [9]. Por ejemplo, la Directiva del Tiempo de Trabajo de Europa limita las horas de trabajo de médicos en formación a 58 horas por semana (48 para el 2009) [8]; no obstante, en muchos países, incluyendo El Salvador, no se han tomado medidas de ningún tipo para limitar las horas de trabajo de los médicos en formación. El actual máximo de 58 horas de trabajo por semana en Europa es menos de la mitad del tiempo que un médico en formación trabaja en El Salvador. De igual forma, muchos otros países Latinoamericanos también obligan a sus médicos en formación a trabajar horas excesivas. En el presente artículo, comparto mi experiencia personal de una típica semana de trabajo, discuto las consecuencias de las horas laborales excesivas y sugiero maneras de corregir el problema.

Una semana de trabajo de 123 horas

En El Salvador se llama internos a los médicos en formación que cursan el séptimo año de la carrera (de los ocho años de estudios de medicina). Un interno juega el doble rol de estudiante de medicina y empleado institucional, contratado por 365 días de trabajo obligatorio en un hospital nacional. Se comienza el 1ero. de enero y se finaliza el 31 de diciembre, trabajando siete días a la semana, con un mínimo de días programados para el descanso. Los internos ganan un salario mensual de $362 dólares americanos a cambio de más de 480 horas de trabajo. Por tanto, el salario por hora es de $0.75 centavos de dólar. Asimismo, muchos internos no reciben remuneración.  

Si se es un interno, la hora de llegada al hospital es a las 5:00 a.m., y el trabajo concluye a las 5 o 6:00 p.m. los días de semana; los fines de semana se inicia a las 7:00 a.m., concluyendo a las 12:00 p.m. Se realiza un turno de 36 horas cada tercer día, lo cual significa que si se tiene turno un domingo, también se tendrá turno el miércoles y el sábado de esa misma semana, sin día libre alguno para recuperación en medio. Con suerte, probablemente se logre dormir una o dos horas durante un turno y tener entre 20 y 30 minutos para las comidas. Este régimen de trabajo llega a sumar 123 horas en una semana (una semana tiene 168 horas); únicamente de tres a cinco horas por semana son asignadas para actividades formativas. Además, la mayor parte del tiempo los médicos en formación (residentes e internos) trabajan sin ningún tipo de supervisión de parte de los médicos de staff. No hay duda alguna de porque las horas excesivas de trabajo de los médicos en formación han sido llamadas el tendón de Aquiles de la profesión médica [10].

La carga de trabajo

Las horas excesivas de trabajo de los médicos en formación en hospitales públicos se suman a una enorme carga laboral. Por ejemplo, el hospital nacional donde yo realicé mi internado es un hospital pequeño de segundo nivel con 222 camas, siendo este hospital el único en el departamento de La Libertad, cuya población es de más de 620,000 habitantes. En el 2006, 19,838 pacientes fueron hospitalizados; 44,671 emergencias y 4,367 partos fueron atendidos; y 5,542 cirugías fueron realizadas. Solamente hay 125 enfermeras/os, 70 médicos de staff, 40 residentes, y 44 internos para toda el área clínica del hospital, incluyendo las salas de operación y partos. Durante el turno nocturno de un residente de pediatría, por ejemplo, se encuentra solamente un residente, un interno y dos enfermeras asignadas para el área de hospitalización (alrededor de cincuenta niños). Durante la noche, puede haber más de veinte ingresos (admisiones), las cuales tendrán que ser cubiertas por el interno. El interno también debe tomar los signos vitales de cada paciente dos o tres veces como mínimo durante la noche, entre muchas otras responsabilidades.

Este enfoque inhumano hacia la formación de médicos ha sido presenciado por más de 75 estudiantes de medicina de la Federación Internacional de Asociaciones de Estudiantes de Medicina (IFMSA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, Europa y otros países. Dichos estudiantes han viajado a El Salvador como parte de un esquema de intercambio para estudiantes de medicina, y han criticado las condiciones perniciosas que sus colegas deben enfrentar en El Salvador.

Consecuencias del exceso de horas laborales

Existen muchas consecuencias lesivas vinculadas a las horas excesivas de trabajo de los médicos en formación, las cuales pueden ser divididas en consecuencias a corto y largo plazo. A corto plazo, dichas horas de trabajo conllevan a privación de sueño [11], también asociada con la fatiga, que atenta contra la seguridad de los pacientes [12]. La falta de sueño causa impedimentos neurocomportamentales como la disminución de la atención y la vigilancia, así como la inhabilidad de reconocer el grado propio de impedimento en el desempeño luego de un turno nocturno [13]. Dawson y Reid encontraron que los “niveles de fatiga relativamente moderados (luego de 17 horas de estado de vigilia) impiden el desempeño a un grado equivalente o mayor que el aceptado en los países occidentales industrializados para la intoxicación por alcohol” [14]. Las fallas en atención asociadas con la falta de sueño pueden ocurrir durante el trabajo directo con los pacientes [15]. Dichas fallas se relacionan con la inhibición de procesos cognitivos tales como la memoria y la intuición [16]. Los turnos de trabajo extensos realizados por los internos y residentes también se relacionan con un alto riesgo de accidentes automovilísticos [17].

A largo plazo, las horas excesivas de trabajo y la privación de sueño pueden llegar a incrementar el riesgo de burnout, ansiedad, depresión y suicidio [18]. El suicidio ha sido reportado como la segunda causa de muerte de los estudiantes de medicina [19]. En su estudio sobre cambios en el humor de  internos a lo largo de su año de internado, Lisa Bellini y sus colegas encontraron que el entusiasmo al inicio del año pronto cedió ante la depresión, el enojo y la fatiga [20].

Se necesita tomar acción

El problema del exceso de horas laborales de los médicos en formación de El Salvador tiene raíces económicas y políticas que necesitan ser abordadas por políticos y especialistas de salud pública y políticas sanitarias. El Ministerio de Salud recibe recursos insuficientes de parte del gobierno para suplir las necesidades de la red pública de hospitales (donde consultan las personas de escasos recursos) negándole al sector salud la posición que merece en la agenda política nacional. Solamente el 1.62% del Producto Interno Bruto le es asignado al sector público de salud, que sirve al 85% de la población, mientras que al sector privado le es asignado el 6.38% [21]. Gran parte de los limitados recursos del sector público son invertidos en salarios. Por ejemplo, en el Hospital Nacional Benjamín Bloom, el único hospital de niños de tercer nivel en El Salvador, 74% del presupuesto anual es para pagar salarios, dejando solamente el 26% para cubrir costos de medicamentos, electricidad y otros recursos [21]. Según el Dr. Selva Sutter, decano de la Escuela de Salud Pública de una prestigiosa universidad privada en San Salvador, “el gobierno invierte mucho en salud, pero no lo hace eficientemente” [21].

Está claro que los fondos insuficientes asignados al sector público de salud conllevan a la explotación de los internos y residentes, lo cual pone en riesgo a los pacientes, y en juego el bienestar de los mismos médicos en formación. Las escuelas de medicina y agencias gubernamentales a cargo de regular la profesión médica a nivel mundial deberían desarrollar programas que eduquen a los médicos en formación y al personal de los hospitales a reconocer las consecuencias de la fatiga, privación de sueño e impedimento cognitivo. Asimismo, deben implementarse estrategias para revertir sus efectos nocivos. Además, como ha manifestado Carolyn M. Clancy, Directora de la Agencia Americana para la Investigación en Seguridad y Calidad Médica (AHRQ, por sus siglas en inglés) “los hospitales [y escuelas de medicina] deben tomar medidas para asegurar que los internos y residentes no experimenten un grado de fatiga al punto de otorgar cuidados inseguros” [22].

Por mi parte, sugeriría tres pasos específicos que deberían darse con el fin de reducir las horas laborales de los médicos en formación de El Salvador. Primero, el gobierno debe incrementar la inversión en el sector salud o al menos invertir los recursos disponibles de una manera eficiente, logrando que los hospitales públicos contraten más personal, mitigando la carga de trabajo. Contratar más personal permitiría una reducción de las horas laborales de los internos, además de una vacación anual pagada de tres semanas para los médicos en formación, como ha establecido la Organización Internacional del Trabajo [23]. Un mayor número de médicos y enfermeras significaría menos turnos y menos horas laborales, lo cual también puede significar menos errores médicos. Dichos errores son increíblemente costosos para los hospitales—por ejemplo, los errores médicos cuestan a los Estados Unidos entre $17 y $29 mil millones de dólares americanos cada año [5].

En segundo lugar, las responsabilidades de cada miembro del personal deben ser redefinidas. Por ejemplo, los internos no deberían estar a cargo de asistir a enfermeras/os para tomar la tensión arterial a los pacientes previo a la administración de furosemida por parte de ellas/os; del mismo modo, los internos no deberían cargar con la responsabilidad de tomar los signos vitales a los pacientes, ni de llevar muestras de orina al laboratorio.

Finalmente, para lograr que el cambio sea real, las horas laborales de los médicos en formación en El Salvador y otros países deben ser reguladas por la ley. En El Salvador se han llevado a cabo discusiones sobre la necesidad de reformas en el sector salud desde hace muchos años. La mejora de las condiciones laborales de los trabajadores del sector salud es un aspecto crucial de estas reformas [24].

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Comentarios

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Dra. Brenda Noelia Valladares Sequeira   Hace más de un año
EXCELENTE ARTICULO...eso es tan cierto y no solo en el salvador..tambien en muchos paises...lo que nunca el logrado entender es ¿POR QUÉ? muchos nos quedamos cayado ante fatal circulo vicioso...lo único que se me pasaba por la mente cuando estaba tan estresada era si otros pueden porque yo no ...por eso esta situación nadie le ha puesto fin o almenos mejorar las condiciones para que el médico pueda dar todo de si mismo...y al mismo tiempo dar una mejor ayuda profesional a los pacientes...los felicito por este articulo...
Dr. Ricardo Rodríguez Meléndez y PIneda   Hace más de un año
En un país escencialmente injusto, como lo es El Salvador, no es nada raro: Los médicos y los pacientes solamente son cifras, no personas. Así mismo sucede salud primaria. Hacen inversiones, pero no incentivan al personal: El salario de un médico interno es de unos $400.00 dólares, con turnos cada 36 horas, y de 32 horas de duración. No hay pago de horas extras pues "Esta es la retribución que el estudiante otorga al estado por permitir practicar en un hospital". Si esto fuera así el salario real de un residente fuera de unos $3200.00 y el del interno de unos $2500.00. Veamos salud primaria: médico general 6 pacientes por hora, con un salario de $11.43 por la hora, médico especialista 1 (internista, cirujano, pediatra) $14.00 hora, 5 pacientes cada hora, de lunes a viernes. Sub especialista $15.00 la hora y 4 pacientes hora. La consulta privada cobra $10.00 ó 15.00 por paciente de especialista y hasta $30.00 por sub especialista. Me pregunto ¿Qué diagnóstico adecuado puede darse en 10 ó 15 minutos de consulta por paciente?. Ojo no hay horas extras en atención primaria ni en la hospitalaria, pero te descuentan desde el primer minuto en que se llega tarde
Dra. Andrea Natalia Varela   Hace más de un año
Muy bueno el artículo! Lamentablemente es así o peor de lo que cuenta, es realmente una carrera muy linda, pero lamentablemente es una profesión que trata con las personas ayudando a su salud y en contrapartida, uno como profesional no tiene siquiera el derecho a tenerla... tiene que trabajar una cantidad de horas que es realmente inhumana y te tratan realmente como a la peor basura, solamente porque sos médico... No me parece para nada que sea parte de la formación para la salud, pienso que solo de esta manera formarán médicos que a los 10 años o menos de carrera no quiera saber nada con la medicina...
Hay muchas cosas que plantearse y por sobretodo si en generaciones anteriores se permitió no quiere decir que eso se tenga que permitir siempre, las cosas cambiaron, la tecnología y las generaciones. La esclavitud se abolió hace mucho, menos en la medicina que con la excusa que "te están formando" hacen lo que quieren. Lo más triste de todo es que somos nosotros mismos quienes lo permitimos... Es lamentable...
Dr. Antonio Cesar Consoli   Hace más de un año
Lo de los resdidentes es un claro abuso ya sea de los privados o del estado que los emplean. Existe en la sociedad en general la idea de que es normal que un médico trabaje de esa forma inhumana. La aberración tomada como norma es la guardia de 24 hs. En este país en las tareas insalubres el horario es de no más de 6 hs. y creo que nuestra tarea tiene bastante de insalubre. Por supuesto que todo es un problema económico y que no hay pronóstico de mejoría, ya que los que manejan las sociedades médicas que debieran defendernos son los mismos que reciben buenos dividendos de la explotación de los médicos. Yo pregunto cómo se le puede crear un problema de mala praxis a un médico que a las 5 de la mañana cometió un error o tuvo un accidente en el quirófano y estaba de guardia desde las 8 de la mañana del día anterior.
Dr. Lucio Enrique Calí   Hace más de un año
En argentina , hasta dónde conozco , no es tan así pero si es cierto que en la etapa de residencia se llega a un estado de completa saturación y cansancio.
Durante el primer año haciamos de 9 a 12 guardias de 24 hs mensuales y jornadas diarias de 9 a 10hs aproximadamente.
Se come mal, se duerme poco, se aprende forzosamente.
Pero pareceria ser una cuestión casi folklorica, el residente debe trabajar muchisimo , debe dormir poco, debe estudiar tambien, debe seguir un orden subalterno y todo a la vez sin duda atenta contra el aprendizaje y disminuye sensiblemente la capacidad de poder escuchar , ver, tocar a los pacientes como debebería ser y asi reducir errores y digasmolo de una vez .. los veteranos colegas hospitalarios suelen volcar muchas de sus responsabilidades en las manos inexpertas y cansadas de residentes con honrosísimas excepciones por supuesto.
Para más, en la provincia de entre ríos(donde hice la residencia) tardas un año casi para empezar a cobrar el magro sueldo de residente, es así, trabajas un año , tu trabajo y el de otros que cobran y no lo hacen , haces guardias , caminas kilometros, firmas de todo y vas a juicio igual que el medico de planta de 30 años de profesion y encima durante un año no cobras ¿ no les parece un poco injusto ? Y hasta cruel.

Lamentablemente todavía hoy es posible escuchar a colegas y funcionarios de la salud publica decir que los medicos residentes no tienen demasiado apego al trabajo. El residente debe pasarse una noche sin dormir por trabajar o dos o tres, el residente debe atender 60 personas en un dia, el residente debe hacer 10 ingresos hospitalarios en un dia, eso sin duda fortalece, enseña, templa, pero existen limites y ahi esta el problema por ahora no hay limite.
Estoy de acuerdo con el cansancio, con la exigencia, con la severidad en algun sentido, con el orden, el merito y todas esas cosas que deben existir pero lo visto y vivido me basta para saber que se exagera mucho en cada punto ,
Posiblemente cambió ahora, no lo sé, si es así , es historia reciente.
Dr. J Lara   Hace más de un año
Excelente estudio! similar situacion vivimos los internos en Honduras! ojala alguien del ministerio de Salud leyera esto.
Dr. Ricardo Adolfo Amaya Figueroa   Hace más de un año
yo soy medico de El Salavador trabajpo para el instituto salvadoreno del seguro social , mi formacion fue similar a la planteada ,en un hospital publico , pero en la formacion en el instituto ya como medico gral , osea residente en medicina interna fue peor que ser interno , porque en el isss se es interno y residente al mismo tiempo ,es decir se duplicaba la carga de trabajo.-
Dr. Rafael Amaya Castaneda   Hace más de un año
Realmente en nuestro pais deberia de haber una valoracion real tanto en el aspecto laboral y economico de parte del gobierno,ya que en El Salvador como medicos estamos mal pagados y super saturados de trabajo,lo felicito por este importante articulo y ojala las autoridades pertinentes buscaran una solucion ha este problema.
Dra. Guadalupe del Rosario Ruiz Cáceres   Hace más de un año
Es la primera vez que leo un artículo tan interesante y tan real sobre la situación de los internos y residentes de hospitales soy médico especialista en Medicina Interna de Ecuador Guayaquil y creame escribiría un libro con toda las cosas que me pasarón en mi internado y residencia no podía creer que para ser médico tienes que pasar por los peores tratos las peores humillaciones y peor aún que hagas el trabajo de enfermera, auxiliar de servicios,y muchas cosas mas solo les cuento algo que jamás olvidaré mi primer guardia en el Hospital del Seguro de guayaquil se inició a las 7 de la mañana y se terminaba a las 16 horas del siguiente día como obviamente en la noche me sentía cansada por tanto trabajo durante todo el día que baja a tomar radiografia y sube la medicación que lleva la muestra a laboratorio, que pasa visita , toma presión, saca sangre etc, etc, decidi descansar unas horas y que creen la habitación donde se podía descansar y se llamaba residencia para médicos constaba de una litera con un sólo colchón que no tenia sábana y que tenía un olor nauseabundo pero claro ya estaba ocupada por el médico residente y como yo sólo era una simple interna me acoste en la cama que no tenía colchón encima de unos papelografos, despuès de unas horas mi cuerpo estaba lleno de picaduras de mosquitos ese día me arrepentí haber escogido medicina. Bueno los felició por haber hecho este estudio y espero que algún día cambie la explotación al interno, al residente y al médico mismo. Somos seres humanos y merecemos respeto y consideración. Gracias a Dios ya todo pasó para mí pero cuantos futuros médicos pasarán por esto y por cosas peores.
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