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Resultados de un estudio aleatorizado | 09 MAY 07
Tipo de sangrado luego del misoprostol o curetaje después del aborto espontáneo
El misoprostol es una alternativa segura del curetaje, porque raramente el sangrado producido requiere intervenciones.
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Autor: Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J, Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti Am J Obstet Gynecol. 2007 Jan;196(1):31.e1-7.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

El aborto espontáneo o falla precoz del embarazo (FPE) ocurre en aproximadamente el 15% de los embarazos diagnosticados clínicamente, lo cual en Estados Unidos significa alrededor de 900.000 embarazos fallidos en el primer trimestre. El tratamiento estándar ha sido el curetaje por succión.  El tratamiento no quirúrgico con análogos de la prostaglandina, como el misoprostol, puede brindar una alternativa segura y eficaz a la cirugía. El grupo de estudio para el Management of Early Pregnancy Failure (Manejo del la Falla Precoz del Embarazo del National Institutes of Child Health and Human Development (Institutos Nacionales de la Salud Infantil y Desarrollo Humano) realizó un estudio grande, aleatorizado, que comparó el misoprostol con el curetaje. El aborto completo ocurrió en el 85% de las mujeres que recibieron misoprostol para el tratamiento de la FPE. 

Los patrones de sangrado luego del tratamiento de la FPE son determinantes de la seguridad y la aceptabilidad terapéuticas.  Para considerarlo clínicamente importante, el sangrado luego del misoprostol debe ser comparado con el sangrado por curetaje. Los autores identificaron 11 estudios aleatorizados que hicieron esta comparación. Los datos sobre el sangrado que figuraban en esos trabajos fueron limitados; solo 3 trabajos determinaron el nivel de hemoglobina 1 semana después del tratamiento mientras que otros 7 evaluaron la duración del sangrado en forma retrospectiva. El Management of Early Pregnancy Failure Trial fue diseñado para incorporar información detallada del sangrado.

Objetivo

El objetivo de este análisis secundario fue describir y comparar los patrones de sangrado y los efectos adversos relacionados con él luego del tratamiento médico o quirúrgico de la FPE, y el uso de una medición prospectiva de los resultados objetivos y subjetivos. Por otra parte, los autores analizaron las características demográficas y gestacionales para explorar si los subgrupos de participantes experimentaban más sangrado o complicaciones
relacionadas con el mismo, luego del tratamiento de la FPE.

Material y métodos

Durante 2 años (2002-2004) se enrolaron 652 mujeres en un estudio de no inferioridad, aleatorizado, para comprobar si el misoprostol es una alternativa eficaz al curetaje para el tratamiento de la FPE. Participaron 4 centros clínicos de las Universidades de Columbia, Miami, Pennsylvania y Pittsburg. En este estudio no fueron incorporados los resultados de un estudio comparativo previo que realizaron los autores, sobre el misoprostol en la FPE.  

Las participantes fueron asignadas al misoprostol vaginal (800 µg) o curetaje, en una relación 3:1 y completaron un registro de sangrado; se determinaron los niveles de hemoglobina basales y 2 semanas después del tratamiento.

Características basales de las participantes

Resultados

La disminución de los niveles de hemoglobina fue superior luego del misoprostol (-0,7 g/dL; DS, 1,2) que después del curetaje (-0,2 g/dL; DS, 0,9). Las modificaciones importantes de los niveles de hemoglobina (al menos 2 g/dL) o niveles de hemoglobina inferiores al nadir (< 10 g/dL) fueron más frecuentes luego del misoprostol (55 de 428 mujeres; 12,8%) que después del curetaje (6 de 135 mujeres; 4,4%). La mayoría de las participantes del grupo misoprostol informaron haber tenido “algún sangrado” o “un sangrado intenso” en cada día del estudio. Cuatro mujeres que fueron tratadas con misoprostol requirieron transfusión sanguínea.

Comentario

Con cualquier medida de evaluación, las mujeres con FPE que fueron tratadas con misoprostol sangraron más intensamente y durante más tiempo que las mujeres que fueron tratadas con curetaje. La pérdida de sangre clínicamente significativa luego del misoprostol se presentó con más frecuencia en mujeres más jóvenes, con mayor número de partos y edades gestacionales superiores pero sin tener relación con el tipo de FPE. La mayoría de las mujeres que fueron tratadas con misoprostol describieron su sangrado como inaceptable y requirieron atención médica adicional por otros problemas hemorrágicos diferentes de aquellos tratados con curetaje. Las mujeres y los médicos deben estar avisados de la aparición de un patrón hemorrágico diferente del que sobreviene luego del curetaje y el tratamiento médico. Sin embargo, dicen los autores, tales patrones hemorrágicos no justifican rechazar al misoprostol como tratamiento opcional, porque las modificaciones de los niveles de hemoglobina luego del misoprostol raramente requirieron intervención mediante curetaje o transfusión sanguínea. Por otra parte, las participantes informaron una aceptabilidad general comparable para el misoprostol y el curetaje, y la mayoría de esas mujeres del grupo misoprostol dijeron que lo recomendarían a sus amistades en circunstancias similares.

“Nuestro estudio,” dicen los autores, “tienen varias fortalezas. Nosotros hemos identificado 38 trabajo que analizaron el uso del misoprostol para la FPE, la mayoría de los cuales se ocuparon principalmente de la eficacia, con poca información acerca del sangrado. Solo 1 estudio exploró el patrón de sangrado en detalle, mediante un registro prospectivo de 2 semanas y determinó los cambios de las cifras de hemoglobina.” Los autores recolectaron información detallada usando un registro prospectivo, entrevistas a las participantes (en el día 30) y la revisión de la historia clínica. 

“En nuestro estudio, las participantes reportaron una mediana de 12 días de sangrado después del misoprostol. ” En otras investigaciones, la mediana fue de 1,3 a 14,6 días. Según los autores, estos límites tan alejados reflejan las variantes en las definiciones del sangrado, los métodos de evaluación y la duración del seguimiento.

Los autores afirman que otras fortalezas de este estudio incluye su gran tamaño, la duración prolongada del seguimiento y la intensidad de la supervisión, lo cual, aseveran, les permitió identificar y caracterizar los efectos adversos infrecuentes que estuvieron relacionados con el sangrado. Ellos analizaron las asociaciones entre los cambios clínicos importantes de las cifras de hemoglobina y las características demográficas y del embarazo que no habían sido explicadas con anterioridad. El aumento de la edad gestacional, la paridad y la edad menor  de la madre se asociaron en forma independiente con un mayor riesgo de sangrado intenso. En las mujeres con edades gestacionales mayores, el riesgo aumentado de pérdida intensa de sangre es atribuido por los responsables del estudio al gran volumen de productos de concepción expelidos durante el tratamiento.  

La disminución del nivel de hemoglobina que se observó a los 15 días del tratamiento con misoprostol (0,65 g/dL; DS, 1,1) coincide con la literatura publicada, en la que se hallan informes de disminuciones que van desde 0,2 g/dL hasta 1 g/dL  Un estudio previo, comparable en tamaño al presente estudio, que contaba con un grupo control, comprobó una diferencia estadísticamente significativa en los cambios de los niveles medios de hemoglobina entre los grupos misoprostol y curetaje. 

Entre las limitaciones de su estudio, los autores mencionan la mayor pérdida de datos en ambos grupos al final del registro, explicado porque muchas mujeres dejaron de hacer registros una vez que se detuvo la hemorragia. “Si asumimos que todas las mujeres hicieron lo mismo, la proporción de las que todavía sangraban en el día 15 podría ser importante y diferente entre los grupos; 43% en el grupo misoprostol vs 30% en el grupo curetaje.”.

La duración del registro impuso otra limitación al estudio: la entrevista, realizada en el día 30, indicaba que pasado el día 15 la hemorragia continuaba en algunas mujeres, más en el grupo misoprostol que en grupo curetaje, pero no hay registros de ese período. La mayoría de las publicaciones detuvieron la recolección de información sobre el sangrado luego del día 14. El sangrado prolongado luego de la evaluación médica o quirúrgica del útero en el aborto provocado no es infrecuente. Davis y col. comprobaron que algunas mujeres continuaron sangrando durante las 6 semanas de seguimiento y que este sangrado más prolongado fue más común luego del aborto médico que del quirúrgico. “Esta información es importante; nuestros resultados demostraron que el sangrado estaba relacionado con la aceptabilidad del tratamiento a las 2 semanas del tratamiento. Si las diferencias en el sangrado persisten, pueden aumentar las diferencias de aceptabilidad entre el tratamiento médico y el quirúrgico en períodos posteriores del seguimiento.” 

Otra limitación es la cantidad relativamente escasa de abortos incompletos. La composición del grupo de estudio refleja la población tratada por los investigadores. Con frecuencia, en las mujeres asintomáticas la FPE se diagnostica mediante ecografía pero en otros centros, en especial de países en desarrollo, las mujeres suelen presentar más abortos incompletos. Este estudio incluyó demasiado pocas mujeres con aborto incompleto como para hacer comparaciones significativas entre el misoprostol y el curetaje en estos casos.

Conclusiones

Los autores afirman los autores que este estudio representa el análisis más detallado de la evolución del sangrado luego del tratamiento quirúrgico (curetaje) o médico (misoprostol) de la falla precoz del embarazo en un estudio aleatorizado. El sangrado luego del misoprostol fue más intenso y prolongado que luego del curetaje. Las mujeres que se deciden por un tratamiento de la FPE debe estar avisados de esas diferencias. El misoprostol representa una alternativa segura del curetaje, porque raramente el sangrado producido requiere intervenciones.

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