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25 ABR 07 | Tratamiento
Pulsos de terbinafina para el tratamiento de tiña capitis provocada por microsporum SPP
La Terbinafina es un agente antifúngico usado ampliamente en el tratamiento de las dermatomicosis superficiales como así también en micosis sistémicas y subcutáneas.

Gabriele Ginter-Hanselmayer, y col
Comentario y resumen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez
Pediatr Dermatol. 2004 Jul-Aug;21(4):499-502
 

Se ha demostrado que la tiña capitis puede tratarse efectivamente con Terbinafina en terapia continua. Estudios recientes han mostrado que la terapia con pulsos de Terbinafina es una opción terapéutica efectiva para el manejo de tiña capitis, pero se requiere una mayor duración del tratamiento para tiña capitis por M. canis.

Este artículo reporta los resultados de un estudio randomizado doble ciego que evalúa la eficacia de dosis standard de Terbinafina administradas en dos pulsos comparada con dos pulsos con el doble de dosis para el tratamiento de tiña capitis por Microsporum canis.
Se incluyeron 42 pacientes en el estudio (35 varones, 7 mujeres; edad 2-12 años; media 8 años). Todos los pacientes presentaban tiña capitis por M. canis confirmada por microscopia del pelo y escamas de muestras del área afectada así como por cultivo en Agar Sabouraud conteniendo 0.05g/L de cloranfenicol y 0.04 g/L de cicloheximida. Ningún individuo había recibido antifúngico local o sistémico en las 2 o 4 semanas precedentes, respectivamente.

Se randomizaron los pacientes en dos grupos. El primero recibía dosis standard de Terbinafina oral, calculada acorde al peso corporal: 10-20 Kg., 62.5 mg; 20-40Kg, 125 mg; +40Kg, 250 mg. La droga se administraba en régimen pulsado: 1 vez al día por una semana seguida por 3 semanas sin tratamiento. Se repetía el esquema por 2 ciclos. El segundo grupo recibía Terbinafina oral al doble de la dosis standard, en un régimen de pulsos similar.

Se realizaba seguimiento de los pacientes a las semanas 0, 4, 8, 12, 16, y 20. En cada visita se efectuaba una evaluación clínica y se tenían en cuenta los siguientes parámetros: escamas, eritema, edema, prurito y pérdida de pelo. Cada parámetro se evaluaba en escalas de cuatro puntos: 0, ausente; 1, leve; 2, moderado; y 3, severo. El total de score clínico variaba de 0 a 15. La severidad de la extensión de tiña capitis se graduaba como: limpia (score 0), leve (score 1-5), moderada (score 6-10) o severa (score 11-15). En cada visita se realizaba exámen micológico, luz de Wood y fotografías.

La efectividad de Terbinafina se evaluaba a las 12 y 20 semanas como sigue: a-cura clínica y micológica completa; b- cura micológica (exámen microscópico y cultivo negativo) con score clínico menor de 5; c-mejoría, micológico positivo con score clínico menor del 50 % del score inicial; y d- fracaso, micológico positivo con score clínico mayor del 50 % del score inicial. El tratamiento efectivo se definía como la cura completa o micológica.
Los 42 pacientes completaron los tratamientos del protocolo. Los organismos aislados fueron: M ferrugineum (21 pacientes), M canis (20 pacientes), y M gypseum (1 paciente). Antes de la terapia, la severidad de extensión clínica presentaba los siguientes scores: leve (20 pacientes), moderado (21 pacientes), y severo (1 paciente). Treinta y dos presentaban un foco único de infección por tiña capitis, mientras que 10 pacientes tenían más de una lesión en le cuero cabelludo. Se palparon adenopatías en 23 casos. El Querion estaba presente 12 pacientes. A la semana 20, 23 pacientes habían sido tratados con dosis standar de Terbinafina, y 19 pacientes recibieron la dosis doble de Terbinafina en pulsos.
Para los 23 pacientes que completaron los 2 pulsos con dosis standard de Terbinafina, los resultados a la semana 12 eran: cura completa, dos pacientes (8.7%); cura micológica, 12 pacientes (52.2%); mejoría, 4 pacientes (17.4%); fracaso, 5 pacientes (21.7%). Se vio que el tratamiento fue efectivo en 14 pacientes (60.9%) e inefectivo en 9 pacientes (39.1%). A la semana 20 los resultados de éste grupo fueron: cura completa, 14 pacientes (60.8%); cura micológica, 5 pacientes (21.8%); mejoría, dos pacientes (8.7%); y fracaso, 2 pacientes (8.7%). El tratamiento fue efectivo en 19 pacientes (82.6%) e inefectivo en 4 pacientes (17.4%). Ocho pacientes presentaron Querion inicialmente; seis de ellos se trataron en forma efectiva a la semana 12 y se curaron al final de la semana 20.
Para los 19 pacientes que completaron los 2 pulsos de Terbinafina al doble de la dosis standard los resultados a la semana 12 fueron: cura completa, 2 pacientes (10.5%); cura micológica, 10 pacientes (52.6%); mejoría 3 pacientes (15.8%); fracaso 4 pacientes (21.1%). El tratamiento fue efectivo en 12 pacientes (63.2%) e inefectivo en 7 pacientes (36.8%). A la semana 20, los resultados para éste grupo fueron: cura completa, 13 pacientes (68.4%); cura micológica, 1 paciente (5.3%); mejoría, 2 pacientes (10.5%); fracaso, 3 pacientes (15.8%). El tratamiento fue efectivo en 14 pacientes (73.7%) e inefectivo en 5 pacientes (26.3%). Cuatro pacientes se presentaron inicialmente con Querion. Tres pacientes fueron tratados en forma efectiva a la semana 12 y 20 mientras que un paciente con severidad clínica moderada mostró mejoría clínica pero el cultivo permaneció positivo hasta el final del seguimiento.

Las comparaciones estadísticas de los dos grupos se presentan en la figura 1. Ningún paciente presentó efectos adversos durante la terapia.
En la práctica clínica, la duración habitual del tratamiento con terapia continua con Terbinafina para tiña capitis por Trichophyton spp ha sido de 4 a 6 semanas, aunque estudios más recientes sugieren que en algunos casos tratamientos por periodos más cortos, tal como 1 o 2 semanas, puede ser suficiente.

Los resultados del éste estudio mostraron que 2 pulsos de Terbinafina fueron efectivos para tratar la mayoría de las infecciones por Microsporum spp. Además, no hubo diferencias estadísticas (P + 0.05) en la cura entre dosis standar y doble dosis de pulso de terbinafina a la semana 12 (60.9% vs. 63.1%) o a la semana 20 (82.6% vs. 73.7%). No obstante, la cura efectiva fue significativamente mayor a la semana 20 que a la semana 12 en ambos grupos (82.6% vs. 60.9% y 73.7% vs. 63.1%, respectivamente), probablemente reflejando la propiedad lipofílica de la terbinafina.

Doce pacientes presentaron Querion al inicio del tratamiento. Nueve de ellos estaban curados a la semana 12 y todos se curaron a la semana 20, con excepción de uno que presentaba tiña capitis severa y fue tratado con pulso de doble dosis de terbinafina; éste paciente mostró mejoría clínica mayor del 50% pero no cura. Ninguno de los pacientes recibió corticoides tópicos o sistémicos para reducir la inflamación, y en aquellos pacientes con tiña capitis inflamatoria, la mejoría en los scores clínicos fue más lenta que en los pacientes que no presentaban inflamación. Un paciente presentó cicatriz permanente, su score clínico era de 13. Esto sugiere que el Querion debería manejarse de la misma manera que la tiña capitis no inflamatoria, aunque debe administrarse antibióticos si existe infección bacteriana secundaria.

No hubo diferencias significativas entre los fracasos y cura inefectiva entre los dos grupos. Los pacientes que presentaban tinción positiva con hidróxido de potasio o cultivo positivo al final del seguimiento del estudio recibían un pulso adicional de Terbinafina (a igual dosis de los 2 previos). Todos fueron micológicamente negativos al final de las 4 semanas del tercer pulso adicional. Una evaluación retrospectiva demostró que los pacientes que fracasaron con el tratamiento a la semana 20 presentaban menos del 50 % de mejoría clínica, con tinción positiva para hidróxido de potasio y cultivo positivo a la semana 8. Por lo tanto, la evaluación en ésta etapa puede ser clínicamente útil para determinar aquellos pacientes que pueden necesitar terapia adicional, o sea un tercer pulso de terbinafina.

Los resultados de éste estudio muestran que el tratamiento con pulsos de Terbinafina a dosis mayores no mejoran la eficacia del tratamiento de tiña capitis provocada por Microsporum spp. No obstante, los datos de éste estudio demuestran claramente que la duración del tratamiento es un factor importante en la determinación de los resultados. Dos pulsos de Terbinafina en dosis standard puede ser suficiente para tratar la mayoría de los casos de infección por Microsporum, aunque puede ser necesario tratamiento adicional si no existe mejoría clínica evidente a la semana 8 de haber iniciado la terapia.


 
          
  

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