Fractura subtrocantérica de fémur y tumor pardo

La hormona paratiroidea regula el nivel sanguíneo del calcio iónico controlando su almacenamiento en el esqueleto y su eliminación por el riñón. En el hiperparatiroidismo primario la hiperfunción de las paratiroides moviliza calcio y fósforo desde los huesos con lo que se eleva el calcio y baja el fósforo plasmáticos ,el esqueleto se desmineraliza y aparecen lesiones quísticas (osteítis fibrosa quística o enfermedad de von Recklinghausen) con aumento de osteoblastos que son de menor actividad que los normales, por lo que la reabsorción predomina sobre la formación. Al examen microscópico se observa aumento de osteoclastos y osteoblastos, disminución de las trabéculas y aumento del tejido conectivo intertrabecular con depósitos de hemosiderina (tumor pardo), el exceso de destrucción trata de ser compensada por la neoformación ósea resultando en un aumento de la fosfatasa alcalina.

Histológicamente el tumor pardo se presenta como masas circunscritas de tejido caracterizadas por la presencia de numerosas células gigantes osteoclásticas dispuestas en grupos y separadas por una tejido fibroso ricamente vascularizado con zonas de formación ósea y con tejido circundante que muestra signos de reacción osteoclástica exagerada. Este tipo de tumores suelen confundirse fácilmente con el Tumor de Células Gigantes diferenciándose por su ubicación habitual
de este último en las epífisis4.

Radiográficamente el tumor pardo se caracteriza por presentar resorción ósea subperióstica, endostal, subcondral, trabecular o subligamentosa con áreas osteolíticas de aspecto quistico principalmente en los huesos largos y maxilares1.  El tumor pardo por hiperparatiroidismo primario raramente se asocia a complicaciones pero en ocasiones puede resultar en fractura patológica.
En cuanto al tratamiento el objetivo principal es el tratar el disturbio de la paratiroides y a nivel esquelético muchas veces son necesarias la inmovilización o la osteosíntesis de las fracturas2 .

Se presenta el caso de un paciente que ingresa al Hospital Carlos Andrade Marín al servicio de Cirugía General por presentar masa tiroides y sintomatología general inespecífica, en los estudios analíticos se encuentra un adenoma de paratiroides que mereció resección, pero al concluir la cirugía y al ser deslizado de la mesa de quirófano a la camilla presenta de manera súbita dolor, edema, deformación y crepitación a nivel de muslo derecho por lo que se solicita valoración por el servicio de Traumatología.

Caso reporte:

Pte masculino de 35 años de edad, nacido y residente en Quito, casado, bachiller, católico, diestro.
APF: refiere que madre fallece con cáncer a los huesos.
APP:
1. Clínicos:
a. Poliartralgias migratorias desde hace 6 a
2. Quirúrgicos:
a. TCE severo hace 2 años que requirió drenaje
b. Litiasis renal hace un año que requirió dilatación
3. Alérgicos: No
4. Transfusiones: No
M.C: Dolor en cadera derecha.
E.A: Paciente que en el 2002 acude a facultativo de esta institución por presentar Poliartralgias migratorias de 6 años de evolución, se solicita radiografías de cráneo y extremidades encontrándose múltiples áreas líticas en huesos parietales, humero, cuello de fémur y en Octubre del 2002 es diagnosticado de Ca óseo metastásico con primario a determinar debido a que no acude a controles posteriores acudiendo al servicio de emergencia el 6 de mayo el 2003 por presentar dolor de cadera derecha de seis días de evolución que se intensificó en las últimas 24 hs llevando a la extremidad a impotencia funcional, durante este tiempo refiere pérdida de peso de aproximadamente 20 lb.
Ex.Fisico: Paciente en mal estado general, pálido, caquéctico, decúbito pasivo, dolorido.
Cuello: Tiroides palpable por presencia de nódulo en lóbulo izquierdo de aprox 2 x 3 cm de consistencia dura, móvil, no adherida a tejidos profundos.
Tórax: arcos costales III,V,VII derechos abultados. Cadera derecha: dolor a los movimientos pasivos lo que limita la evaluación, ausencia de movimientos activos, presencia de masa dura  nivel de trocánter mayor dura, fija.
Extremidad Superior Izq: a nivel de codo presencia de masa dura de 5 cm de diámetro, poco dolorosa a la palpación que no limita movilidad.
Extremidad Inferior derecha: a nivel de rodilla presencia de masa dura de 3 cm de diámetro, poco dolorosa a la palpación que no limita movilidad.
Examen Neurológico: Glasgow 15/15, funciones mentales superiores conservadas, orientado en las tres esferas. El estudio regional de dermatomos y miotomos no revela alteración

Exámenes de Laboratorio: B
• Leu 10900, S 72%, L 23%, Hcto 34%, Plq 292000
• Función renal,glucosa, electrolitos Normal.
• VSG: 15
• F.Alc: 2454
• PTH 1514 pg/ml(0.8-63)
• Ca 3.64 mmol/L( 2.15-2.55)
• Fosforo 3.20 (2.50-5)

Exámenes de Imagen:
Rx de cráneo, tórax y extremidades: presencia de osteopenia grave con áreas quísticas a nivel de huesos temporales, olécranon izquierdo, trocánter mayor derecho y arcos costales, dedos
• Eco Tiroideo: nódulo heterogéneo de 23 mm en lóbulo izq.
• ECO Renal: quiste simple riñón derecho 13 mm.
• Imágenes líticas que comprometen pared costal, ilíacos, cuerpos vertebrales, con ruptura de corticales.
• Tórax no evidencia adenopatías
• Abdomen: riñones con imágenes quísticas en polo superior de riñón derecho y tercio medio del izq.

El día 2 de junio del 2003 el paciente es sometido a resección del tumor encontrando un adenoma paratiroideo izquierdo, transoperatorio sin complicaciones pero al momento de deslizarlo de la mesa de quirófano a la camilla presenta de manera súbita dolor, edema, deformación y crepitación a nivel de muslo d