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Apendicectomía laparoscópica e infección postoperatoria | 24 ENE 07
Complicaciones infecciosas después de la apendicectomía laparoscópica
Un meta-análisis de la literatura sugiere que hay una tasa aumentada de abscesos intraabdominales después de la apendicetomía laparoscópica (AL) en comparación con la apendicectomía abierta (AA).
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Autor: Gupta R, Sample C, Barmehriz F, Birch DW Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi J Can Chir 2006; 49(6): 39-400
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Introducción

La apendicectomía sigue siendo uno de los procedimientos de emergencia más comunes realizados por los cirujanos gastrointestinales. Datos recientes muestran que la incidencia de apendicitis aguda en Ontario es de 75 por 100.000 habitantes [1].

A pesar de numerosos ensayos clínicos y 8 meta-análisis de los datos, aún no está claro si la apendicectomía abierta (AA) o la apendicectomía laparoscópica (AL) es el abordaje quirúrgico más efectivo y eficaz para la apendicitis aguda [2-9].

La revisión sistemática de la Cochrane Library de los ensayos controlados, randomizados, comparando la AL con la AA es actualizada regularmente e incluye un análisis de 39 ensayos clínicos [9]. Este meta-análisis sugiere que la infección de la herida es casi la mitad de probable después de la AL y que los abscesos intraabdominales ocurren casi 3 veces más frecuentemente. La razón para este aparente aumento en la formación de abscesos después de la AL es desconocida. Ha habido una extensa investigación caracterizando el estado inmunológico de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica; no obstante, los resultados de esos estudios son conflictivos y las implicaciones clínicas de esta investigación en relación con la AL siguen siendo poco claras [10].

Las limitaciones de una revisión sistemática de la literatura fueron claramente documentadas por los autores de la revisión Cochrane que analizaron la AL y la AA [9]. La experiencia clínica de los autores del presente trabajo sugiere que no hubo un aumento importante en la tasa de abscesos intraabdominales postoperatorios después de la AL. Para analizar las complicaciones infecciosas en una muestra grande de pacientes, los autores revieron todos los casos de AL por apendicitis aguda realizados en un centro terciario, con atención específica a las complicaciones infecciosas y a la técnica quirúrgica.

Métodos

Los autores realizaron una revisión retrospectiva completa de las historias clínicas de todos los pacientes sometidos a AL por apendicitis aguda, desde 1995 hasta 2002. Los criterios de exclusión incluyeron la apendicectomía incidental y los pacientes menores de 16 años. Todos los procedimientos fueron realizados en el St. Joseph’s Hospital en Edmonton, Alberta. Se revisaron las historias de internación y de consultorio y todos los datos fueron ingresados en formularios estandarizados para la recolección de datos. La presencia de una herida eritematosa y dolorosa con drenaje purulento fue considerada como una infección quirúrgica; un paciente febril con la secuencia típica (fiebre, aumento de glóbulos blancos, íleo) e imágenes que mostraban colección líquida con las características de un absceso, fueron considerados como portadores de un absceso intraabdominal.

Todos los datos son expresados como promedio, mediana y rango.
El análisis estadístico se realizó con la prueba de Fisher y se consideró un valor de p < 0,05 como significativo.

La AL fue completada por 7 cirujanos dentro del período de tiempo del estudio. Hubo variaciones importantes en la técnica y los reportes operatorios fueron cuidadosamente revisados para identificar parámetros que pudieran haber influenciado la tasa de complicaciones infecciosas postoperatorias. Los parámetros seleccionados ad hoc fueron: administración preoperatoria de antibióticos, duración de la operación, uso de irrigación en el lugar quirúrgico, método de extracción del apéndice y patología del mismo.

Resultados

Después de la revisión de las historias clínicas, 175 pacientes fueron considerados elegibles para ser incluidos en el estudio. La edad promedio de los sujetos fue de 37,6 (desviación estándar [DE] 14,5, rango 16-83) años, con 95 hombres (54%) y 80 mujeres (46%). El tiempo quirúrgico promedio fue de 61,9 (DE 22,5, rango 23-139) minutos. Excluyendo los casos convertidos a cielo abierto (14, u 8%) el tiempo promedio de la operación fue de 59,9 (DE 20,5) minutos.

Las causas para la conversión a cirugía abierta fueron: sangrado de la base del apéndice (1), técnicas (2), adherencias (2), apéndice perforada con pus (6), anatomía difícil (2) y sospecha de lesión intestinal (1).

En la evaluación intraoperatoria se halló que 143 pacientes tenían apendicitis aguda no perforada (82%), 17 tenían una apendicitis gangrenosa (10%) y 15 tenían una apendicitis perforada (9%). El examen histopatológico documentó 13 casos de apéndice normal (7,4%). La estadía hospitalaria promedio fue de 2,7 (DE 2,5, media 2,0) días; los pacientes a los que se les convirtió el procedimiento a cirugía abierta permanecieron en el hospital por un promedio de 4,3 días. Se documentaron 4 complicaciones intraoperatorias, incluyendo hemorragia de la arteria apendicular, malfuncionamiento de una engrapadora endovascular y sospecha de lesión intestinal (todas requirieron conversión).

Las complicaciones postoperatorias fueron identificadas en 3 pacientes. Una infección de la herida fue manejada mediante apertura y empacamiento de la misma (0,57%) y 2 abscesos intraabdominales fueron manejados con drenaje percutáneo (1,14%). Se suministraron antibióticos preoperatorios a 172 de los 175 pacientes (98,3%) y en 84 se realizó irrigación del sitio quirúrgico (48%). De todos los pacientes sometidos a AL (161), en 4 se removió el apéndice sin el uso del un dispositivo de extracción (2,5%). Cada paciente con un absceso intraabdominal postoperatorio había tenido un apéndice gangrenoso que se removió con una bolsa de extracción y se les suministraron antibióticos perioperatorios. Cada paciente, también, había sido sometido a una extensa irrigación del sitio quirúrgico al final del procedimiento.

Discusión

La revisión sistemática de la Cochrane continúa siendo el más completo y actualizado análisis de los ensayos clínicos que comparan la AL con la AA para la apendicitis aguda [9]. A pesar de la revisión de 39 ensayos clínicos, Sauerland y colaboradores comentan sobre la mediocre calidad de los datos disponibles en esos ensayos. Describen la metodología global como “moderada a pobre” y citan problemas relacionados con los métodos de randomización, variabilidad en el análisis de la intención del tratamiento, criterios de selección de pacientes poco claros, muestra pequeña y heterogeneidad para la mayoría de los resultados. También expresan preocupación sobre que la técnica quirúrgica de la AL y el entrenamiento de los cirujanos en la misma, no están estandarizados. Sus conclusiones cautas reflejan esas preocupaciones: “En aquellos escenarios clínicos en donde la expertice y el equipamiento están disponibles y accesible, la laparoscopía diagnóstica y la apendicectomía laparoscópica (ya sea combinadas o separadas) parecen tener varias ventajas sobre la apendicectomía abierta” [9]. Hay preocupación sobre la técnica quirúrgica relacionada con las complicaciones operatorias documentadas después de la AL, específicamente un aumento en 3 veces de los abscesos intraabdominales (AL 1,8%, AA 0,61%, odds ratio 2,77). En el trabajo de los autores del presente trabajo, se identificó una tasa de abscesos intraabdominales postoperatorios del 1,1%, que no sugiere un aumento dramático o de importancia clínica en las complicaciones infecciosas después de la AL. Cada uno de los 2 pacientes con un absceso intraabdominal postoperatorio en este estudio tenía una apendicitis gangrenosa y se había realizado una irrigación extensa del sitio quirúrgico al finalizar la apendicectomía.

De la revisión Cochrane surge que, los pacientes con un apéndice gangrenoso o perforado están en mayor riesgo de infecciones intraabdominales y deberían ser excluidos del abordaje laparoscópico [11]. No obstante, un cuidadoso análisis de los estudios que documentan una alta tasa de abscesos postoperatorios, muestra varias incumbencias. Pedersen y col. [11], randomizaron 583 pacientes para AL y AA por sospecha de apendicitis. De los 282 pacientes sometidos a AL, 65 fueron convertidos a cirugía abierta (23% de tasa de conversión). En la rama laparoscópica de este estudio, 50 pacientes tenían un apéndice normal que no fue removido (tasa de apendicectomía normal con AL 18% v. 22% con AA). Además, hubo una diferencia importante en el número de pacientes con un apéndice gangrenoso o perforado randomizados para AL (AL 130 pacientes v. AA 100 pacientes). Los autores documentaron 13 abscesos postoperatorios después de AL, en comparación con 3 abscesos después de AA (15/16 abscesos ocurrieron en pacientes con apendicitis gangrenosa o perforada). El desvío más importante en este estudio se relaciona con los cirujanos en entrenamiento que efectuaron el procedimiento, descrito por Pedersen y col., como “un gran número de jóvenes cirujanos relativamente inexpertos con la laparoscopía” [11].

Long y col. [12,13] también registraron una tasa alta de abscesos intraabdominales postoperatorios en un ensayo que involucró 198 pacientes y 13 cirujanos en un centro académico. De los 93 pacientes sometidos a AL, hubo 15 conversiones a cirugía abierta (16%). El tiempo promedio quirúrgico fue de 107 minutos. El 81% de los pacientes en este estudio requirieron una técnica con 4 trócares para completar la AL y a todos los enfermos se les colocó una sonda nasogástrica. Los autores registraron una tasa remarcable de infección de la herida en ambas ramas del estudio (AL 18,3%, AA 16,2%). Se identificaron abscesos postoperatorios en 4 pacientes después de la AL (4,3%) y en 1 después de la AA (0,95%). Los pacientes sometidos a AA tenían antibióticos subcutáneos infundidos a través de un catéter en la herida si se había identificado un apéndice perforado.

Siempre que un procedimiento de cirugía laparoscópica avanzada viola principios básicos quirúrgicos, los resultados clínicos han sido uniformemente pobres [14-17]. No hay razones identificables, biológicamente plausibles, para un aumento en las complicaciones infecciosas después de la AL. La literatura sobre las defensas peritoneales del huésped e inmunosupresión después de la laparoscopía no es concluyente y no ha sido trasladada a directivas clínicas significativas [10]. Por lo tanto, la causa de un aumento en la tasa de formación de abscesos intraabdominales después de la AL debe estar relacionada ya sea con las características básicas de la AL o enraizada en la técnica quirúrgica específica usada para su realización.

Un abordaje cuidadoso a la AL y la estandarización de la técnica pueden influenciar sobre las complicaciones infecciosas. Los principios quirúrgicos básicos deberían ser respetados y no comprometidos, especialmente en la fase de aprendizaje de la AL.

Durante la AL el apéndice infectado debería ser manejado con pinzas atraumáticas (preferiblemente por el mesoapéndice) y se debería hacer todo intento para evitar la rotura del apéndice y la contaminación peritoneal. El apéndice debería ser removido de la cavidad peritoneal rápidamente después de transectado y no se debería dejar que contamine las superficies o que filtre líquido contaminado desde su lumen. La protección de la herida es también esencial y el apéndice debe ser extraído  intacto dentro de un trócar de 10 mm o mediante el uso de un dispositivo de extracción (por ejemplo, Endocatch, Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio). La contaminación bacteriana en el sitio quirúrgico y en el muñón apendicular puede ser controlada con aspiración pulsada durante el procedimiento; la irrigación extensiva no es necesaria. Más aún, la irrigación puede empeorar la contaminación peritoneal dispersando los fluidos y las bacterias que gravitan en las áreas declives (pelvis, espacio subdiafragmático). Este fluido contaminado es poco probable que sea recogido mediante aspiración ulterior. Las defensas peritoneales pueden no ser capaces de controlar la extensión de la contaminación en esas situaciones, con un resultado final de mayor frecuencia de abscesos postoperatorios.

De acuerdo con la revisión sistemática de la literatura de la Cochrane, los desafíos de cara a la AL incluyen un mayor tiempo quirúrgico y una tasa aumentada de complicaciones infecciosas postoperatorias. A pesar de esas conclusiones, un escrutinio cuidadoso de los estudios individuales incluidos en la revisión Cochrane sugiere que los aspectos técnicos pueden impactar sobre las complicaciones infecciosas postoperatorias. La manipulación agresiva del apéndice infectado y el uso innecesario de la irrigación pueden producir una gran contaminación bacteriana de la cavidad peritoneal. Además, la estandarización del abordaje técnico a la AL y la instrucción apropiada de los residentes en entrenamiento mejorarán los resultados quirúrgicos. La calidad de la literatura hace desafiante determinar si existe verdaderamente un aumento en el riesgo de abscesos intraabdominales después de la AL. Deben ser considerados ulteriores estudios para comprender este hecho importante.

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Comentarios

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Dr. Ismael Calderon   Hace más de un año
el estandar de oro para La apendicitis gangrenada o perforada sigue siendo la AA
Dr. Raul Sergio Franco Vidal   Hace más de un año
Creo que la Apendicectomia por laparoscopia es una buena opcion de tratamiento , en comparacion con la tecnica abierta, todo depende de la capacidad del cirujano para dominar la tecnica. Aqui lo importante es resolverle el problema al paciente de la mejor manera.Pienso que a muy corto plazo la mayoria, sino es que todos los procedimientos quirurgicos abdominales, se resolveràn con laparoscopìa. Asi que vale mas que dominen la laparoscopia o terminen su curva de aprendizaje, sino quieren quedarse fuera de la jugada.
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