1º Encuentro Virtual de Gastroenterología | 10 ENE 07

Litiasis vesicular: tratamiento invasivo vs. tratamiento médico

En esta controversia se discuten el tratamiento médico y el quirúrgico, que no necesariamente se contraponen, sino que tienen sus indicaciones para cada paciente.
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Autor: Dr. Carlos Guma, Jefe de Gastroenterología, Hospital Eva Perón, Buenos Aires. Argentina. Fuente: Material cedido por gentileza de SAGE. 
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

La litiasis vesicular (LV), es una de las dos o tres patologías orgánicas de mayor frecuencia y que aumenta con la obesidad, una condición que tiene grado de epidemia en los países desarrollados.
Si se realizara la colecistectomía a todas las LV, se rompería la relación costo-beneficio, ya que el cálculo “inocente” existe en más del 80% de los pacientes con LV asintomática.
En esta controversia se discuten el tratamiento médico y el quirúrgico, que no necesariamente se contraponen, sino que tienen sus indicaciones para cada paciente.

Evaluación del paciente con LV


Litiasis asintomática: controles clínico-ecográficos periódicos a grupos definidos, como es el género femenino y los mayores de 65 años por el riesgo de carcinoma vesicular. La colecistectomía profiláctica no está indicada.

LV sintomática:
el tratamiento de elección hoy día es la colecistectomia laparoscópica, que significó un método revolucionario en la terapéutica de la litiasis biliar. Desde el punto de vista técnico, la presencia de una colecistitis grave con perivisceritis, o el hallazgo de una neoplasia de las vías biliares, no advertida previamente, obligan a una conversión en una cirugía a cielo abierto (las conversiones oscilan entre un 3 y un 6 %).

Se debe tener presente que entre el 10% y el 15 % de las LV que van a colecistectomía presentan cálculos en la vía biliar principal. La sospecha prequirúrgica de estos cálculos incluye antecedentes de pancreatitis aguda o ictericia, elevación de los marcadores biológicos de colestasis (Fal y GGT), o un hepatocolédoco > 5 mm de diámetro lo que puede obligar a una colangiografía retrograda endoscópica previa y detectar una eventual coledocolitiasis que puede ser extraída.

El segundo método para el tratamiento de la LV sintomática, es la tradicional colecistectomía, utilizando como vía de abordaje la incisión de Köcher o la paramediana derecha. Debe agregarse, que este método invasivo terapéutico, permitió que un cirujano argentino nacido en Córdoba, el Dr Mirizzi, desarrollara la colangiografía intraoperatoria, que significó un avance espectacular en la profilaxis de la litiasis residual del colédoco. En los pacientes con “barro biliar”, cálculos radiolúcidos y vesícula biliar funcionante y donde la cirugía significa un alto riesgo por la presencia de patologías asociadas, se puede intentar tratamiento médico oral disolutivo con el ácido ursodesoxicólico (AUDC).

Lo ideal es que los cálculos no superen los 10 mm de diámetro y que floten en el interior de la vesícula. Con estos criterios, la tasa de éxito es de más del 70 % en casos de cálculos < 5 mm de diámetro y del 50 % para cálculos > 5 mm de diámetro. La tasa de recidiva a los 5 años es del 50%.

 

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