Un caso de estudio | 01 AGO 07
Estética del implante: Reemplazo y carga inmediatos en la zona estética
Una descripción de una técnica que demuestra las ideas quirúrgicas y restaurativas que proporcionan la integración de los tejidos blandos y el éxito a largo plazo del implante.
Autor: Oral Health Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Karina Esquenazi ( Odontóloga) Oral Health

Los implantes dentales han alcanzado una extensa aceptación para el reemplazo de los dientes faltantes debido a sus alto grado de éxito. Los acercamientos graduales convencionales para la reconstrucción por medio de los implantes han contribuido a la aceptación del profesional de la odontología del implante como opción del tratamiento, y quizás como tratamiento de elección. Los nuevos procedimientos permiten a menudo a los clínicos alcanzar la función y la estética en períodos más cortos de tratamiento. Lo que sigue es una descripción de una técnica que demuestra las ideas quirúrgicas y restaurativas que proporcionan la integración de los tejidos blandos y el éxito a largo plazo del implante.

Los implantes endoóseos como soporte de las restauraciones colocadas de acuerdo con el protocolo tradicional de Brånemark han demostrado ser altamente previsibles. Este protocolo requiere un período curativo de doce meses siguientes a la extracción del diente, con un período curativo adicional de seis meses que siguen a la colocación del implante. Ambos eran considerados ser un requisito previo para la oseointegración de los implantes dentales al maxilar.

La aplicación de estos intervalos del tiempo a los planes del tratamiento para los casos del sector anterior de los maxilares nos presenta al paciente con limitaciones estéticas y funcionales así como consideraciones emocionales. Al mismo tiempo, los clínicos deben enfrentarse con los efectos de reabsorción del proceso alveolar para disminuir la duración total del tratamiento y preservar tejidos blandos y duros. Los protocolos más nuevos se han centrado en la reducción o aún la eliminación del tiempo que transcurre entre la extracción del diente y la colocación del implante y entre la colocación del implante y la entrega de la restauración prostética. Hay muchas variables que deben ser consideradas al seleccionar los pacientes para los procedimientos de colocación inmediatos y de carga inmediata.

La colocación de implantes en el maxilar en los alvéolos del sector anterior inmediatamente luego de la extracción  previene la resorción del hueso, que ocurre normalmente después de la extracción del diente y a menudo impide al cirujano de colocar los implantes en una posición óptima. El  mantenimiento apropiado de la anatomía de la cresta tiende a mantener estos parámetros que se reconocen como esenciales para el tratamiento estético. Mientras que la colocación ideal puede implicar la creación de un brecha entre el alvéolo y el implante, se ha demostrado que la implantación inmediata tiene un resultado favorable incluso sin el uso de las membranas de barrera o de otros materiales regeneradores mientras que el hueso para la brecha a implantar no exceda 1.5m m de distancia.

Presentación del caso

Una mujer de 39 años se presentó con una fractura horizontal en el 1.2. La paciente consultó si esté podría ser substituido por un implante endoóseo, con el énfasis puesto en mantener la estética natural de los tejidos blandos y la maximización del potencial estético de la fase restaurativa propuesta.
 
El diente 1.2 no era  rehabilitable debido a una fractura horizontal de la raíz por debajo de la cresta ósea. No se detectó ninguna evidencia clínica de bruxismo o apretamiento dentario. La evaluación clínica incluyendo la investigación periodontal también fue realizada. La paciente presentaba un biotipo periodontal grueso-plano, y no se detectaron signos de periodontitis evidentes. Se tomaron radiografías periapicales para evaluar el hueso alveolar circundante, la posición de la fractura y la altura interdental del hueso.
El plan del tratamiento estableció la extracción del resto radicular del 1.2 y su reemplazo inmediato con un implante endoóseo que fue cargado inmediatamente.

Técnica quirúrgica

La paciente fue tratada previamente durante 1 minuto con un colutorio de clorhexidina al 0.12%  y posteriormente  anestesiada con Xylocaina. Se fabricó previamente un índice incisal de acrílico, el cual fue probado para verificar su adaptación. La porción del diente coronaria a la fractura horizontal fue removida y entonces la porción de la raíz del 1.2  fue extraída de forma atraumática con periostótomos. Se realizó la limpieza del alvéolo eliminando todo el tejido de granulación y tejidos blandos remanentes.

El sitio de la osteotomía fue iniciado en una posición contra la pared palatina y aproximadamente de 2-3m m coronariamente a la porción más apical del alveólo. La alineación de la fresa con el cíngulo del diente que va a ser reemplazado  facilitará la colocación del implante en este sitio anterior. Un implante afilado con una superficie áspera (Tapered Replace Select, Nobel Biocare, Yorba Linda CA) fue el elegido debido a la facilidad con la cual se puede alcanzar la estabilidad primaria  y la promoción de la formación y de la estabilización tempranas del coágulo dentro del sitio de la osteotomía, resultando en la formación rápida de nuevo hueso. La secuencia  de la osteotomía por medio del fresado sigue el aspecto palatino del hueso en un esfuerzo  de preservar la frágil tabla vestibular. Si el implante se coloca demasiado lejos facialmente, puede resultar que se provoque tensión sobre el fino hueso cortical. La placa cortical fina puede reabsorberse luego de la carga del implante, y causar la recesión de los tejidos blandos y  resultar en problemas estéticos debido a la corona más larga y al margen expuesto. La profundidad del implante es posicionada de modo que la ubicación del accesorio del hombro sea 3m m apical al margen gingival vestibular.

El montaje de transferencia fue fabricado como de costumbre  en el consultorio y la corona clínica del paciente fue  ensanchada y rellenada con el acrílico provisorio utilizando el índice incisal prefabricado para colocar exacto la corona en el montaje del pilar implantado. Esto rellenó y ajustó nuevamente la corona clínica que fue cementada de forma provisoria en el pilar y  fue aplicada resina compuesta en las partes laterales del 1.2 y a los dientes adyacentes para prevenir cualquier fuerza rotatoria. La ausencia de contactos céntricos y excéntricos fue determinada por el interposición del papel articular de 200um. Se dieron indicaciones  al paciente de no masticar con la prótesis provisional por lo menos ocho semanas.

Fase restaurativa

Después de un período de curación de tres meses la corona provisoria y el montaje del pilar fueron removidos y se tomó una impresión final del nivel del accesorio  del implante en la posición del 1.2. Se realizaron preparaciones adicionales para veneers  en los dientes 1.1, 2.1 y 2.2 y de éstos retomaron impresiones de forma conjunta con  el implante. Las coronas definitivas y la corona permanente implanto soportada fueron fabricadas con las dimensiones exactas prescritas por el diente/la corona provisorios. El pilar del implante fue fabricado utilizando el proceso de Procera (Nobel Biocare). El pilar fue asentado y el tornillo prostético tuvo un torque de 35Ncm, y la corona fue cementada junto con las veneers utilizando cemento a base de resina. El mismo cemento fue utilizado para la corona del implante y las veneers para maximizar la estética uniforme entre las cuatro restauraciones.

Discusión

El tratamiento del implante se ha separado previamente en una fase quirúrgica y una fase restaurativa. Dependiendo de la complejidad del sitio previsto, la fase quirúrgica puede requerir dos a cuatro procedimientos en un tratamiento convencional de implante. La fase restaurativa, particularmente en la zona estética, puede requerir la remodelación de los tejidos blandos y la realización de provisorios para alcanzar los fundamentos no sólo para la estética, sino también para el éxito restaurativo a largo plazo. A través de los años, el tratamiento convencional del implante ha demostrado ser una opción altamente acertada del tratamiento para sustituir el sistema natural del diente.

Los adelantos en técnicas quirúrgicas, los materiales de injerto óseo y la bioingeniería del sitio quirúrgico han permitido que el cirujano implantólogo disminuya tiempo del tratamiento y posiblemente las visitas quirúrgicas. Sin la comunicación apropiada entre el cirujano, el odontólogo general y el técnico de laboratorio, sin embargo, el resultado  pobre o incorrecto del plan de tratamiento conducirá a procedimientos prostéticos complejos y/o comprometidos. Los continuos adelantos en diseños de un patrón quirúrgico y la incorporación de restauraciones provisorias durante la colocación del implante han permitido que el equipo de implantes comunique mejor el parámetro para el éxito funcional, biológico y estético en restauraciones con implante.

Conclusión

La restauración inmediata de implantes dentales es una opción excelente que el equipo de implantes puede ofrecer a pacientes que buscan el tratamiento con implantes. La incorporación de la restauración provisional única durante la colocación del implante provee del paciente una restauración temporal estable y estética. Desde una perspectiva periodontal la preservación del hueso interdental, la creación del mantenimiento de los tejidos blandos y la formación de un espacio biológico sano son todas las ventajas de la restauración inmediata en adición a disminuir el tiempo del tratamiento del paciente. Utilizar un abordaje no incisivo en la zona estética, con contornos bucales preoperatorios apropiados de los tejidos blandos, es un método eficaz para mantener la arquitectura interdental de soporte en la región papilar.

 

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